HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VPBV VÀ VPTM
của Hội Lao và Bệnh phổi VN 2012
PGS TS TRẦN VĂN NGỌC
VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VPBV
CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
 VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
 VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone

8
4
9
61
11,7
10,4
5,2
11,7
Total 77 100
Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
Staphylococcus aureus Khác
Rate of HAP caused
Organisms in Bạch mai
Hospital -2008
 VPBV nặng : là VPBV có một trong những
tiêu chuẩn sau :
 HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
 Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy
trì SpO
2
> 90 mmHg
 Cần điều trị vận mạch > 4 giờ

trùng do VK đa kháng (Level II)
Nguyên nhân
Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan
1
P. aerug
(23 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru
(21 %)
A.baum
(28 %)
A.baum
(23 %)
P.aeru
(42.1 %)
A.baum
(38 %)
A.baum
(58 %)
2
MRSA
(23 %)
MRSA
(16 %)
A.baum
(20 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru

(9 %)
MRSA
(7.6 %)
S.malto
(11.8 %)
MRSA
(5 %)
5
E.cloa
(8 %)
E.cloa
(8 %)
E.coli
(3.6 %)
E.coli
(2.8 %)
K.pn
(5.8 %)
 Tại Việt nam :
 VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng
thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 17-
20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter
baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5-
10%).
 VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều
kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh
chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến
43% năm 2010.
 VPTM :
 Tại ICU thường nhất do A.baumanii và

cfu /
ml
 Chải có bảo vệ : > 1 x 10
3
cfu / ml
 Dịch rửa phế quản – phế nang : > 1x
10
4
cfu/ml
 Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu
hay dịch màng phổi
Tóm tắt giá trị các phương pháp
chẩn đoán
KẾT QUẢ
PHƯƠNG
PHÁP
Se % Sp % TĐ (+)% TĐ (-)%
CẤY DỊCH
KQ [175]
54 75
RỬA PQ-PN
[ 13 ]
90 94,1 94,7 88,8
CHẢI CÓ
BẢO VỆ
[56]
67 95
Sự đề kháng bằng cách sinh
ESBL và carbapenemase :
 Enterobacteriacae kháng nhiều KS


P.aeruginosa và A.baumannii
 Trong chương trình nghiên cứu đa trung tâm , đa quốc
gia INICC trong đó có Việt nam từ 2003-2008 ,
A.baumannii kháng imipenem và meropenem là 55,1% ,
P.aeruginosa kháng với 2 KS nầy là 38,6% .
 Nhiều n.cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc
biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết
KS kể cả KS nhóm carbapenem ngoại trừ colistin
 A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất /VPTM ( 61%)
và kháng cao với carbapenem (81-83% ), cephalosporin
thế hệ 3 và 4 ( 94% ), ciprofloxacin ( 92%) , piperacillin /
tazobactam ( 89%) ; kháng mức độ trung bình với
cefoperazone/sulbactam ( 49%) và kháng thấp với
colistin ( 2%)
ĐIỀU TRỊ VPBV , VPTM &
VPCSYT
1. Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT
 Điều trị KS mạnh , phổ rộng , thích hợp ngay
từ đầu cho VPBV do MDRA , BN có yếu tố
nguy cơ cao.
 Sau khi BN cải thiện LS và có KQ vi sinh , điều
trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc ,
giảm chi phí .
 NN gây VPBV rất nhiều và tình hình đề kháng
cũng rất thay đổi tùy BV , các khoa và đơn vị
ICU : cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ
thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng
tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và
đầy đủ

80%
90%
Tổng cộng
E.coli hay Klebsiella
Acinetobacter hay Pseudomonas
KS không thích hợp
KS thích hợp
 Lý Ngọc Kính và cs
nhận thấy tại các
khoa ICU trong cả
nước tỉ lệ dùng kháng
sinh không thích hợp
là 74% và tăng lên
86% nếu do tác nhân
là Acinetobacter spp.
[ 180]
KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng
cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu
quả tối đa (Level I) .
• Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có khả
năng do MDRA (Level II) . Chưa có chứng cứ
về cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại
trừ tăng khả năng điều trị kinh nghiệm ban
đầu thích hợp (Level I) .
KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi
không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) . BN trong nhóm
nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng

(**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem là ưu tiên chọn lựa
(***) : A.baumannii : colistin + sulbactam là chọn lựa hàng đầu