BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG PHẠM PHƯƠNG LAN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở
HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ
ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Chuyên ngành:

Y tế công cộng
Mã số :

62.72.03.01
Hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Vương Tiến Hòa
TS. Nguyễn Thị Thùy Dương

HÀ NỘI, 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện
một cách nghiêm túc, trung thực, đúng quy trình và đảm bảo tính khoa học.
Các số liệu và kết quả trong luận án không trùng lặp với bất kỳ công trình
nghiên cứu của tác giả nào khác trong, ngoài nước và chưa được công bố, hoặc sử
dụng ở bất kỳ đâu.

Tác giả Phạm Phương Lan

Hà nội, ngày 15 tháng 1 năm 2014

Phạm Phương Lan
CÁC TỪ VIẾT TẮT

BPTT Biện pháp tránh thai
CS Chăm sóc
CSTN Chăm sóc tại nhà
CSSS Chăm sóc sau sinh
CTC Cổ tử cung
CSHQ Chỉ số hiệu quả
HQCT Hiệu quả can thiệp
Pctc Tỷ lệ trước can thiệp
Psct Tỷ lệ sau can thiệp
DTBS Dị tật bẩm sinh
DV Dịch vụ
HA Huyết áp
IMR Tỷ suất tử vong sơ sinh/ Infant mortality Ratio
KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình
MMR Tỷ suất tử vong mẹ/ Marternal Mortality Ratio
NC Nghiên cứu
NCCT Nghiên cứu can thiệp
NKHS Nhiễm Khuẩn hậu sản
PSTW Phụ sản trung ương
QG Quốc gia
RCT Thử nghiệm lâm sàng/ Randomised Control Trial
SKSS Sức khỏe sinh sản

1.1.1. Một số khái niệm
1.1.2. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng
1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường
1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe
1.1.3. Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản
1.1.3. 1. Những nguy cơ của bà mẹ
1.1.3.2. Những nguy cơ của trẻ sơ sinh
1.1.4. Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế
1.1.4.1. Thời điểm CSSS
1.1.4.2. Nội dung CSSS theo hướng dẫn quốc gia về SKSS
1.1.4.3 Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ.
1.2. Kiến thức, thực hành của bà mẹ về CSSS
1.2.1. Kiến thức và thực hành CSSS trên thế giới
1.2.2. Kiến thức và thực hành CSSS tại Việt Nam
1.3. Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà
3

3

3

4

4

7

9

9

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Thời gian nghiên cứu
2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1.3. Cỡ mẫu
2.2.1.4. Cách chọn mẫu
2.2.1.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
2.2.1.6. Các biến số nghiên cứu chính
2.2.2. Thiết kế can thiệp
2.2.2.1. Thời gian nghiên cứu
2.2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.2.3. Cỡ mẫu
2.2.2.4. Cách chọn mẫu
2.2.2.5. Mô tả can thiệp
2.2.2.6. Các biến số nghiên cứu chính
2.3. Chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.4. Tiến trình nghiên cứu
2.5. Xử lý và phân tích số liệu
2.6. Sai số, giới hạn và hạn chế của đề tài và biện pháp khắc
phục
2.7. Đạo đức nghiên cứu

30

30

31

32


45

4647

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của
bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu
3.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình
3.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu
3.1.1.2. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
3.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ
3.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại
cộng đồng
3.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh
3.1.2. Thực trạng kiến thức về CSSS của bà mẹ
3.1.2.1. Kiến thức bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt
3.1.2.2. Kiến thức chung về CSSS
3.1.3. Thực trạng thực hành về CSSS của bà mẹ
3.1.3.1. Thực hành của bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt
3.1.3.2. Thực hành chung về CSSS
3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS
của bà mẹ
3.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS
3.3.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản

59

69
71

71

75

7679

79

81

8385

88

89

90

93

4.1.3. Thực hành CSSS của bà mẹ
4.1.3.1. Thực hành của bà mẹ về CSSS theo các nội dung
chuyên biệt
4.1.3.2. Thực hành chung về CSSS
4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS
của bà mẹ
4.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS
4.1.5.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản
4.1.5.2. Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh
4.1.5.3. Nhu cầu về dịch vụ CS chăm sóc tại nhà
4.2.Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh
viện đã chọn 100100

100

101

102

103104


4.2.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu
4.2.3. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
4.2.4. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi kiến thức
4.2.5. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi thực hành
4.2.6. Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành
CSSS của bà mẹ sau can thiệp
4.2.7. Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ
4.2.8. Các yếu tố thuận lợi và cản trở thực hiện mô hình
4.3. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
119

119

120

120

121

122123

123

125

KẾT LUẬN 128


sinh theo Hướng dẫn quốc gia về SKSS
41

2.2. Tính giá dịch vụ chăm sóc tại nhà 41

3.1.

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49

3.2.

Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 51

3.3.

Ngày nằm viện trung bình của bà mẹ theo nơi cư trú 52
3.4.

Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh 53

3.5.

Người giúp bà mẹ sau sinh 54

3.6.

Nguồn thông tin chủ yếu về CSSS 55

3.7.3.15.

Kiến thức bà mẹ về vệ sinh sau đẻ 63

3.16.

Kiến thức về chế độ ăn uống của bà mẹ sau sinh 64

3.17.

Kiến thức về bổ sung vi chất của bà mẹ sau sinh 66

3.18.

Kiến thức bà mẹ về thời điểm giao hợp 67

3.19.

Kiến thức bà mẹ về các biện pháp tránh thai được lựa chọn 68

3.20.

Tự đánh giá của bà mẹ về kiến thức CSSS 69

3.21.

Thực hành của bà mẹ về vệ sinh lao động theo địa bàn cư


3.27.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
số con sống
78

3.28.

Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt về kiến thức và thực hành 79

3.29.

Các khó khăn của sản phụ trong chăm sóc trẻ 79

3.30.

Biến cố về tinh thần trong thời kỳ sau sinh của bà mẹ 80

3.31.

Nhu cầu về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh

81

3.32.


Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo dấu hiệu bệnh
91

3.40.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau can thiệp theo vệ
sinh lao động
92

3.41.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo dinh dưỡng
92

3.42.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo biện pháp KHHGĐ
93

3.43.

Sự thay đổi về TB điểm kiến thức chung về CSSS của bà
mẹ sau can thiệp
95

3.44.



3.6 Sự thay đổi của thực hành chung CSSS của bà mẹ 94
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

Hình Tên hình/ sơ đồ Trang
1.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh 14

2.1. Bản đồ Hà nội 30

2.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp 39

2.3. Giới hạn thời gian nghiên cứu 40

2.4. Tiến trình nghiên cứu 44



ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ sau sinh là một giai đoạn vô cùng quan trọng do có những thay
đổi mạnh mẽ về thể chất, sinh lý, cảm xúc đồng thời với sự nảy sinh các mối
quan hệ mới và là bước chuyển đổi vai trò từ “người phụ nữ” trở thành “người
mẹ”. Đây cũng là giai đoạn mà sức khỏe của người mẹ và của trẻ sơ sinh cần
được quan tâm nhiều nhất.
Theo Tổ chức y tế thế giới, có khoảng 60% tử vong bà mẹ và 32% tử
vong sơ sinh xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh. Khoảng 13% và 4% tỷ lệ tử
vong mẹ; 5% và 15% tử vong sơ sinh xảy ra vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2 sau
sinh [111]. Ở Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong sau sinh cao nhất thế giới, mỗi năm
có khoảng 1,16 triệu trẻ em tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh và có 850.000 trẻ
không thể sống sót sau tuần đầu tiên [51]. Ở Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế
năm 2009, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) là 69/100.000 trẻ đẻ sống và tỷ lệ tử vong
sơ sinh (IMR) là 16/1000 trẻ đẻ sống [5]. Hai tuần đầu sau sinh là khoảng thời
gian mà tần suất xuất hiện của các biến chứng sau sinh phổ biến nhất. Các biến
chứng sau sinh có thể xảy ra đối với sản phụ bao gồm: chảy máu, bế sản dịch,
nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu, các tổn thương ở vú, tầng sinh môn, hoặc rối
loạn tâm thần sau sinh Trẻ sơ sinh có thể có những vấn đề sức khỏe như nhiễm
khuẩn đường hô hấp, nhiễm trùng rốn, vàng da bệnh lý [108].
Nếu giai đoạn ngay sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sóc
một cách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của mẹ-con, góp phần
giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự an toàn, phòng tránh hoặc phát
hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bà mẹ chóng hồi phục về sức khỏe,
trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mới sau sinh. Tuy
nhiên, hầu hết các hoạt động chăm sóc sau sinh (CSSS) hiện nay mới chỉ được - 2 -

- 3 -

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Giai đoạn sau sinh
Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh”
để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổ
đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản [108].
Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ:
(1) Giai đoạn ngay sau sinh : 24h đầu sau khi sổ rau
(2) Giai đoạn sau sinh sớm : ngày 2 đến hết tuần đầu tiên
(3) Giai đoạn sau sinh muộn : tuần 2 đến hết tuần 6.

1.1.1.2. Chăm sóc sau sinh
Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và
chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm
khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời
kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình. Nội dung
chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ
gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và
điều trị [112].
1.1.1.3. Sơ sinh
Là trẻ được sinh ra từ 0 đến 28 ngày tuổi
1.1.1.4. Nhu cầu
Có rất nhiều định nghĩa về nhu cầu, tuy nhiên, có thể hiểu, nhu cầu là một
hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con

- 5 -

quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cảm dễ mở nhưng có những trường hợp lại
co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ. Bể thận và
niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ.
Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà
không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những bà mẹ sau sinh bị nhiễm
khuẩn đường tiết niệu thể ẩn .
+ Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là
sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch
dưới da vú nổi rõ lên. Các tuyến sữa phát triển.

- Những hiện tượng lâm sàng
+ Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau.
Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sản dịch ra
ngoài. Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ. Các cơn đau
tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ. Mức độ đau tùy theo cảm giác
của từng người. Có thể đau kéo dài nhiều ngày. Thông thường, các cơn đau giảm
dần từ ngày thứ 3 sau đẻ. Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt
thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải cho sản phụ đi khám tại các cơ
sở y tế.
+ Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng
rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi. Toàn bộ
lượng sản dịch ước khoảng 1.000-1.500g. Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, ngai
ngái đặc trưng cho sản dịch. Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễm
khuẩn. Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử
cung hay tổn thương đường sinh dục. Với sự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch
giảm dần theo thời gian hậu sản, đồng thời thanh dịch cũng được tiết qua lớp


- 7 -

những tháng đầu. Lượng sữa vào ngày thứ 7 sau khi sinh có thể đạt 500ml/ngày
[16]. Biểu đồ 1.1. Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu
+ Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý.
Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường. Cần phải phân biệt với rét run do
choáng, mất máu. Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo
dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang. Các hiện tượng khác: mạch thường chậm
lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai,
nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch. Hb, Hematocrit và hồng cầu
giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường.

1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe
- Sinh lý trẻ sơ sinh
+ Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình
thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng
chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng

Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng.
Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30%. Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường
tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu
không được điều trị kịp thời. Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong
vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các
hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành.
Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng -
được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da. Đa số các trường hợp vàng
da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thải
hết qua phân và nước tiểu. Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do
nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da
nhân. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn
- 9 -

đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn. Cần theo dõi diễn
tiến của chứng vàng da mỗi ngày trong vòng 3-5 ngày sau sinh [2].
+ Phân: phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tố mặt tạo
nên- được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu. Phải thấy phân su xuất hiện trong
vòng 36h sau khi sinh. Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vài giờ đã có các
khuẩn lạc phát triển. Phải xuất hiện vào ngày thứ 5, thường có màu vàng nhạt,
mùi thối. Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ cho ăn bằng chai.
+ Hệ thống hô hấp: Phổi của thai nhi không chứa khí, có đầy dịch phổi và nước
ối. Thai nhi có áp lực Oxygen trong máu động mạch vào khoảng 30-35 mmHg.
Nhịp thở khoảng 30 lần/ phút và có thể rất thất thường.
+ Nước tiểu: Thai nuốt dịch ối và và nước tiểu của thai nhi trong buồng tử cung.
Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải đái ra nước tiểu. Phải theo dõi đại tiện
và tiểu tiện- các hiện tượng này là bằng chứng của chức năng bình thường.

***
1.

Đau lưng 344 (49,4)

279 (47,4)

577 (43,5)

2. Đau đầu 157 (22,5)

122 (20,7)3. Trĩ 115 (16,5)

97 (16,4) 326 (24,6)

4. Căng giãn tĩnh mạch 572 (8,2) 105 (17,9)5. Táo bón 88 (12,6) 85 (14,5) 69 (61,7)6. Tiểu không tự chủ 12 (1,7) 45 (7,6) 172 (10,7)

7. Đái buốt, đái rắt 7 (1.0) 18 (3,0)
8. Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 (1,4) 11 (1,9)
9. Nhiễm khuẩn âm đạo 16 (2,3) 27 (4,6) 16 (14,3)



16. Các vấn đề về vú 80 (71,4)

203 (16,9)

17.
Ho và cảm lạnh nhiều hơn
bình thường
156 (11,6)

18. Đau cơ đáy chậu 279 (21,0)

19. Vấn đề khác (đau vết mổ) 147 (60,7)

*[85], ** [90], ***[98]