BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

  
LÊ QUANG HẢI

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÁC
ĐIỂM KÍNH HIỂN VI PHỤC VỤ CHƯƠNG TRÌNH
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI TỈNH QUẢNG NGÃI
NĂM 2010
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. HỒ VĂN HOÀNG
BUÔN MÊ THUỘT- NĂM 2011

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới 3
1.2. Các nghiên cứu về mô hình ñiểm kính hiển vi ở Việt Nam 5
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. Địa ñiểm nghiên cứu 16
2.2. Đối tượng nghiên cứu 16
2.3. Phương pháp nghiên cứu 17
2.4. Thời gian nghiên cứu 22

2.5. Đạo ñức trong nghiên cứu 22
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1. Đánh giá thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm KHV tại tuyến xã 23
3.2. Tỷ lệ sai sót về kỹ thuật phát hiện KSTSR và một số yếu tố 38
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 45
4.1. Thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm kính hiển vi 45

CI95% : Confidence Interval 95% ( Khoảng tin cậy 95%)
CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban ñầu
DDT : Dichloro-diphenyl-trichlorethane
ĐKHV : Điểm kính hiển vi
KAP : Knowlegde-Attitude-Practice(Kiến thức, thái ñộ và thực hành)
KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét
KST-CT : Ký sinh trùng - côn trùng
MT-TN : Miền Trung-Tây Nguyên
OR : Odd Ratio (Tỷ suất chênh)
P.f : Plasmodium falciparum
P.v : Plasmodium vivax
PCSR : Phòng chống sốt rét
PH : Phối hợp (P.f +P.v)
PKKV : Phòng khám khu vực
SRAT : Sốt rét ác tính
TDSR : Tiêu diệt sốt rét
TTSR : Thanh toán sốt rét
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XNV : Xét nghiệm viên
YTTB : Y tế thôn bản
An : Anopheles
SR : Sốt rét
SRLH : Sốt rét lưu hành
TTGDSK : Truyền thông sức khỏe
MDP : Malaria Detection Post (Điểm phát hiện sốt rét)
IPFC : Information Post For Fever Cases(Điểm thông tin tin các ca
SR
PCD : Passive case Delection ( Phát hiện thụ ñộng )
Năm 2008 có 109 nước có sốt rét lưu hành, 45 nước thuộc khu vực Châu Phi-
WHO [66].
Tại Việt Nam, nhờ các biện pháp phòng chống sốt rét ñược thực hiện có
hiệu quả nên tình hình sốt rét có xu hướng ổn ñịnh, số mắc và chết do sốt rét
giảm dần từ năm 2000 ñến nay. Thống kê số liệu cho thấy, năm 2009 số mắc sốt
rét cả nước là 60.867 trường hợp so với 60.426 ca năm 2008, tăng 0,73%; số chết
năm 2009 là 26 ca so với 25 ca năm 2008 (+1 ca). Tuy nhiên miền Trung-Tây
Nguyên vẫn là khu vực bệnh sốt rét lưu hành cao nhất nước. Khu vực nay gồm
15 tỉnh, trong ñó có 11 tỉnh miền Trung (từ Quảng Bình ñến Bình Thuận) và 4
tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Dak Lak, Dak Nông) cần có các biện pháp
phát hiện cũng như quản lý ca bệnh thích hợp khi tình hình bệnh có xu hướng
giảm nhằm khống chế khả năng sốt rét quay trở lại [48],[49],[50].
Mục tiêu của Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam là giảm
chết, giảm mắc và khống chế dịch sốt rét. Một trong 4 yếu tố kỹ thuật cần thiết
phải ñược cung cấp ñể ñạt các mục tiêu này là chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho tất
cả bệnh nhân sốt rét, ñặc biệt tại tuyến y tế cơ sở xã của các vùng sốt rét lưu
2
hành. Đây là một trong những yếu tố quan trọng ñược WHO và các Hội nghị
quốc tế gần ñây ñưa lên hàng ñầu cần thiết phải thực hiện ñầy ñủ ñể khống chế
sốt rét [2],[6],[38],[61].
Vì vậy ñể ñạt ñược các mục tiêu của chương trình ngoài việc áp dụng các
biện pháp quy ước nói chung, cung cấp hệ thống phát hiện và chẩn ñoán bệnh
sớm là rất quan trọng. Một trong những giải pháp ñược ñặt ra là thiết lập các
ñiểm kính hiển vi ngay tại tuyến xã ñể chẩn ñoán và ñiều trị sớm bệnh sốt rét
ñồng thời góp phần vào củng cố mạng lưới y tế cơ sở là một nhu cầu cấp thiết ñể
thực hiện và bảo vệ thành quả của chương trình phòng chống sốt rét
[13],[14],[15],[16].Việc xây dựng các ñiểm kính hiển vi tuyến xã ñã ñược thực
hiện từ nhiều năm nhằm hỗ trợ cho chẩn ñoán bệnh chính xác
[3],[25],[41],[43],[44]. Phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng phương pháp soi lam
ñã ñược nhuộm giêm sa là tiêu chuẩn tốt nhất ñể xác ñịnh bệnh nhưng vẫn có một

thích ứng với tình hình mới như sau:
- Điều chỉnh phân vùng theo nguyên tắc dịch tễ và thực hành, chọn biện
pháp thích hợp cho từng vùng phù hợp với chiến lược PCSR của Đại hội ñồng y
tế thế giới 1979.
- Thu hẹp diện phun DDT toàn diện những vùng có An.dirus và
An.minimus trú ẩn ngoài nhà.
4
- Điều trị SR kết hợp theo dõi P.falciparum kháng thuốc ñặc biệt ở các tỉnh
phía Nam và kiến nghị về cũng cố y tế cơ sở nhất là khi TTSR ñược xem là 1 nội
dung của chăm sóc sức khoẻ ban ñầu.
Trong những năm 1980-1990 số BNSR tăng dần, năm 1990 số BNSR tăng
33,48%, tử vong tăng 15,2% so với 1981, có 85 vụ dịch SR so với 47 vụ 1981
[26],[55],[56]. Do tình hình SR diễn biến phức tạp, Hội nghị SR toàn quốc
2/1991 ñã nhận ñịnh tính chất nghiêm trọng của SR và ñã thông qua chiến lược
PCSR hòa nhập vào chiến lược PCSR toàn cầu với các mục tiêu : giảm chết,
giảm mắc, giảm dịch SR [24],[26],[40].
Từ 1991 ñến nay nhờ triển khai các hoạt ñộng PCSR có hiệu quả nên số
mắc và TV giảm ñi rất nhiều. Theo số liệu thống kê sau thời kỳ bùng nổ sốt rét
(1991-1992) ñến nay, tình hình sốt rét ở Việt Nam ñã ñược cải thiện ñáng kể. So
sánh với năm 2006 ñến năm 2010, số chết do sốt rét cả nước chỉ còn 21 trường
hợp giảm 48,78%, số mắc sốt rét giảm trên 40% so với năm 2006, dịch sốt cơ bản
ñược khống chế, bệnh sốt rét ñang từng bước ñược ñẩy lùi. Kết quả phòng chống
sốt rét toàn quốc năm 2010 cả nước có 21 ca tử vong do sốt rét so với 27 ca cùng
kỳ năm 2009. Số bệnh nhân sốt rét là 54.297 ca (giảm 40,75% so với năm 2009).
Tỷ lệ mắc sốt rét là 0.62/1.000 dân số chung .
Tuy nhiên, các thành quả nêu trên chưa thực sự có tính bền vững do mạng
lưới y tế các tuyến, ñặc biệt là tuyến cơ sở chưa kiểm soát ñược bệnh nhân và
người dân chưa có ý thức tự bảo vệ khi sống trong vùng sốt rét, hoặc vào vùng
sốt rét. 45% số tỉnh có nguy cơ sốt rét cao hiện nay tập trung ở các tỉnh thuộc khu
vực Tây Nguyên, miền Trung, miền Đông Nam Bộ, khu IV cũ và một số tỉnh

6
năm 1992 số BNSR tăng 279,30%, tỷ lệ KSTSR tăng 528,40%, tử vong tăng
212,85% so với 1980 [48].
Nhờ các nỗ lực của ngành y tế và sự ñầu từ thích ñáng nên những năm sau
ñó, số mắc và chết do bệnh sốt rét giảm dần. So sánh các chỉ số sốt rét từ 2006-
2010 cho thấy, năm 2010 BNSR giảm 44,46%, SRAT giảm 43,23%, TVSR giảm
68%, %KSTSR giảm 25,97%. Không có dịch sốt rét trong giai ñoạn 2006-2010.
So sánh với mục tiêu ñề ra, số TVSR ñạt mục tiêu, còn BNSR chỉ giảm 44,46%
so với năm 2006 (mục tiêu ñề ra giảm 50%)

Với tình hình này, chương trình PCSR ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên
ngoài việc áp dụng các biện pháp tích cực và có hiệu quả hơn như sử dụng các
loại thuốc chống kháng (mefloquine, Fansidar, artemisinine ), các hóa chất diệt
côn trùng có hiệu quả cao (Icon, permethrine ); ñồng thời ñã tích cực triển khai
và xây dựng các ñiểm kính hiển vi ñể nâng cao chất lượng hoạt ñộng của mạng
lưới y tế tế cơ sở phục vụ cho chương trình PCSR [13],[22],[30],[32],[47]. Đây
chính là vấn ñề mà luận văn quan tâm và ñề cập ñến, củng cố các ñiểm kính hiển
vi ñảm bảo cho việc cung cấp các yếu tố kỹ thuật giúp cho chẩn ñoán sớm và
ñiều trị kịp thời, cũng cố màng lưới y tế cơ sở giữ vững thành quả và chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân phù hợp với tình hình và khuyến cáo của WHO
[5],[8][39],[61].
1.3. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới.
Khác với nhiều bệnh khác, sốt rét là một bệnh có các dấu hiệu lâm sàng
ñơn giản nhưng chẩn ñoán bệnh SR lại phức tạp và ñôi khi khó hoặc rất khó chẩn
ñoán phân biệt với nhiều bệnh khác. Để chẩn ñoán bệnh SR người ta thường dựa
vào 3 yếu tố: Dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.Trong ñó xét nghiệm máu ngoại vi
tìm KSTSR là yếu tố quyết ñịnh [1],[2],[41]. Việc ứng dụng kỹ thuật này trong
chương trình chống bệnh sốt rét ñã ñược ñề xuất bởi các chuyên gia của WHO,
7
ñược thực hiện từ những năm ñầu của chương trình TDSR và ñã có một số mô

Tại Ceylan, các ñiểm MDP ñược thiết lập dựa vào các bệnh viện nông thôn và
các phòng khám. Kết quả ñánh giá ñã cho thấy hiệu quả hoạt ñộng không chỉ phụ
thuộc vào ñộ bao phủ của các ñiểm này mà còn phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố
khác như kiến thức, thái ñộ và khả năng thu hút cộng ñồng ñến khám bệnh [49].
Ở Châu Á, một số nước cũng ñã xây dựng những ñiểm phát hiện bệnh
tương tự như MDP ñể phục vụ chương trình chăm sóc sức khoẻ ban ñầu và
phòng chống sốt rét. Tại Malaysia những ñiểm này gọi là ñiểm chăm sóc sức
khoẻ trong nghiên cứu phòng chống sốt rét ở bang Kelatan. Nhân viên ở các ñiểm
chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này hoạt ñộng theo phương thức tình nguyện và ñược
cộng ñồng chọn lựa. Nhiệm vụ của các ñiểm này là giúp nhân viên y tế lấy lam
máu cho những ca sốt, tuyên truyền và giáo dục cho cộng ñồng về phòng chống
sốt rét. Một nghiên cứu ñã ñược tiến hành ñể ñánh giá hoạt ñộng của các ñiểm
này ở bang Kelatan trong 2 năm 1988-1989. Nghiên cứu này ñã rút ra nhận xét là
nhờ có hoạt ñộng của các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu nên số lam máu lấy
ñược tăng lên, tỷ lệ lam dương tính tăng từ 6,10% lên 11,80%, số người ñược
theo dõi ñiều trị tiệt căn tăng 50%. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng ñưa ra ñề nghị
rằng trong khi tiếp tục phát triển các ñiểm này, cần thiết phải có những ñánh giá
ñịnh kỳ dù sốt rét có giảm ở một số nơi [22]. Ngoài ra cần thiết phải mở rộng
nghiên cứu thêm về những vấn ñề sau: mô hình, mức ñộ và vai trò của nhân viên
y tế tình nguyện và các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu; so sánh hiệu suất các
ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu/nhân viên y tế tình nguyện liên quan ñến công
tác giám sát, huấn luyện, phát hiện bệnh thụ ñộng (PCD)
9
Như vậy các MDP hoặc các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này chỉ phát
hiện và lấy lam máu gửi ñi chứ không có kính hiển vi ñể trực tiếp xét nghiệm,
hơn nữa các ñiểm này chỉ thực hiện phát hiện bệnh thụ ñộng, vì vậy ñây chưa
phải là mô hình ñiểm kính hiển vi phục vụ trực tiếp cho cộng ñồng và y tế cơ sở.
Ở Thái Lan người ta xây dựng các phòng khám sốt rét (Malaria clinics)
tách rời các cơ sở y tế có nhiệm vụ lấy lam máu xét nghiệm thụ ñộng và chỉ cho
các loại thuốc dưới dạng uống. Tuy nhiên rất ít các báo cáo ñánh giá về hoạt ñộng

Kết quả (-) Kết quả (+)

Chẩn ñoán phân biệt P.v P.f
và xét nghiệm lại

chloroquin SR thường SRAT
primaquin

Arterakine phối hợp Cấp cứu ban
primaquin
ñ
ầu và chuyển
bệnh viện
Sơ ñồ 1.1: Nội dung và nhiệm vụ hoạt ñộng của các ñiểm kính.
- Cơ chế hoạt ñộng:
+ Điểm kính chịu sự chỉ ñạo về mặt chuyên môn và kỹ thuật của trung tâm
y tế huyện và trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh.
11
+ Hoạt ñộng lồng ghép với y tế cơ sở trong ñịa bàn ñiểm kính phụ trách.
+ Chỉ ñạo tuyến y tế thôn bản thực hiện các nhiệm vụ PCSR .
Trong những năm ñầu của chương trình TDSR ở Việt Nam, thí ñiểm
TDSR tại tỉnh Thái Nguyên (1957-1964), một số ñiểm kính hiển vi ñược thiết lập
với tiêu chuẩn 1 kính/ 20.000 dân, ñặt tại ñội PCSR huyện chủ yếu ñể ñánh giá
kết quả TDSR. Thí ñiểm tại Thái Nguyên ñã ñạt ñược kết quả hạ tỉ lệ bệnh SR từ
một bệnh rất phổ biến xuống mức không ñáng kể. Tuy nhiên so với tiêu chuẩn
chuyển sang giai ñoạn củng cố là [3],[20],[39].
- Tỷ lệ KSTSR toàn dân < 1/10.000 dân.
- Tỉ lệ KSTSR trẻ em < 2 tuổi bằng 0.
- Cơ sở y tế phải có khả năng phát hiện và quản lý nguồn bệnh.
Như vậy thí ñiểm tại Thái Nguyên chỉ ñạt 2 tiêu chuẩn ñầu, còn tiêu chuẩn

rét trong Chương trình PCSR ở Việt Nam. Để tận dụng thêm hiệu suất, các ñiểm
kính này sẽ kết hợp với việc xét nghiệm công thức máu và phân phục vụ việc
nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khoẻ ban ñầu, phòng chống giun sán
và các bệnh KST khác ở tuyến y tế cơ sở.
Những năm 1990-1992 tình hình sốt rét cả nước, ñặc biệt ở khu vực miền
Trung và Tây Nguyên diễn biến rất phức tạp, số BNSR,TV ngày càng tăng cao
[20]. Để ñạt ñược mục tiêu của chương trình là giảm tỉ lệ chết, giảm tỉ lệ mắc và
khống chế dịch sốt rét Chương trình PCSR Việt Nam ñã có ñịnh hướng xây dựng
13
các ñiểm kính hiển vi [20]. Vì vậy trong giai ñoạn này số ñiểm kính tăng lên rõ
rệt, tập trung cao nhất ở khu vực MT-TN [25],[27].
Riêng ở Bình Thuận một tỉnh thuộc miền Trung và Tây Nguyên, từ 10
ñiểm kính xã 1992 ñến năm 1994 ñã có 38 ñiểm kính ñược thiết lập ở xã. Nếu so
sánh với 110 xã của toàn tỉnh thì năm 1994 số ñiểm kính chiếm 34,54% xã có
ñiểm kính hoạt ñộng. Năm 1997 tỉnh Bình Thuận ñã có 61 ñiểm kính chiếm
55,45% xã có ñiểm kính, nếu tính tỉ lệ ñiểm kính so với 69 xã trong vùng lưu
hành SR thì tỉnh ñã có 72,46% ñiểm kính hoạt ñộng ở các vùng sốt rét lưu hành
nhẹ trở lên và ñến nay ñã có trên 90% xã có ñiểm kính hiển vi
[8],[9],[11],[30][32].
Để ñánh giá kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai ñoạn 1992-1995,
một số ñiểm kính ñã ñược khảo sát, qua kết quả khảo sát ñề tài ñã ñưa ra khuyến
nghị cần phát triển các ñiểm kính gần dân hơn nữa (ñiểm kính xã), xét nghiệm
ñúng ñối tượng (nghi sốt rét, có nguy cơ sốt rét), trả lời sớm kết quả và nâng cao
chất lượng xét nghiệm lam của xét nghiệm viên hơn nữa [8],[13],[33],[40].
Các nghiên cứu từ 1994-1998 một số tỉnh MT-TN cho thấy nhờ áp dụng
các biện pháp can thiệp, ñã củng cố hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi thông qua
việc thực hiện kỹ thuật xét nghiệm giúp chẩn ñoán sớm, ñúng loài KST gây bệnh
giúp ñiều trị sớm và chính xác ñã góp phần tác ñộng giảm mắc sốt rét trong cộng
ñồng. Kết quả các lần ñiều tra từ 1994-1998 cho thấy tỷ lệ KST trong cộng ñồng
vùng có ñiểm kính giảm dần từ khi áp dụng các biện pháp can thiệp[17]. Trong

thường xuyên và năm 2011 có 45 ñiểm kính hoạt ñộng trong 62 xã trọng ñiểm sốt
rét chiếm tỷ lệ 72,58%.
15
Với số lượng như vậy nhằm ñảm bảo chất lượng hoạt ñộng cần phải có hệ
thống giám sát hoạt ñộng, chất lượng một cách thường xuyên, liên tục. Trên cơ
sở khoa học và từ thực tiễn của công tác phòng chống sốt rét, ñây cũng chính là
vấn ñề mà ñề tài quan tâm ñể ñánh giá thực trạng hoạt ñộng hiện nay của các
phòng xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét tại các xã và tìm các giải pháp nâng cao
hiệu quả hoạt ñộng trong chương trình phòng chống sốt rét.

16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa ñiểm nghiên cứu: Lựa chọn toàn bộ 30 ñiểm kính hiển vi, nơi có sốt rét
lưu hành ở các huyện sau: Sơn Tây, Sơn Hà, Trà Bồng, Tây Trà, Ba Tơ.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
- Các ñiểm kính hiển vi tuyến xã, phòng khám khu vực.
17
- Tất cả các xét nghiệm viên của các ñiểm kính hiển vi ñược chọn và cán
bộ y tế của cơ sở y tế nơi có ñặt kính hiển vi.
- Hệ thống sổ sách, hồ sơ lưu trữ liên quan ñến chương trình PCSR.
2.3. Phương pháp nghiên cứu :
2.3.1. Phương pháp mô tả hồi cứu:
Hồi cứu số liệu hoạt ñộng xét nghiệm phát hiện bệnh chủ ñộng và thụ ñộng
của các ñiểm kính hiển vi tuyến xã trong thời gian từ 2006-2010.
Số liệu bao gồm:
- Số lam xét nghiệm chủ ñộng và thụ ñộng tại xã mà ñiểm kính phụ trách.

2.3.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu:
+ Quan sát trực tiếp các hoạt ñộng của xét nghiệm viên và cán bộ y tế
khám bệnh nhân sốt rét, kỹ thuật lấy lam máu xét nghiệm, kỹ thuật nhuộm giêm
sa, thời gian trả lời và cấp thuốc cho bệnh nhân. Ghi nhận kết quả vào các phiếu
ñiều tra.
+ Phỏng vấn cán bộ y tế và xét nghiệm viên về các hoạt ñộng của ñiểm
kính về phát hiện lam chủ ñộng, hoạt ñộng giám sát tại cơ sở, thời gian trả lời kết
quả xét nghiệm. Ghi các kết quả vào các phiếu ñiều tra.