ViÖn KiÓm ®Þnh Quèc gia v¾c-xin vµ sinh phÈm y tÕ B¸o c¸o tæng kÕt ®Ò tµi cÊp bé:
Đánh giá tính an toàn của vắc xin
Cervarix phòng bệnh ung thư cổ tử cung
do Papillomavirus trên người Việt Nam
tình nguyện 7958 Hµ néi - 2007
đã được phát hi
ện và cấu trúc bộ gen của hơn 80 loại đã được giải mã. ADN
của HPV có thể được tìm thấy trong hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử
cung (99,7%) trong đó phổ biến nhất là các týp HPV-16, 18, 45 và 31. HPV -
2
16 là chủng phổ biến nhất và được phát hiện trong 54% trường hợp. HPV 18
là chủng phổ biến thứ 2 được phát hiện trong khoảng 17% trường hợp.
Những số liệu đưa ra gần đây từ những nhóm nghiên cứu đã chứng minh
thêm rằng việc nhiễm kéo dài HPV-16 và HPV-18 có thể làm gia tăng nguy
cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung.
Hiện tại, Việt Nam chưa có vắc xin nào phòng bệnh ung thư cổ
tử cung
được cấp phép lưu hành. Tiêm chủng vắc xin phòng ung thư cổ tử cung có thể
đặc biệt thích hợp ở Việt Nam, nơi khó có thể cung cấp các chương trình sàng
lọc định kỳ và có hiệu quả. Sở dĩ có điều này bởi vì phần lớn phụ nữ ở Việt
Nam hầu hết đều có quan điểm e ngại khi đi khám phụ khoa và ít khi thích
thực hiện nghiệm pháp Pap Smear hơn so với phụ
nữ ở châu Mỹ và châu Âu.
Vắc xin Cervarix đã được đánh giá về tính sinh miễn dịch, hiệu quả và
tính an toàn trên 43.000 phụ nữ trên thế giới ở các lứa tuổi khác nhau, từ 10-
25 tuổi và 26-55 tuổi. Vắc xin này cũng đã được Viện Kiểm định Quốc gia
vắc xin và Sinh phẩm y tế - Việt Nam cấp giấy chứng nhận chất lượng vắc
xin sinh phẩm y tế số 010307/VR-KĐ ngày 01 tháng 11 năm 2007. Tuy
nhiên, để
đảm bảo tính an toàn trước khi sử dụng rộng rãi trên người Việt
Nam, theo quy định của Bộ Y tế (Quy chế đăng ký vắc xin và sinh phẩm y tế
số 4012/2003/QĐ-BYT; Quy chế 01/2007/QĐ-BYT ngày 11/01/2007), yêu
cầu phải đánh giá tính an toàn của vắc xin này trên người Việt Nam tình
nguyện trước khi cấp phép lưu hành.
1.1.1. Sơ lược lịch sử phát hiện virus Papilloma người và bệnh ung
thư cổ tử cung
Mối liên quan giữa ung thư cổ tử cung và quan hệ tình dục đã được
nghĩ đến từ hơn 100 năm nay. Năm 1933, nhà khoa học tên là Vinard Shop
đã lần đầu tiên tìm ra virus Papilloma. Papilloma được hình thành từ tiếng
Latin: Papilla (có nghĩa là nhú – nipple) và tiếng Hy lạp: - oma (có nghĩa là
khố
i u – tumor). Vinard Shop đã phát hiện thấy các u nhú ở thỏ hoang dã có
thể lây sang thỏ nuôi bằng cách cho tiếp xúc với dịch tiết của u nhú [1]. Tuy
nhiên, chỉ đến những năm 1960, các nghiên cứu dịch tễ học ung thư cổ tử
cung mới bắt đầu được tiến hành.
Năm 1976, sự lây nhiễm virus Papilloma được xác định là có liên
quan đến u nhú ở vùng sinh dục.
Đến đầu những năm 1980, các nhà khoa học đã tìm thấy ADN của
virus Papilloma trong t
ế bào cổ tử cung bị ung thư ở người (gọi là virus
Papilloma người – HPV). Tiếp theo đó, các nghiên cứu dịch tễ học được tiến
hành đã ngày càng chứng tỏ mối liên quan giữa HPV và bệnh ung thư cổ tử
cung (CTC). Mối liên quan này đã được chính thức công bố vào đầu năm
1990 [2].
1.1.2. Hình thái, cấu trúc
HPV thuộc họ Papovaviridae, kích thước rất nhỏ, có cấu trúc ADN sợi
đôi, đối xứng hình khối, không bao, chứa bên trong lớp v
ỏ hình cầu, đường
kính 55 nm [2].
5
Hình 1.1: Virus Papilloma người dưới kính hiển vi điện tử
1.1.3. Các týp của HPV
- Từ mẹ sang con mới sinh (lây truyền dọc): thường hiếm gặp.
- Qua đồ vật: quần áo lót, găng tay phẫu thuật, kẹp sinh thiết … rất
hiếm gặp.
Tất cả các phụ nữ đang có sinh hoạt tình dục đều có nguy cơ lây
nhiễm HPV týp nguy cơ cao gây ung thư. Nguy cơ này bắt đầu từ lần quan
hệ tình dục đầu tiên và kéo dài su
ốt cuộc đời. Người ta ước tính khoảng 50-
80% phụ nữ có một lần nhiễm HPV trong suốt cuộc đời họ. Khoảng 50% các
trường hợp nhiễm HPV đó là nhóm nguy cơ cao gây ung thư [3]. Nhiễm
HPV mới có thể xảy ra vào bất cứ tuổi nào. Tuy nhiên, tần suất nhiễm cao
nhất (khoảng 20%) ở phụ nữ dưới 25 tuổi [4]. Tỷ lệ nhiễm HPV nhóm nguy
cơ cao gây ung thư khoảng 5% đối v
ới phụ nữ trong độ tuổi 25-55 [5]. Tuổi
càng cao thì càng ít nhiễm mới HPV nhưng nguy cơ nhiễm mạn tính lại gia
tăng.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HPV
- Tuổi bắt đầu có quan hệ tình dục
- Số lượng bạn tình
7
- Bạn tình là người có mang HPV
- Hành vi tình dục của bạn tình
- Hút thuốc
- Sử dụng thuốc tránh thai
- Bạn tình nam giới không cắt bao quy đầu
1.2. Bệnh ung thư cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học [6], [2]
HPV xâm nhập vào lớp biểu mô vẩy CTC. Mặc dù tỷ lệ nhiễm virus
cao nhưng hầu hết các trường hợp đều tự khỏi. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ các
trường hợp nhiễm virus trở thành mạn tính và là yếu tố nguy cơ cao phát
Ung thư
xâm lấn
Nhiễm
dai dẳng
Nhiễm
thoán
g
q
ua
Tân sản
nhẹ CIN 1
Trên 2
năm
9–15
năm
Nhiễm
HPV
Tân sản vừa
và nặng CIN
2/3
C
C
ổ
ổt
t
ử
ư
ờ
ờ
n
n
g
gN
N
h
h
i
i
ễ
ễ
m
mH
H
P
P
V
V
/
/
C
C
I
I
N
N3
3/
/U
U
n
n
g
gt
t
h
h
ư
Hàng năm, khoảng 493.000 trường hợp mới mắc được chẩn đoán và
270.000 ca tử vong do ung thư CTC. Như vậy, mỗi 2 phút có 1 phụ nữ bị tử
vong do ung thư CTC. Nếu theo tốc độ gia tăng như hiện nay, sẽ có trên một
triệu phụ nữ mới mắc ung thư CTC mỗi năm vào năm 2050.
1.2.3. Gánh nặng bệ
nh ung thư cổ tử cung tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê 5 năm 2001-2004 cho thấy hiện
nay có khoảng 6.224 trường hợp được chẩn đoán mới và 3.334 ca tử vong do
ung thư CTC. Tỷ lệ tử vong do ung thư CTC ít nhất là 13,5/100.000 dân.
Kết quả nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh từ 1998 - 2003 cho
thấy ung thư CTC chiếm vị trí hàng đầu trong 10 loại ung thư ở nữ (số liệu
đã được chu
ẩn hóa theo tuổi) [10].
Ferlay J et al. Globocan 2002. IARCPress 2004
Bắc Mỹ
14,500 mới mắc
6,000 tử vong
Châu Mỹ Latin
72,000 mới mắc
33,000 tử vong
Châu Phi
79,000 mới mắc
62,000 tử vong
Châu Á
266,000 mới mắc
143,000 tử vong
Châu Âu
60,000 mới mắc
30,000 tử vong
Gan 4,5 4,0 3,4 7,9
U lympho 4,0 2,3 3,6
Bạch cầu cấp 3,4 2,9 4,4
11
Về mặt kinh tế - xã hội, ung thư CTC nói riêng cũng như bệnh ung thư
nói chung có ảnh hưởng to lớn và sâu sắc tới bệnh nhân và gia đình họ bởi
các tác động tâm lý của một chẩn đoán tiền ung thư. Bên cạnh đó là gánh
nặng về tài chính và nguồn lực đối với hệ thống y tế do phải chi phí cho chẩn
đoán, sàng lọc, điều trị cũng như nguồn nhân lực để
thực hiện.
Việt Nam cũng đã hết sức nỗ lực trong việc nâng cao công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản thông qua các chiến lược quốc gia về chăm sóc sức
khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010 (Nghị định 136/2000/QĐ-TTg ngày
28/11/2000). Tuy nhiên, việc dự phòng bệnh ung thư cổ tử cung vẫn chưa
được đề cập trong chiến lược quốc gia này.
1.2.4. Vấn đề dự phòng, chẩn đoán và điề
u trị ung thư CTC
- Chương trình sàng lọc bằng tế bào chưa đầy đủ.
- Không có hệ thống đánh giá tế bào CTC một cách thường quy và hệ
thống ở cấp quốc gia.
- Các dịch vụ sàng lọc ung thư CTC được thực hiện không thường
quy.
- Chiến lược phòng chống ung thư CTC chưa phát triển.
1.3. Vắc xin phòng chống bệnh ung thư cổ tử cung [15].
Trong vài năm gầ
n đây, ung thư CTC có thể phòng chống được bằng
vắc xin không còn là vấn đề xa lạ và gây ngạc nhiên nữa. Vắc xin phòng
chống ung thư cổ tử cung đã chính thức có mặt trên thị trường.
Hiện nay có 2 loại vắc xin phòng ung thư CTC, cụ thể là: vắc xin
ệu
trình tiêm 03 liều 0-1-6 tháng.
Các nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành để đánh giá tính an toàn
và hiệu quả trên 43.000 phụ nữ trên thế giới ở (ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu
Mỹ La tinh ) và ở các nhóm từ 10-25 tuổi, 26-55 tuổi. Kết quả nghiên cứu
cho thấy tính sinh miễn dịch của vắc xin Cervarix đạt 100% đối với HPV 16
và 99,7% đối với HPV 18 ở tháng thứ 7 sau tiêm. Hiệu giá kháng thể đặc
hiệu kháng HPV 16 và 18 giảm đi theo thời gian, tuy nhiên vẫn cao hơn 14
đến 17 lần tại thời điểm 4,5 năm sau so với nhiễm HPV tự nhiên. Kết quả
13
nghiên cứu mới nhất đã chứng minh hiệu giá kháng thể của Cervarix kéo dài
và duy trì ở mức độ cao đến 6,4 năm sau tiêm chủng [17], [18].
Hiệu quả lâm sàng của Cervarix cũng đã được đánh giá. Kết quả
nghiên cứu cho thấy Cervarix có thể bảo vệ được 88% lây nhiễm HPV 16,
18 tại thời điểm 48 tháng sau tiêm vắc xin. Cervarix có thể bảo vệ khỏi các
bất thường về tế bào và 100% bảo vệ khỏi CIN do HPV 16, 18. Bằ
ng chứng
cũng cho thấy ngoài các týp HPV 16 và HPV 18, Cervarix có thể bảo vệ
chéo đối với 2 týp 31 (55%) và týp 45 (94%) – là 2 týp có nguy cơ gây ung
thư CTC đứng ở hàng thứ 3 và thứ 4 sau týp 16, 18.
Nghiên cứu về tính an toàn của vắc xin Cervarix cũng cho thấy
Cervarix có tính an toàn và dung nạp miễn dịch cao. Các tác dụng không
mong muốn sau tiêm chủ yếu là các tác dụng tại chỗ (sưng, nóng, đỏ,
đau…), các tác dụng toàn thân nhẹ (sốt nhẹ, …) và mất đi trong vòng 1 tuần
sau tiêm.
Hiện nay, Cervarix đã được cấp phép lưu hành
ở 64 quốc gia trên thế
giới, trong đó một số quốc gia như Úc, Anh đã chính thức đưa vắc xin
Cervarix vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia. Tại Anh,
- Chấp thuận ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng.
- Khám sức khoẻ trong vòng 3 ngày trước khi tham gia nghiên cứu.
- Khoẻ mạnh và đạt yêu cầu qua lần thăm khám sàng lọc, đạt tiêu
chuẩn BMI của WHO.
- Có kết quả xét nghiệm thai âm tính.
15
- Có sử dụng biện pháp tránh thai trước khi tiêm mũi vắc xin đầu tiên
01 tháng và trong suốt quá trình tham gia nghiên cứu cho tới sau
mũi tiêm thứ 3 một tháng.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Sử dụng bất kỳ sản phẩm (vắc xin hoặc thuốc) nghiên cứu hay chưa
đăng k ý nào khác trong khoảng thời gian 1 tháng trước khi tiêm mũi vắc
xin đầu tiên cho tới hết thời gian tham gia nghiên cứu.
- Có tiền sử dị ứng hoặc nghi ngờ dị ứng với bất cứ thành phần nào của
vắc xin, ví dụ: AS04, aluminium, MPL.
- Quá mẫn với nhựa (bơm tiêm).
- Có các dị tật bẩm sinh.
- Đang sốt hoặc mắc các bệnh cấp tính .
- Bị suy giảm chức năng miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn
dịch.
- Bị giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu.
- Phụ nữ đang có thai hoặc trong vòng 3 tháng sau khi kết thúc thời kỳ
mang thai hoặc đang cho con bú.
- Phụ nữ có kế hoạch mang thai hoặc muốn có thai hoặc không muốn tiếp
tục sử dụng biện pháp tránh thai trong thời gian nghiên cứu hoặc tới 1
tháng sau tiêm mũi 3.
- Sử dụng kéo dài (trên 14 ngày) thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc làm
thay đổi miễn dịch trong 14 ngày liên tục trong vòng 6 tháng trước khi
bình có hoặc không kèm theo sốt. Sự tuyển chọn sẽ được hoãn lại cho tới
khi hết bệnh. Vắc xin có thể được tiêm cho những đối tượng bị bệnh nhẹ
như tiêu chảy, nhiễm trùng
đường hô hấp trên nhẹ có hoặc không kèm
17
theo sốt nhẹ, ví dụ nhiệt độ miệng/nách < 37,5 °C (99,5 °F).
- Lạm dụng thuốc và/hoặc rượu.
2.3.3. Các chống chỉ định với lần tiêm chủng tiếp theo
Các tác dụng không mong muốn (AEs) dưới đây là những chống chỉ định
tuyệt đối đối với việc sử dụng thêm vắc xin HPV; nếu bất kỳ tác dụng không
mong muốn nào dưới đây xuất hiện trong quá trình nghiên cứu, đối tượng sẽ
không được sử dụng thêm các liều vắc xin tiếp theo như
ng có thể tiếp tục các bước
nghiên cứu khác với theo dõi chặt chẽ của chủ nhiệm đề tài. Đối tượng phải được
theo dõi cho đến khi các tác dụng đó được giải quyết:
- Suy giảm chức năng gan hoặc thận đáng kể trên lâm sàng mà theo ý kiến
của chủ nhiệm đề tài (hoặc người được ủy nhiệm) không dùng thêm vắc
xin cho những đối tượng này.
- Bất cứ tình trạng ức chế miễn dịch hoặc thiếu hụt miễn dịch đã xác định
chắc chắn hoặc đang nghi ngờ, dựa vào tiền sử y khoa và khám thực thể
(không yêu cầu các test trong phòng thí nghiệm).
- Có thai
- Phản ứng quá mẫn sau khi tiêm vắc xin (kể cả nổi mẩn trong vòng 30
phút sau tiêm vắc xin).
- Phản ứng phản vệ sau tiêm vắc xin nghiên cứu.
- Bất cứ tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nào được xem là liên
quan đến vắc xin nghiên cứu.
- Những phản ứng khác mà theo quan điểm của chủ nhiệm đề tài (hoặc
người ủy quyền) xảy ra trước khi tiêm vắc xin (có thể gồm đau nặng,
- Ghi lại lý do đối tượng rút khỏi nghiên cứu sớm vào bệnh án.
19
2.3.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được áp dụng theo công thức kiểm định giả thuyết cho một tỷ
lệ quần thể (so sánh 1 phía). Tổng số mẫu cần cho nghiên cứu là 198 người,
cộng với tỷ lệ bỏ cuộc 10% thì số đối tượng cần có khi tiêm mũi đầu tiên là
222 người.
2.3.7. Tuyển chọn đối tượng nghiên cứu
- Lập danh sách các đối tượng là phụ nữ trong độ tuổi nghiên cứu, từ 25-
40 tuổi, có chồng, ở hai xã tiến hành nghiên cứu, số lượng các đối tượng
là 270 người.
- Tập huấn về sản phẩm nghiên cứu, mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu,
các quy tắc cơ bản trong thực hành lâm sàng tốt (GCP) cho toàn bộ các
cán bộ y tế tham gia vào nghiên cứu.
- Tiến hành giải thích, tuyên truyền về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu,
lợi ích và rủi ro, quyền và nghĩa vụ của đối tượng khi tham gia vào
nghiên cứu này cho toàn bộ các đối tượng dự kiến sẽ được khám tuyển
chọn vào nghiên cứu.
- Gửi phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu trong đó ghi rõ các nội dung
đã được giải thích để đối tượng nghiên cứu đọc kỹ và đồng ý ký vào
phiếu (phụ lục 1).
- Khám sàng lọc và điền đầy đủ các thông tin vào mẫu bệnh án được thiết
kế sẵn (phụ lục 2) để tuyển chọn các đối tượng đáp ứng đủ các tiêu chí
lựa chọn tham gia vào nghiên cứu. Đo chiều cao, cân nặng của đối tượng
và ghi vào phiếu theo dõi đánh giá chỉ số BMI (phụ lục 3).
- Hướng dẫn chi tiết về cách theo dõi tác dụng không mong muốn (KMM)
sau tiêm, cách xử trí và báo cáo khi có tác dụng KMM xảy ra, cách ghi
chép tác dụng KMM vào phiếu theo dõi hàng ngày (phụ lục 4) cho toàn
bộ các đối tượng nghiên cứu đã được tuyển chọn.
khi tiếp nhận vắc xin.
21
- Vắc xin nghiên cứu sẽ được bảo quản ở kho bảo quản lạnh của NICVB
ở nhiệt độ từ 2 - 8°C và không để đông băng. Tại đây, có hệ thống theo
dõi và ghi chép nhiệt độ điện tử tự động, có chuông cảnh báo khi nhiệt
độ không nằm trong khoảng cho phép. Cụ thể:
• Một nhiệt kế tối đa/tối thiểu đã chuẩn định/thẩm định sẽ được
đặt ở gần sát với vị trí đặt vắc xin sẽ đo nhiệt độ hàng ngày gồm:
nhiệt độ hiện tại, tối thiểu và tối đa. Bên cạnh đó, một dụng cụ
(recorder) cũng được đặt cạnh đó để ghi chép liên tục 15 phút/1 lần
và lưu trữ
số liệu về nhiệt độ trong suốt thời gian bảo quản vắc xin.
• Một nhiệt kế đo điểm đông đá đã được chuẩn định sẽ đặt sát với
vị trí đặt vắc xin.
- Bên cạnh đó, để đảm bảo có thể xử lý kịp thời khi có các sự cố xảy ra
hoặc vì một lý do nào đó, nhiệt độ bảo quản vượt khỏi giới hạn cho phép,
có 1 cán bộ y tế là nhân viên của NICVB có trách nhiệm theo dõi và ghi
chép nhiệt độ bằng mỗi ngày 1 lần của tất cả các ngày trong tuần (kể cả
ngày nghỉ và ngày lễ).
- Trường hợp nhiệt độ nằm ngoài khoảng cho phép sẽ được báo cáo cho
chủ nhiệm đề tài ngay sau khi phát hiện và thông báo cho người chịu
trách nhiệm giám sát nghiên cứu của công ty GSK tại thành phố Hồ Chí
Minh trong vòng 24 giờ.
- Vắc xin sau khi phơi nhiễm với nhiệt độ vượt ngưỡng sẽ không được sử
dụng cho tới khi được xem xét và chấp nhận bằng văn bản bởi chủ
nhiệm đề tài và công ty GSK.
- Số vắc xin thực tế tiêm cho đối tượng, số vắc xin còn thừa mang về
NICVB để bảo quản, số vắc xin không đạt yêu cầu được cán bộ nghiên
cứu kiểm tra và ghi chép rõ vào phiếu theo dõi sử dụng vắc xin nghiên
- Trạm y tế của 2 xã Thi Sơn và Ngọc Sơn, huyện Kim Bảng, tỉnh Hà
Nam. Các bác sĩ của bệnh viện Đa khoa huyện Kim Bảng thường xuyên
23
có mặt tại trạm trong những ngày tiêm vắc xin để có thể xử trí kịp thời
các tác dụng không mong muốn sau tiêm chủng (nếu có).
- Khuôn viên, cơ sở hạ tầng của 2 trạm y tế xã đủ rộng, thoáng và đảm bảo
vệ sinh để có thể thực hiện việc tiêm chủng.
2.5.2.2. Cán bộ nghiên cứu
- Nghiên cứu viên: là cán bộ của Viện Kiểm định Quốc gia vắc xin và
Sinh phẩm y tế, trung tâm y tế dự phòng huyện Kim Bảng, trạm y tế
xã Thi Sơn và xã Ngọc Sơn.
- Cán bộ tiêm vắc xin: là cán bộ chuyên trách tiêm chủng của trung
tâm y tế dự phòng huyện Kim Bảng và cán bộ chuyên trách tiêm
chủng của 2 trạm y tế triển khai nghiên cứu và trong thời gian tiêm
vắc xin cho đối tượng không mắc các bệnh lây qua đường hô hấp (như
lao ), tiêu hoá (như tả, lỵ, thương hàn, ) hoặc bị các vết thương
nhiễm trùng ở tay.
- Cán bộ theo dõi tác dụng KMM: là các cán bộ của trạm y tế xã Thi
Sơn, Ngọc Sơn kết hợp với các cán bộ y tế thôn xóm (cán bộ y tế
của
xóm nào phụ trách đối tượng của xóm đó).
2.5.2.3. Cơ sở vật chất phục vụ cho nghiên cứu
- Tại trạm y tế xã Thi Sơn và Ngọc Sơn đã có đầy đủ các thuốc, phương
tiện chống sốc, sơ cứu, các dụng cụ để tiêm chủng.
- Mỗi trung tâm được trang bị một tủ lạnh để lưu giữ vắc xin trong quá
trình tiêm chủng. Nhiệt k
ế theo dõi tủ lạnh được đặt trong tủ và mặt
đồng hồ nhiệt kế đặt bên ngoài để có thể theo dõi mà không cần mở tủ
lạnh. Việc kiểm tra nhiệt độ tủ đựng vắc xin trong suốt quá trình tiêm
3. Ths. Nguyễn Thị Vân Anh - Viện Ki
ểm định Quốc gia vắc xin và Sinh
phẩm y tế - Đại Kim – Hoàng Mai – Hà Nội
Số điện thoại: 0912011096
4. Y sĩ Đinh Văn Nam – trạm trưởng trạm y tế xã Thi Sơn
Số điện thoại: 0982715037
5. CN. Trương Thị Thanh – trạm trưởng trạm y tế xã Ngọc Sơn
Số điện thoại: 0902240196
6. BSCKII. Nguyễn Công Viên – VPĐD GSK tại TP. Hồ Chí Minh
Số điện thoạ
i: 0908051044
Đối
tượng
Y tế
thôn/xã
Trạm
trưởng
Chủ nhiệm
ĐT
GSK/
HĐĐĐ
Copyright: Tài liệu đại học ©