BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN LỆ THỦY HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ
NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ
MÃN KINH DO PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH- 2014

TP. HỒ CHÍ MINH- 2014 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa
từng có ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Trần Lệ Thủy
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng danh mục các từ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh
Mục lục các bảng
Mục lục các biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

4.2. Hiệu quả của điều trò nội tiết ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật 86
4.2.1. Đối với triệu chứng vận mạch 86
4.2.2. Đối với triệu chứng tâm lí 91
4.2.3. Nhu cầu điều trò lpnttt mãn kinh đối với phụ nữ mãn kinh sau
phẫu thuật 95
4.3. Tác dụng không mong muốn 97
4.4. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò 99
4.5. Đánh giá độ tin cậy của phương pháp nghiên cứu 103
4.5.1. Đánh giá phương pháp nghiên cứu 103
4.5.2. Đánh giá qui trình chọn mẫu 105
4.5.3. Đánh giá phương pháp thu thập và xử lí số liệu 106
KẾT LUẬN 107
KIẾN NGHỊ 108
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BẢNG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists
BMI Body Mass Index
CEE Conjugated Equine Estrogen
DHA Dihydroepiandrostenedione
DHAS Dihydroepiandrostenedione Sulfate
ERT Estrogen Replacement Therapy
ET Estrogen therapy
FDA Food and Drug Administration-Cơ Quan Thuốc Và Thực Phẩm
Của Mỹ
HT Hormon therapy
IMS International Menopause Society
MK Mãn kinh
MPA Medroxyprogesteron acetate
MRS Menopause rating scale

so sánh trước và sau điều trò
MỤC LỤC CÁC BẢNG

Số thứ tự Tên bảng Trang
1. Bảng 1.1. Nồng độ nội tiết trong máu 12
2. Bảng 1.2. Các khuyến cáo về chỉ đònh điều trò LPNT mãn kinh 19
3. Bảng 1.3. Ung thư vú và điều trò nội tiết mãn kinh 25
4. Bảng 3.1. Các đặc điểm nhân khẩu- xã hội 55
5. Bảng 3. 2. Các đặc điểm trình độ thu nhập 56
6. Bảng 3.3. Các đặc điểm hôn nhân- gia đình 58
7. Bảng 3.4. Các đặc điểm về số con 58
8. Bảng 3.5. Lí do mổ phụ khoa 59
9. Bảng 3.6 Tỉ lệ mức độ rối loạn vận mạch của các đối tượng
nghiên cứu tại thời điểm trước điều trò 61
10. Bảng 3.7. Tỉ lệ mức độ rối loạn tâm lí của các đối tượng nghiên
cứu tại thời điểm trước điều trò 62
11. Bảng 3.8. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE
trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 65
12. Bảng 3.9. Mức độ rối loạn vận mạch tại thời điểm trước và sau
điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 68
13. Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE
trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 72
14. Bảng 3.11. Mức độ rối loạn tâm lí tại thời điểm trước và sau điều
trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 74
15. Bảng 3.12. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn 77
16. Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng
bốc hoả 79
17. Bảng 3.14. Yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng
mệt mỏi 81


19. Biểu đồ 3.7. Biểu đồ box plot biểu diễn sự khác biệt triệu chứng tâm lí
giữa trước và sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 76
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, khoa học phát triển, tuổi thọ con người ngày càng tăng,
người phụ nữ phải trải qua 1/3 cuộc đời trong tuổi mãn kinh. Từ năm
1999, thế giới đã chọn ngày 18/10 hàng năm là Ngày quốc tế người mãn
kinh. Sự kiện này chứng tỏ tất cả mọi người hiện nay ngày càng quan
tâm đến chất lượng cuộc sống phụ nữ mãn kinh dù do bất kì nguyên
nhân gì.
Trên thế giới và ở nước ta đã có khá nhiều nghiên cứu về tuổi mãn
kinh tự nhiên. Tuy nhiên còn một vấn đề quan trọng là mãn kinh do phẫu
thuật cắt hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung), với cuộc sống
người phụ nữ phải trải qua khá dài mà không có nội tiết sinh dục, như
vậy hậu quả của các rối loạn trong thời kì mãn kinh càng nặng nề hơn. Phẫu
thuật cắt hai buồng trứng được thực hiện nhiều trong các bệnh lí như: u
xơ tử cung có chỉ đònh mổ, khối u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, ung
thư buồng trứng, ung thư tử cung Tại Mỹ hàng năm có khoảng 650.000
trường hợp mổ cắt hai buồng trứng. Chỉ đònh mổ đa số là do nguyên nhân
u xơ tử cung (60%). 90% các trường hợp phải phẫu thuật cắt hai buồng
trứng là lành tính [12]
Sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng, người phụ nữ sẽ phải chòu tình
trạng ngưng nội tiết đột ngột dẫn đến những thay đổi khó chòu ngay lập
tức, điều này hoàn toàn khác hẳn với những phụ nữ mãn kinh tự nhiên
với thời kì chuyển tiếp thích nghi dần là giai đoạn tiền mãn kinh[15].
Triệu chứng vận mạch là một than phiền chủ yếu và có ảnh hưởng
rõ ràng lên chất lượng cuộc sống của người mãn kinh. Trong nhiều công
2


ở Vienna, trong đó IMS không chấp nhận một số lý giải của WHI và đề
nghò tiếp cận một cách công bằng hơn với những dữ kiện khoa học, các
nghiên cứu đã chứng minh tầm quan trọng của tuổi bắt đầu sử dụng
LPNTTT đối với người dưới 60 tuổi, và LPNTTT lúc này là tương đối an
toàn.
Phụ nữ châu Á có đặc trưng khác với phụ nữ ở các nước phương
Tây, châu Mỹ về tầm vóc, lối sống… Một nghiên cứu về đặc điểm tuổi
mãn kinh đã cho thấy có một sự dao động lớn về các rối loạn mãn kinh ở
các chủng tộc khác nhau[70]. Ở nước ta hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu
nào đề cập đến điều trò nội tiết ở đối tượng mãn kinh sau phẫu thuật. Từ
nhu cầu thiết thực trên, nghiên cứu này tiến hành nhằm mong muốn góp
thêm một số dữ liệu về hiệu quả của điều trò nội tiết trên triệu chứng vận
mạch, tâm lý của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật.
Câu hỏi nghiên cứu:
 Hiệu quả của điều trò nội tiết estrogen liên hợp trong thời gian 6
tháng trên nhóm phụ nữ mãn kinh có triệu chứng rối loạn vận
mạch, tâm lí ra sao?
 Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò?
 Các tác dụng không mong muốn của điều trò nội tiết estrogen liên
hợp trong thời gian 6 tháng.
4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Xác đònh hiệu quả của điều trò estrogen liên hợp trong thời gian 6
tháng với các triệu chứng rối loạn vận mạch, tâm lí của phụ nữ
mãn kinh do phẫu thuật.
2) Xác đònh các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò estrogen liên
hợp.

Mãn kinh sớm: mãn kinh xuất hiện ở độ tuổi nhỏ hơn 2 độ lệch
chuẩn dưới tuổi mãn kinh trung bình tùy vào dân số. các nước đang
phát triển, tuổi mãn kinh sớm là dưới 40 tuổi.
2. Mãn kinh nhân tạo: mãn kinh do phẫu thuật hoặc hóa chất, tia xạ
(thường do điều trò ung thư).
Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi phẫu
thuật cắt bỏ hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung). Không bao
gồm các phụ nữ đã mãn kinh trước khi phẫu thuật cắt hai buồng
trứng[15]. Ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật không có giai đoạn chuyển
tiếp. Sau phẫu thuật, nội tiết đột ngột giảm dẫn đến tình trạng mãn kinh
đột ngột và triệu chứng thường nặng nề do bệnh nhân không có giai
đoạn thích nghi dần dần.
1.2. SỰ SẢN XUẤT NỘI TIẾT SAU MÃN KINH
1.2.1. Mãn kinh tự nhiên
Bình thường trong độ tuổi sanh đẻ khi chưa mãn kinh, FSH <30
mUI/ml tùy thuộc vào giai đoạn chu kì kinh nguyệt. Sau mãn kinh một
thời gian ngắn, không có nang noãn hoạt động, nội tiết thay đổi. Chức
năng buồng trứng suy giảm trong suốt thời kỳ tiền mãn kinh và sau mãn
kinh dẫn đến nồng độ estrogen được sản xuất giảm. Không có estrogen
ức chế, FSH tăng 10 đến 20 lần và LH tăng khoảng 3 lần (Hình 1.1).
7

Buồng trứng cũng sản xuất chất nội tiết ức chế FSH ít đi, vì vậy nồng độ
FSH trong huyết thanh tăng lên.
Nồng độ FSH trong huyết thanh  40mUI/ml là dấu hiệu cận lâm
sàng đáng tin cậy nhất để xác đònh mãn kinh. Việc đo lường estrone và
estradiol không có lợi cho việc chẩn đoán xác đònh vì lượng estrogen
trong mức độ bình thường có thể trùng lắp với nồng độ estrogen được
thấy trong mãn kinh[35]


Nồng độ estradiol trong máu sau mãn kinh khoảng 10-20 pg/mL,
hầu hết xuất phát từ sự biến đổi ngoại biên của estrone, estrone chủ yếu
xuất phát từ sự biến đổi ngoại biên của androstenedione. Nồng độ
estrone trong máu ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn estradiol, khoảng 30-
70 pg/mL.
Tốc độ sản xuất trung bình của estrogen ở phụ nữ sau mãn kinh
khoảng 45 mcg/24 giờ, estrogen xuất phát từ sự biến đổi ngoại biên của
androgen trong hầu hết trường hợp. Tỉ số androgen/estrogen thay đổi
nhiều sau mãn kinh. Khi tuổi càng cao sau mãn kinh, DHAS (dihydro-
epiandrostenedione sulfate) và DHA (dihydroepiandrostene-dione) trong
máu giảm, trái lại androstenedione, testosterone và estrogen vẫn còn
tương đối hằng đònh.
Sự biến đổi từ androstenedione thành estrogen liên quan với trọng
lượng cơ thể. Sự gia tăng sản xuất estrogen từ androstenedione khi tăng
cân có lẽ do khả năng của mô mỡ đối với sự thơm hoá androgens. Điều
này cộng với sự giảm nồng độ globulin gắn hormone sinh dục (gây ra
9

giảm nồng độ estrogen tự do) góp phần đối với mối liên quan đã biết
giữa béo phì và sự hình thành ung thư nội mạc tử cung. Do đó, trọng
lượng cơ thể có mối liên quan thuận với nồng độ estrone và estradiol
trong máu.
Sau mãn kinh một thời gian, mô buồng trứng có tính sinh steroids bò
cạn kiệt và không hình thành steroids từ hoạt động của tuyến sinh dục
mặc dù có sự gia tăng lượng FSH và LH. Trọng lượng của buồng trứng ở
tuổi mãn kinh <10g và khó có thể quan sát bằng siêu âm. Khi tuổi tăng,
sự góp phần sản xuất estrogen của tuyến thượng thận không đầy đủ.
Trong giai đoạn cuối cùng này của sự tồn tại estrogen, mức độ không đủ
để duy trì các mô sinh dục thứ phát (lông mu, vú…).


sống. Mặt khác, androgen có những tác dụng không mong muốn như:
mọc lông, râu trên cơ thể, trứng cá.
Chẩn đoán
Chẩn đoán mãn kinh dựa vào lâm sàng, không cần thiết làm các
xét nghiệm nội tiết. Hỏi bệnh sử cẩn thận gồm tuổi, tính chất kinh
nguyệt, triệu chứng mãn kinh và khám phụ khoa đủ để chẩn đoán mãn
kinh và có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác: uống rượu, cai thuốc,
u nguyên bào ưa chrom Trong một số trường hợp cần làm thêm một số
xét nghiệm đặc hiệu khác để chẩn đoán loại trừ do nguyên nhân khác
như cường giáp Việc hỏi bệnh sử là vô cùng cần thiết trong chẩn đoán,
nên lưu ý các yếu tố nguy cơ có liên quan đến điều trò nội tiết như ung
thư vú, thuyên tắc mạch…
1.2.2. Mãn kinh do phẫu thuật
Đối với mãn kinh tự nhiên, buồng trứng vẫn có vai trò trong cuộc
sống của người phụ nữ bởi vì chúng vẫn tiết ra một lượng nhỏ estrogen
và một lượng tương đối testosteron cho đến thậm chí 12 năm sau mãn
kinh. Ở phụ nữ cắt hai buồng trứng, các chất nội tiết chẳng những bò mất
đột ngột mà còn không có nơi để tiếp tục tiết các chất nội tiết vì buồng
trứng đã bò cắt[70].
12

Bảng 1.1. Nồng độ nội tiết trong máu. “Nguồn: Aksel.S, 2000”[8]

Tuổi sanh đẻ
Sau MK
Cắt hai BT
FSH (mUI/ml)
2-30
20-140
20-140

Chẩn đoán
Việc đo nồng độ FSH và LH không được khuyến cáo thường qui.
Các triệu chứng rối loạn vận mạch ở phụ nữ sau cắt hai buồng trứng
hoặc xạ trò vùng chậu không cần xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trừ có
lý do để nghi ngờ do nguyên nhân khác. Các xét nghiệm chẩn đoán mãn
kinh không cần thiết bởi vì nồng độ nội tiết dao động nhiều ở giai đoạn
13

tiền mãn kinh và các kết quả này không làm thay đổi xử trí, chỉ đònh
điều trò phụ thuộc vào lâm sàng[12].
Ở phụ nữ sau cắt hai buồng trứng, việc hỏi bệnh và khám lâm
sàng cần chú trọng việc xác đònh mức độ của rối loạn mãn kinh trên
nhóm triệu chứng: rối loạn vận mạch, tâm lí, tiết niệu, sinh dục…
1.3. TỔNG QUAN VỀ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT CẮT HAI
BUỒNG TRỨNG
1.3.1. Ưu nhược điểm của phẫu thuật cắt hai buồng trứng
Thuận lợi của phẫu thuật cắt hai buồng trứng
 Giảm nguy cơ ung thư từ buồng trứng
Một nghiên cứu lớn đánh giá sự giảm nguy cơ ung thư buồng trứng
ở phụ nữ cắt tử cung [51] là nghiên cứu quan sát tiến cứu với mẫu 29380
phụ nữ trên 30 tuổi cắt tử cung có hoặc không cắt hai buồng trứng (các
phụ nữ này có tham gia trong nghiên cứu của NHS). Các dữ kiện được
hiệu chỉnh với tiền căn gia đình bò ung thư buồng trứng và thời gian dùng
thuốc ngừa thai. Các phụ nữ có cắt hai buồng trứng có tỉ lệ giảm xuất độ
ung thư buồng trứng một cách đáng kể so với không cắt hai buồng trứng
(tỉ số hazard 0.06, khoảng tin cậy 95% 0.02-0.21; 1 so với 14 chết /
100.000 người-năm)
 Giảm nguy cơ ung thư vú
Giảm nguy cơ ung thư vú sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng là do
giảm tiếp xúc với estrogen sau khi cắt bỏ hai buồng trứng. Theo đó, nguy

sau phẫu thuật đều có tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên, phụ nữ
sau cắt hai buồng trứng khi chưa mãn kinh nguy cơ bệnh tim mạch tăng
nhiều hơn[32]
Tóm lại, phẫu thuật cắt hai buồng trứng khi chưa mãn kinh phải
dựa vào từng cá thể, dựa vào nguy cơ ung thư buồng trứng và ung thư vú
của bệnh nhân, khả năng dùng nội tiết mãn kinh…
1.4. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN MÃN KINH MRS
Thang điểm đánh giá mãn kinh lần đầu tiên được đưa ra vào
những năm đầu của thập niên 1990 nhằm đánh giá độ nặng của các biểu
hiện rối loạn mãn kinh (phụ lục 7). Thang điểm đánh giá mãn kinh có giá
trò để so sánh: (1) các rối loạn mãn kinh ở các nhóm đối tượng khác nhau
và (2) độ nặng của các rối loạn trên cùng một cá thể sau một thời gian,
(3) đánh giá thay đổi rối loạn giữa trước và sau điều trò [45]. Thang điểm
này có thể dùng ở đối tượng mãn kinh tự nhiên hoặc mãn kinh do phẫu
thuật[60].
Sự phát triển và chuẩn hóa thang điểm được thực hiện lần đầu vào
năm 1996 trên 500 phụ nữ người Đức tuổi từ 45-60. Các triệu chứng được
phân tích để thiết lập thang điểm thô của các rối loạn mãn kinh, sau đó
dùng các phương pháp thống kê để xác đònh các phân đoạn của thang
điểm. Cuối cùng có 3 nhóm triệu chứng được đánh giá là rối loạn vận
mạch, tâm lí, rối loạn niệu dục. Các nghiên cứu cho thấy 3 nhóm triệu
chứng này có độ tin cậy cao trong việc đánh giá mức độ nặng. Các triệu
chứng trong 3 nhóm bao gồm 11 triệu chứng. Các phụ nữ mãn kinh sẽ tự