Các kỹ năng lâm sàng cần có trong việc xây dựng
phác đồ chẩn đoán.
I. Những dấu hiệu thực thể toàn thân
1. Sốt: Trước khi đo nhiệt độ phải vảy nhiệt kế xuống dưới 36,5
0
C và người bệnh phải được
nghỉ ngơi tại giường ít nhất 15P. Với người lớn ta có thể đo nhiệt độ ở miệng, nách hậu môn (
lưu ý: không đo nhiệt độ ở miệng cho trẻ và người tâm thần, người già). Giới hạn nhiệt độ
bình thường ở nách: 36
0
C, miệng 37
0
C, hậu môn 37,5
0
C. Thời gian đo từ 5 -10P. Nếu đo vào
sáng sớm hoặc buổi tối thì cộng thêm 0,5
0
C vào kết quả đo được. Các bà mẹ thường nói con
mình sốt ngay cả khi nhiệt độ bình thường. Người mẹ thường đúng vì bà mẹ ôm chặt con vào
mình nên có thể nhận biết được những thay đổi nhiệt độ.
- Mạch trong sốt: Đa số bệnh nhân sốt đều có mạch nhanh ( nếu t
0
tăng 1
0
C thì mạch tăng
khoảng 10lần/p.). Nếu bệnh nhân sốt cao nhưng mạch lại ,80lần/phút nên nghỉ ngay tới
thương hàn hoặc viêm màng não.
- Nhịp thở trong sốt: Nếu bệnh nhân sốt kèm có thở khi nghĩ ta nên nghỉ ngay các bệnh ở
phổi.
- Những triệu chứng khác do sốt gây ra: Những triệu chứng như nhức đầu, chán ăn, vã mồ
hôi, yếu mệt toàn thân là những triệu chứng thường xảy ra trong sốt. Nhưng chúng ít có giá trị

- Bệnh nhân có thể thể thở rít, khó thở
Bao giờ cũng phải tìm được nguyên nhân gây sốc trước khi điều trị.
5. Mất nước.
- Việc xách định mất nước ở người nôn, ỉa chảy rất quan trọng.
* Mức độ mất nước:
- Không mất nước:
+ Toàn trạng: Tốt, tỉnh táo.
+ Mắt: Bình thường.
+ Nước mắt: có
+ Miệng, lưỡi: Bình thường.
+ Khát: Không khát hoặc khát nhưng uống nước bình thường.
+ Sờ độ chun giãn da: Nếp véo mất nhanh ( véo ở da bụng)
- Mất nước nhẹ:
+ Toàn trạng: Kích thích, vật vã
+ Mắt: Trũng.
+ Nước mắt: Không có
+ Miệng, lưỡi: Khô.
+ Khát: Uống háo hức
+ Sờ độ chun giãn da: Nếp véo mất chậm ( véo ở da bụng)
* Nếu bệnh nhân có 2 dấu hiệu trở lên trong đó có 1 dấu hiệu là có mất nước.
- Mất nước nặng:
+ Toàn trạng: Li bì, mệt lịm, hôn mê
+ Mắt: Rất trũng và khô.
+ Nước mắt: Không có.
+ Miệng, lưỡi:Rất khô.
+ Khát: Uống kém hoặc không thể uống được(*)
+ Sờ độ chun giãn da: Nếp véo mất chậm ( véo ở da bụng)
* Nếu bệnh nhân có 2 dấu hiệu trở lên trong đó có 1 dấu hiệu là có mất nước nặng.
6. Dấu hiệu suy dinh dưỡng.
a/ Đo vòng cánh tay:

sau như đối với hạch cổ. Nếu khối u là của tuyến giáp thì nó sẽ di chuyển khi nuốt.
- Ápxe cổ
Cần phải biết dấu hiệu của apxe do lao khác với những apxe do nhiễm khuẩn như thế nào
Dấu hiệu Apxe do lao Apxe do nhiễm khuẩn khác
Nhiệt độ da Lạnh Nóng và viêm
Đau Không đau Rất đau
Thời gian Thường đã trên 2 tuần Thường mới 1, 2 ngày
Đáp ứng với Penicillin Không đở Thường vỡ và khỏi
* Trong mọi trường hợp ápxe cổ các dấu hiệu này phải được tìm
- Dấu hiệu màng não.
+ Dấu hiệu cứng gáy:
- Người bệnh nằm ngửa.
- Thầy thuốc đặt tay vào vùng chẩm của người bệnh và gấp đầu bệnh nhân về phía trước.
- Bình thường cằm của bệnh nhân đưa sát được vào ngực, dấu hiệu dương tính khi cằm
bệnh nhân không đưa sát được vào ngực, do các cơ ở gáy bị cứng nên gấp cổ hạn chế và
gây đau.
Chú ý: ở trẻ nhỏ bình thường trương lực cơ cũng tăng nên khi khám cứng gáy, dấu hiệu cứng
gáy ít có giá trị; mà người ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thường trẻ co hai chân và đạp chân
tay nhưng trẻ viêm màng não thì cứ co chân mãi.
+ Dấu hiệu Kernig:
- Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình.
- Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi.
- Trường hợp tổn thương màng não, các cơ sau đùi và cẳng chân co cứng, không nâng cẳng
chân lên được hoặc nâng lên được rất ít, hay bệnh nhân nhăn mặt kêu đau. Đó là dấu hiệu
Kerrnig dương tính, được tính bằng góc tạo bởi cẳng chân và đùi.
+ Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Thầy thuốc đặt tay trái vào ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân.
- Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau gáy và hai chân co lại.
+ Dấu hiệu Brudzinski đối bên:

tĩnh mạch bên này thì đầu phải hơi nghiêng qua bên kia
TÌNH TRẠNG Ý THỨC
- Ý thức bình thường: Người bệnh nhận định và trả lời các câu hỏi rõ ràng chính
xác.Thường chúng ta ghi vào trong bệnh án là tỉnh táo, có nghĩa là ý thức bình thường.
- Rối loạn ý thức
+ Rối loạn về lượng của ý thức: Theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau:
- Ý thức u ám: Người bệnh còn định hướng được, trả lời đúng các câu hỏi nhưng chậm
chạp, ý nghèo nàn.
- Ngủ gà: Bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ nhưng còn đáp ứng với những kích thích mạnh, còn
phản ứng bảo vệ như gọi to còn mở mắt nhìn theo, còn thực hiện được theo mệnh lệnh của
thầy thuốc như dơ tay, thè lưỡi Khi hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp mặc dù thầy thuốc
đang ngồi bên cạnh.
- Tiền hôn mê: Người thầy thuốc không tiếp xúc được với người bệnh như gọi, hỏi không trả
lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, nhưng còn phản ứng đúng.
- Hôn mê: Mất hẵn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn. Kích thích
đau phản ứng không chính xác hoặc không còn phản ứng.
RLYT gặp trong tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc
+ Rối loạn về chất của ý thức
-Mê sảng: Người bệnh không nhận định được và cũng không trả lời đúng các câu hỏi, hốt
hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí chạy, đập phá. Có ảo tưởng (là tri giác sai lầm về sự vật có
thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có thật ở bên ngoài) thường
hay gặp là ảo thị và ảo thính. Sau khi hết mê sãng thì bệnh nhân nhớ lại ảo tưởng, ảo giác đã
qua. Thường gặp mê sãng trong sốt rét ác tính, tiền hôn mê gan, sốt cao ở trẻ em
-Loạn trí: Luôn nói những từ, câu vô nghĩa không liên quan nhau. Không định hướng được
không gian (ở đâu), thời gian (lúc nào) và ngay cả bản thân mình (tên, tuổi, nghề ) cũng có
ảo tưởng, ảo giác nhưng ít hơn mê sãng. Không còn nhớ các ảo tưởng ảo giác đã qua khi
bệnh nhân tỉnh trở lại. Gặp trong giang mai thần kinh giai đoạn III, thoái hóa não nặng, bệnh
não do tăng huyết áp
- Tình trạng tâm thần
Các bạn có thể xem qua cách khám bệnh nhân thần kinh

ngón tay
nằm ngang theo các khoảng gian sườn , lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực ,
- Bảo bệnh nhân đếm 1,2,3 ( đối với bệnh nhân dùng ngôn ngữ là tiếng anh : 44 , 99 – ninty
nine,
forty four, sách Y Hà Nội – 33, 44 – Thông thường: 99 ) thì tiếng nói của bệnh nhân sẽ rung
vào
lòng bàn tay người thầy thuốc
- Khám từ trên - dưới , từ trước - sau .
- Luôn luôn so sánh 2 bên.
- (Là 1 phương pháp khám khó)
KẾT QUẢ:
- Bình thường: Âm phát ra từ thanh quản truyền qua thành ngực, bàn tay thấy có hiện tượng
rung
nhẹ.
Đông đặc phổi.◊- Rung thanh tăng: nhu mô phổi bị thay thế bởi 1 mô dẫn truyền tốt hơn
- Rung thanh giảm hay mất: Có dịch hoặc hơi ngăn cách giữa mu mô phổi và tay ta.
- Tràn dịch màng phổi.
- Tràn khí màng phổi.
Cần phân biệt với trường hợp thành ngực dày hoặc cường độ âm phát ra yếu quá cũng làm
rung thanh giảm.
6/ Tiếng gõ
- Luôn so sánh tiếng gõ hai bên lồng ngực.
Cách nghe tiếng gõ:
+ Bạn ngồi xuống và gõ lên phần trên đùi mình. Nó có tiếng đục v2 không to bằng khi gõ
ngực. Tiếng gõ này giống như khi bạn gõ vào vùng phổi bị đông đặc.
+ Bạn gõ lên một hòn đá lớn. Tiếng nghe rất đục và nhẹ, nó giống như khi bạn gõ vào vùng
ngực màng phổi có dịch ( thường được gọi là tiếng đục của đá).
7/ Tiếng rít:
Là do hen quản co hẹp gây ra và nghe thấy ở hầu hết bệnh nhân hen hoặc viêm phế quả.
Nghe thấy cả lúc hít vào và thở ra.

giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao
nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong
Damoisesu.
- Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể
thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.
- Nghe:
- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng
rên nổ hoặc rên bọt.
10/ Hội chứng đông đặc phổi
Nhìn: lồng ngực bên tổn thương kém di động, xẹp xuống
Sờ: rung thanh tăng.
Gõ: đục.
Nghe: rì rào phế nang giảm hay mất. Có thể nghe được tiếng ran nổ, âm thổi ống
- Xquang: bóng mờ thuần nhất có giới hạn, khu trú rõ ở một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, có dấu
hiệu phế quản hơi.
- Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn hoặc thuỳ viêm lao.
IV/ Những dấu hiệu của bệnh cột sống
1/ Đau khu trú khi nắn
- Đau khu trú cột sống là dấu hiệu quan trọng của lao cột sống. Khám bằng cách để người
bệnh ngồi cúi ra trước và dùng ngón tay ấn vào từng đốt sống. Trong trường hợp lao có thể
có 1 hoặc 2 đốt sống bị đau. Cần phải khám đau khu trú cột sống ở tất cả những người đau
lưng, ỉa đái dầm dề hoặc yếu chân.
2/ Hạn chế nhấc chân duỗi thẳng.
- Nếu dâu chằng liên đốt bị yếu, sụn liên đốt có thể lồi ra trước và ép vào dây thần kinh hông.
Trong trường hợp đó thường có tiền sử đau kưng dưới cấp tính khi nâng một vật nặng. Đau ở
vùng thắt lưng cùng và lan xuống mặt sau chân. Dấu hiệu thực thể của trướng hợp này là hạn
chế chân duỗi thẳng. Để phát hiện dấu hiệu này, hãy để bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi
thẳng, sau đó một tay để dưới cổ chân nâng một chân lên, tay để lên đầu gối để giữ chân

- Sốt + máu trong nước tiểu hoặc phù mắt hoặc phú mặt > Viêm thận cấp.
- Sốt + khó tiểu tiện hoặc đau thắt lưng > Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Sốt + ho khạc mủ đàm hoặc xanh > Viêm phế quản cấp.
- Sốt + ho từ 2 tuần nay, ăn uống kém, sút cân hoặc ho đờm có máu > Lao.
- Sốt + ỉa chảy > Viêm dạ dày ruột hoặc lỵ.
- Sốt + rét run > Sốt rét.
- Sốt + phát ban > Sốt siêu vi.
- Sốt + xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc ( dấu dây thắt (+)) > Sốt XH dengue.
- Sốt + tiểu buốt, tiểu mủ > Lậu.
- Sốt + mụn nước ở miệng, lòng bàn tay, chân > Tay chân miệng ( mặc dù tay chân
miệng thường gặp nhiều ở trẻ nhỏ nhất là trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo nhưng các bạn đừng chủ
quan người lớn cũng có thể mắc đấy)
Viêm phổi
Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốt kèm khó thở khi nghỉ.
Trong viêm phế quản cấp, sốt và tiếng rít có thể gặp nhưng người bệnh không khó thở khi nghỉ
và có đờm xanh hoặc vàng.
Viêm màng não
Có thể sốt, nhức đầu dữ đội, nôn, sợ ánh sáng( thường gặp trong bệnh dại : Sợ sáng, sợ gió,
sợ nước ) và cứng gáy. Nếu không cứng gáy thì chưa chắc là bị viêm màng não. Nếu có cứng
gáy hoặc nghi có cứng gáy phải chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên để chọc hút dịch não
tủy.
Nhiễm khuẩn sau đẻ
Đây là nhiễm khuẩn hố chậu 2 -3 tuần sau sinh đẻ và là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốt ở
bà mẹ sau đẻ.
Viêm thận cấp
Cần phải nghĩ tới bệnh này khi ngoài sốt bệnh nhân còn phù mắt hoặc mặt và có máu trong
nước tiểu.
Lao
Lao gây sốt nhiều ngày, nhiều lần và có kèm ra mồ hôi đêm. Cần phải nghĩ tới bệnh này khi
người bệnh có ho ra máu trong vòng 3 tháng hoặc đã ho quá 4 tuần.

- Sốt + apxe > Nhiễm khẩn.
- Sốt + apxe + ở cổ + không nóng và đau > Nghi lao.
- Sốt + amydan sung to > Viêm Amydan.
- Sốt + tai xuất tiết hoặc đau > Viêm tai giữa.
- Sốt + vàng da hoặc khớp sưng và đau hoặc đau bụng dữ dội hoặc ỉa chảy > Xem phác
đồ các triệu chứng này ( kỳ sau).
- Sốt + phù mặt hoặc mắt > Viêm cầu thận cấp.
- Sốt + rét run > Sốt rét.
- Sốt + nổi mụn nước ở miệng, lòng bàn tay, bàn chân, mông > Tay chân miệng.

Đầu trang

trantran
Thành viên kỳ cựu
Xem thông
tin cá nhân
Ngày tham gia: 06 Tháng 7 2011,
16:57
Bài viết: 888
Đã cảm ơn: 5 lần
Đã được cảm ơn: 28 lần trong 22 bài
viết
Tiêu đề bài viết: Re: Những con đường chẩn đoán lâm sàng
Đã gửi: 21 Tháng 11 2011, 15:02
Mêt mỏi toàn thân
- Mệt mỏi toàn thân + sốt ( ở người lớn ) >Xem phác đồ sốt ở người lớn
- Mệt mỏi toàn thân + sốt ( ở trẻ em) >Xem phác đồ sốt ở trẻ em
- Mệt mỏi toàn thân + thiếu máu ( ở người lớn) > Xem phác đồ thiếu máu ở người lớn (
kỳ sau)
- Mệt mỏi toàn thân + thiếu máu ( ở trẻ em) > Xem phác đồ thiếu máu ở trẻ em ( kỳ

trantran
Thành viên kỳ cựu
Xem thông
tin cá nhân
Ngày tham gia: 06 Tháng 7 2011,
16:57
Bài viết: 888
Đã cảm ơn: 5 lần
Đã được cảm ơn: 28 lần trong 22 bài
viết
Tiêu đề bài viết: Re: Những con đường chẩn đoán lâm sàng
Đã gửi: 08 Tháng 1 2012, 23:07
Chân yếu hoặc khó đi lại
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau bụng dữ dội ( ở người lớn) > Xem phác đồ đau bụng
dữ dội không sốt ở người lớn ( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau bụng dữ dội + sốt ( ở người lớn) > Xem phác đồ đau
bụng dữ dội kèmsốt ở người lớn ( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau bụng dữ dội ( ở trẻ em) > Xem phác đồ đau bụng dữ
dội ở trẻ em ( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + tiền sử và dấu hiệu của chấn thương phần mềm hoặc xương,
hoặc khớp > Gãy xương hoặc tổn thương phần mềm
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau khớp ( ở người lớn) > Xem phác đồ đau khớp ở người
lớn ( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau khớp ( ở trẻ em) > Xem phác đồ đau khớp ở trẻ em
( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + sốt và đau, sưng, nóng ở một cơ chân > Viêm cơ có mủ
- Chân yếu hoặc khó đi lại + mệt mỏi ít nhất 2 tuần và đau cơ > Bại liệt
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đang dùng thuốc chống lao > Tác dụng phụ của thuốc
- Chân yếu hoặc khó đi lại + đau lưng > Xem phác đồ đau lưng ( kỳ sau)
- Chân yếu hoặc khó đi lại + yếu cơ hoặc teo cơ + dây thần kinh to lên hoặc da biến màu và

Tai biến mạch máu não.
Một trong nhiểu chi bị yếu hoặc liệt đột ngột ở người trước kia vẫn khỏe có thể là do bị tai biến
mạch máu não. Phát âm có thể bị tổn thương và đôi khi người bệnh bị lú lẫn hoặc hôn mê.

Đầu trang

trantran
Thành viên kỳ cựu
Xem thông
tin cá nhân
Ngày tham gia: 06 Tháng 7 2011,
16:57
Bài viết: 888
Đã cảm ơn: 5 lần
Đã được cảm ơn: 28 lần trong 22 bài
viết
Tiêu đề bài viết: Re: Những con đường chẩn đoán lâm sàng
Đã gửi: 30 Tháng 1 2012, 22:10
Sút cân ở người lớn
- Sút cân ở người lớn + Thử đường niệu dương tính > Đái tháo đường
- Sút cân ở người lớn + Ho trên 2 tuần hoặc ho ra máu trong 3 tháng qua > Lao
- Sút cân ở người lớn + To tuyến giáp + Mắt lồi hoặc run tay khi duỗi thẳng > Ưu năng
tuyến giáp
- Sút cân ở người lớn + Vàng da > Xem phác đồ vàng da ( kỳ sau )
- Sút cân ở người lớn + Sốt > Xem phác đồ sốt ở người lớn
- Sút cân ở người lớn + Khó nuốt > Xem phác đồ khó nuốt ( kỳ sau )
- Sút cân ở người lớn + Nôn > Xem phác đò vàng nôn ( kỳ sau )
- Sút cân ở người lớn + Bụng to > Xem phác đồ bụng to ( kỳ sau )
- Sút cân ở người lớn + Ỉa chảy > Xem phác đồ ỉa chảy ( kỳ sau )
- Sút cân ở người lớn + Đau bụng > Xem phác đồ đau bụng ( kỳ sau )

Bài viết: 888
Đã cảm ơn: 5 lần
Đã được cảm ơn: 28 lần trong 22 bài
viết
Tiêu đề bài viết: Re: Những con đường chẩn đoán lâm sàng
Đã gửi: 28 Tháng 12 2012, 20:34
Sút cân ở trẻ em
Sút cân ở trẻ em + Phù và thay đổi tóc + Sốt > Xem phác đồ sốt ở trẻ em
Sút cân ở trẻ em + Phù và thay đổi tóc > Suy dinh dưỡng
Sút cân ở trẻ em + Vừa bị sởi > Sút cân do sởi
Sút cân ở trẻ em + Ho gà hoặc ho thành từng cơn rồi nôn > Sốt cân do ho gà
Sút cân ở trẻ em + Dấu hiệu của viêm phổi chữa không khỏi > Nghi lao
Sút cân ở trẻ em + Bụng to và dấu hiệu cổ trướng > Nghi lao ổ bụng
Sút cân ở trẻ em + Ỉa chảy > Xem phác đồ ỉa chảy ( phần sau)
Sút cân ở trẻ em + Chưa tìm được dấu hiệu > Suy ding dưỡng sớm.