Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

151
du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées).
3.2.2
Causes d’hémorragie digestive basse
3.2.2.1 Lésions anales
Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance. Il s’agit
d’une émission de petite quantité de sang rouge vif juste après la défécation. La découverte
d’hémorroïdes, très fréquente, nécessite une exploration complémentaire par une coloscopie
afin de ne pas méconnaître une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans.
Le traitement de la maladie hémorroïdaire peut nécessiter un traitement local par mise en
place de ligatures élastiques, sclérose ou chirurgie (voir chapitre hémorroïdes).
3.2.2.2 Tumeurs colo-rectales
Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modérées.
Les tumeurs bénignes pré-néoplasiques (adénome, tumeur villeuse) sont rarement
responsables de rectorragies hormis pour les lésions les plus volumineuses (supérieures à 2
cm).
3.2.2.3 Les angiodysplasies coliques
Elles sont une cause fréquente d’hémorragie récidivante après 60 ans. Ces malformations
vasculaires siègent préférentiellement sur le côlon droit ou au niveau de l’intestin grêle. Lors
de la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire est
réalisée.
3.2.2.4 La colite ischémique
C’est une cause fréquente d’hémorragie digestive du sujet âgé. Elle se manifeste par des
rectorragies associées ou non à des douleurs abdominales. Endoscopiquement, l’aspect de la
muqueuse colique est violacé, parfois ulcéré avec des intervalles de muqueuse saine. Le
diagnostic est évoqué devant des facteurs de risque (cardiopathie ischémique, troubles du
rythme cardiaque, chirurgie récente de l’aorte abdominale). Dans la majorité des cas
l’évolution est spontanément favorable après mise au repos du tube digestif. Certaines formes
graves entraînent une nécrose transmurale de la paroi colique et peuvent nécessiter une

radiques rectales.
3.3 Absence d’hémorragie extériorisée
3.3.1 Choc hémorragique isolé
Un choc inaugural sans extériorisation peut parfois révéler une hémorragie digestive massive.
La mise en place d’une sonde gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés pour
rechercher l’hémorragie devant tout choc hypovolémique sans cause évidente.
3.3.2
Anémie ferriprive par saignement occulte
Toute lésion du tractus digestif saignant de façon minime et chronique entraîne une anémie
par carence martiale. L’anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative, avec sidérémie
basse, saturation de la sidérophiline effondrée et capacité de fixation de la sidérophiline
augmentée. La ferritinémie est basse. Une anémie doit faire rechercher un saignement
chronique digestif, gynécologique ou une malabsorption du grêle. En fonction de
l’interrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puis
basse doivent être réalisées.
3.4 Hémorragies digestives inexpliquées après endoscopie haute et coloscopie .
Après une endoscopie haute et une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions, si aucune
cause n’a été identifiée, il faut rechercher une lésion du grêle (après élimination d’une cause
pancréatique ou biliaire : wirsungorragie ou hémobilie).
Les malformations artério-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorité des
saignements d’origine grélique (60 %).
Les tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % des
causes) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans.
Le diverticule de Meckel est une cause rare chez l’adulte mais plus fréquente chez l’enfant et
l’adulte jeune. Il s’agit d’une hémorragie par ulcération siégeant sur la muqueuse
hétérotopique gastrique associée à un diverticule. La scintigraphie abdominale au
pertechnetate met en évidence une fixation élective du traceur sur la muqueuse hétérotopique.
Le traitement est chirurgical.
En cas de suspicion d’hémorragie d’origine grélique, la stratégie diagnostique comporte une
exploration radiologique de l’intestin grêle (entéro-scanner ou transit du grêle dont la

permanente ou ne survenir qu’au moment des efforts de poussée de la défécation. La
muqueuse de la région suspectinéale peut induire des suintements et être visible lors de
l’examen clinique. Les douleurs anales sont à type de tension ou de brûlures : la gêne est
intermittente et peut se reproduire par périodes de quelques jours (crises hémorroïdaires).
Dans certains cas, un prurit anal est associé à la maladie hémorroïdaire. Les plexus
hémorroïdaires externes (et plus rarement les plexus internes) peuvent être le siège d’une
thrombose intra-vasculaire entraînant une symptomatologie douloureuse aiguë (thrombose
hémorroïdaire).
3 EXAMEN PROCTOLOGIQUE
L’examen peut être fait en position genu-pectoral ou en décubitus latéral gauche. Il comporte
une inspection de la marge anale en écartant les plis radiés pour exposer les zones cutanées
lisses de l’anus. Un toucher rectal est réalisé en utilisant un gel contenant un anesthésique
local pour lubrifier le canal anal. Une anuscopie ou une rectoscopie sont réalisées dans un
second temps. Celles-ci permettent de préciser la présence d’hémorroïdes internes, d’éliminer
une fissure anale ou une tumeur du canal anal. Chez le sujet de plus de 50 ans, ou en présence
d’antécédents familiaux de cancer colo-rectal, il est indispensable de réaliser une coloscopie
afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale colo-rectale.

Les hémorroïdes internes peuvent être classées en quatre stades :
•
grade I : hémorroïdes internes congestifs non procidentes
•
grade II : procidence à la poussée et réintégration spontanée
•
grade III : procidence à la poussée et nécessité de réintégration digitale
•
grade IV : procidence permanente non réductible.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

155

de la marge anale. Le traitement comporte l’utilisation d’un savon gras, le port de sous-
vêtements en coton, l’utilisation d’un papier toilette doux par tamponnement plutôt que
frottement et une régularisation du transit si celui est perturbé. Le traitement local est à base
de topique associant dermo-corticoïdes, antibiotiques ou anti-mycosiques.
4.4 Autres lésions spécifiques
Les plus fréquentes sont les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn (voir chapitre
maladies inflammatoires intestinales) et le carcinome épidermoïde de l’anus.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

156
Les principaux symptômes de pathologies anales à évoquer en fonction des symptômes
sont résumés dans le tableau suivant :

Symptômes Diagnostics
Saignement Hémorroïdes
Fissure anale
Tumeur
Douleur
Fissure anale
Thrombose hémorroïdaire
Abcès
Tumeur
MST
Trouble de la statique pelvienne
Proctalgie idiopathique
des veinotoniques et d’autres techniques instrumentales (congélation, coagulation) n’est pas
établie. En cas de thrombose hémorroïdaire à la phase aiguë, le traitement antalgique consiste
en la prise orale ou en suppositoires d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, des topiques
anesthésiques locaux et/ou une excision du caillot à la période douloureuse.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

157
Syndrome occlusif
Anne Berger
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N0 217 du programme officiel)
• Diagnostiquer un syndrome occlusif.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Les occlusions intestinales se définissent par une
interruption du transit intestinal. Plus que
leur siège sur le grêle ou le côlon, c’est la physiopathologie qui commande l’évolution des
symptômes, tant cliniques que radiologiques, et donc le diagnostic et la stratégie
thérapeutique des multiples variétés d’occlusions.

Trois mécanismes peuvent créer une occlusion :
• l’intestin bouché : obstruction
•
l’intestin étranglé : volvulus ou strangulation
•
l’intestin paralysé : occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique.

- savoir reconnaître le syndrome occlusif
-
savoir apprécier les conséquences locales et générales de l’occlusion
-
reconnaître le niveau et le mécanisme d’occlusion
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

158
-
débuter le traitement médical et poser une éventuelle indication chirurgicale.
1 TABLEAU CLINIQUE « TYPE »
1.1 Clinique :
Le diagnostic clinique repose sur quatre signes principaux : (classique carré de l’occlusion) :
1.1.1
Douleurs abdominales :
C’est habituellement le premier signe et cette douleur est constante. Les caractères varient
selon le mécanisme de l’obstacle, son début peut être brutal ou progressif en fonction de
l’étiologie. Il peut s’agir de crises paroxystiques intermittentes traduisant le péristaltisme
intestinal exacerbé en amont de l’obstacle.
1.1.2
Vomissements :
Réflexes au début, ils sont caractéristiques lorsqu’ils sont abondants, traduisant une
intolérance gastrique totale. Précoces dans les occlusions hautes, ils sont plus tardifs dans les
occlusions basses. Ils sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.
1.1.3
Arrêt des matières et des gaz :
C’est le symptôme essentiel et c’est lui qui définit le syndrome occlusif.
Il peut être difficile à mettre en évidence dans les occlusions par obstruction.
Une diarrhée brutale n’est pas un argument contraire au diagnostic. Elle correspondrait à
l’évacuation de l’intestin sous l’obstacle, contemporaine de l’installation de l’occlusion.

•
Le cliché d’ASP centré sur les coupoles doit éliminer un pneumopéritoine qui traduirait
une complication de l’occlusion (perforation). Les niveaux hydro-aériques en fonction de
l’aspect de leur topographie orientent vers une occlusion du grêle ou du côlon :
Dans les occlusions du grêle, ils sont nombreux de petite dimension indépendant les uns des
autres, réalisant des images en terrasse plus larges que hautes, en position médio-abdominale
dont les contours sont dessinés par les valvules conniventes. Il n’y a pas de distension colique
associée. Cependant, lorsque la dilatation du grêle est essentiellement liquidienne, les images
hydro-aériques peuvent être totalement absentes et l’ASP uniquement opaque, faussement
rassurant.
Dans les occlusions coliques, les clichés simples mettent en évidence une importante
distension gazeuse du cadre colique, dont les haustrations sont souvent nettes, entourant les
anses grêles sous forme d’images hydro-aériques périphériques, peu nombreuses, plus hautes
que larges.
L’ampoule rectale (sauf dans certaines colectasies) n’est pas distendue et l’image du segment
colique distendu le plus distal permet de présumer du siège de l’obstacle organique en cause.

Sur les clichés d’Abdomen sans préparation, on recherche également :
-
l’absence d’air, en aval de l’occlusion
-
l’absence de pneumopéritoine (qs)
-
les signes d’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, anses cernées).
1.2.2
Echographie abdominale :
Cet examen est peu réalisé en pratique, car il est habituellement rendu difficile par la
distension et/ou la présence de liquide dans les anses.
1.2.3
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne :

faible pression.
Dans l’occlusion pour cancer colique, il met en évidence sur le cadre colique, une sténose
courte, excentrée, irrégulière, se réhaussant souvent après injection de produit de contraste et
sans remaniement important de la graisse péri-colique. L’analyse du cadre colique d’amont
distendu, notamment du caecum, permet de rechercher des signes d’ischémie colique, voire de
perforation diastatique débutante (pneumopéritoine, bulles extra-digestives).
Le scanner permet en outre de détecter d’emblée l’existence d’adénopathies satellites de la
tumeur, de lésions hépatiques évocatrices de métastases ou encore de carcinose péritonéale.
L’occlusion par sigmoïdite diverticulaire chronique se traduit au contraire par une longue
sténose inflammatoire et symétrique avec des remaniements péricoliques importants, associés
ou non à la présence de diverticule.
L’occlusion par volvulus colique est facilement identifiable et le scanner permet à la foie de
mettre en évidence la torsion du méso-côlon et des pédicules vasculaires et d’analyser la
vitalité du segment colique volvulé.

2 OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
L’interruption d’un péristaltisme (sans obstacle mécanique) sur un segment même limité de
l’intestin grêle, peut aboutir à un arrêt du transit et donc à une occlusion.
Dans les occlusions fonctionnelles, il n’y a donc pas d’obstacle, la vascularisation intestinale
n’est pas compromise, il faut en traiter la cause pour guérir l’occlusion.
Les étiologies sont multiples :
2.1 Occlusions réflexes
Ces occlusions surviennent en réaction à des syndromes douloureux abdominaux, le type
même en est la banale distension abdominale de la colique néphrétique qui peut faire errer le
diagnostique.
Il importe de ne pas se laisser abuser par la réaction occlusive et d’identifier la cause véritable
de la douleur.
Ayant compris que le syndrome occlusif n’est que fonctionnel et réactionnel, il importe
d’en traiter la cause, l’intestin reprendra alors spontanément sa fonction.
Ces occlusions réflexes sont observées également dans la pathologie traumatologique du

vidange colique (effet laxatif). Le traitement habituel est la colo-exsufflation par
endoscopie doit ờtre rộalisộe en urgence pour ộviter une perforation diastatique damont.

Nous citerons ộgalement toutes les occlusions souvent coliques dues des troubles
mộtaboliques, les prises mộdicamenteuses, en particulier les neuroleptiques.
3 OCCLUSIONS MECANIQUES
3.1 Occlusions par obstruction
Les occlusions par obstruction rộsultent du rộtrộcissement puis de locclusion complốte de la
lumiốre intestinale par une formation tumorale pariộtale le plus souvent maligne. Il peut sagir
ộgalement dune compression extrinsốque par exemple dun adộnocarcinome ovarien avec
carcinose pộritonộale, qui est responsable dune obstruction souvent au niveau du sigmoùde.
3.1.1
Douleurs :
Les douleurs abdominales sont la consộquence de lhyperstaltisme du segment situộ en amont
de lobstacle. Ces douleurs sont concomitantes des ondulations pộristaltiques que lon
discerne jour frisant chez un sujet maigre.
Linterrogatoire pourra retrouver des ộpisodes sub-occlusifs antộrieurs, marquộs par de telles
douleurs et soulagộs par lapparition de borborygmes indiquant la vidange au moins partielle
de lintestin distendu
A lauscultation, ces pộriodes douloureuses saccompagnent de bruits hydro-aộriques
nombreux qui confirment la persistance du pộristaltisme exacerbộ.
La palpation abdominale ne perỗoit aucune dộfense. Elle peut ờtre dộsagrộable en regard du
segment damont distendu et dộclenchộ des ondes pộristaltiques douloureuses.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

162
3.1.2
Vomissements
Ils sont dus aux sécrétions intestinales accumulées en amont de l’obstacle. Ces vomissements
sont initialement alimentaires bilieux puis fécaloïdes. Leur caractère fécaloïde est inconstant

intestinale en amont de l’obstacle. Cette rétention est composée à la fois d’air et de liquide
et siège aux segments intestinaux distendus. Grâce aux deux incidences de face, couché et
debout, il est possible d’identifier la topographie de chacun des niveaux liquides.
Debout de Face : Ces segments apparaissent du fait de la pesanteur comme une série de
niveaux liquides horizontaux blancs sur le négatif radiologique, surmonté d’une distension
gazeuse noire sur les clichés radiologiques. Le contraste gazeux permet de distinguer sur
les clichés de bonne qualité, une véritable mucographie du segment distendu par cette
bulle gazeuse. Le grêle est identifiable par un plissement muqueux fait de plis parallèles
assez rapprochés, réguliers et qui vont d’un bord à l’autre de la paroi. Le côlon au
contraire est connaissable à ses haustrations qui forment des plis incomplets, épais,
espacés et disposés en quinconce d’une paroi par rapport à l’autre. Les niveaux sur le
grêle sont disposés de façon ordonnée comme seraient les marches d’un escalier, montant
de la fosse iliaque droite (valvule de Bauhin) à l’hypochondre gauche (angle duodéno
jéjunal), en position centrale et plus larges que hauts. Les niveaux coliques encadrent
l’abdomen et sont souvent plus hauts que larges.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

163
Face couché, on ne voit pas les niveaux liquides mais la mucographie gazeuse des
segments distendus y est habituellement encore plus lisible que sur les clichés debout.
3.1.5
Stratégie diagnostique :
•
L’interrogatoire recherche :
-
épisodes d’occlusions antérieurs
-
des rectorragies
-
une modification récente du transit

une médiane à cheval sur l’ombilic, la voie d’abord coelioscopique se discute au cas par cas.
Le geste chirurgical est adapté à l’étiologie (si tumeurs, résection…)
3.1.7
Causes les plus fréquentes :
•
grêle : tumeur du grêle ou du caecum ; sténose d’une maladie de Crohn, ou d’un grêle
radique ; iléus biliaire (lithiase biliaire issue de la vésicule via une fistule vésiculo-intestinale
bloquée au niveau de la valvule iléo-caecale) ; corps étranger (bézoard du grêle, parasites)
•
côlon : tumeur colique ; sténose inflammatoire (Crohn, sigmoïdite, intestin radique) ; corps
étranger (rare)
3.2 Occlusions par strangulation
Contrairement à l’obstruction, l’obstacle intestinal est ici extrinsèque.
L’intestin grêle s’étrangle (strangulation) selon deux mécanismes :
- incarcération d’une anse soit dans une brèche péritonéale au contact d’une bride post-
opératoire qui forme une sorte de lasso autour de l’anse grêle. Plus rarement, l’absence
d’antécédent chirurgical, l’anse grêle peut s’incarcérer dans une fossette congénitale.
- volvulus ou torsion d’une anse grêle. Le contexte est le même que précédemment, une bride
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

164
post-opératoire va provoquer la torsion d’une ou plusieurs anses intestinales avec leur méso.
La menace engendrée par la strangulation est la même que celle d’une hernie étranglée. Ce
n’est pas l’occlusion intestinale, mais bien la menace beaucoup plus rapidement évolutive
qu’elle fait peser sur la vitalité des anses étranglées qui est prédominante. Cette menace est
avant tout vasculaire puisque les mésos sont étranglés en même temps que l’anse intestinale.
Au niveau de l’agent d’étranglement (bride ou spire du volvulus) les veines sont comprimées,
d’où l’œdème et l’hypersécrétion au niveau de l’anse prisonnière. L’anse étranglée ne pouvant
évacuer son contenu, elle se distend et accumule gaz et sécrétions liquides, ce qui a pour effet
d’augmenter la striction et de majorer l’ischémie. Ainsi tout le danger comme tous les

Expression radiologique :
La distension hydro-aérique siège sur l’ASP au niveau de l’anse prisonnière.
Vue tôt et en cas d’anse prisonnière, tout peut donc se résumer à la présence de niveaux
jumeaux dont l’image hydrique s’effile et se rapproche au pied de l’anse étranglée et donc la
mucographie aérienne permet d’affirmer qu’il s’agit de grêle.
En cas de paquets d’anses étranglées, il s’agit d’une grappe de niveaux liquides isolés sur un
cliché par ailleurs normal. De telles images chez un malade douloureux et porteur d’une
cicatrice suffisent au diagnostic et imposent l’intervention chirurgicale.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

165
3.2.1.2 Stratégie diagnostique :
• L’interrogatoire recherche la notion d’intervention abdominale antérieure quel que soit le
délai.
• Réalisation d’examens complémentaires : bilan pré-opératoire et radiologie (ASP, discuter
scanner avec lavement).
3.2.1.3 Stratégie thérapeutique :
L’urgence est chirurgicale.
• Prise en charge médicale :
-
mise en place d’une sonde d’aspiration gastrique
-
perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique
-
sonde vésicale si besoin pour apprécier les rentrées et les sorties
Cette réanimation courte et adaptée ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale
• Prise en charge chirurgicale :
Elle est liée non pas à l’interruption du transit mais à la nécessité de lever la strangulation
avant que la vitalité de l’anse étranglée ne soit compromise et oblige à la résection. Ici encore
la prise en charge est médico-chirurgicale.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

166
•
Expression clinique :
Il s’agit souvent d’un sujet âgé de plus de 50 ans, constipé chronique, hospitalisé pour
douleurs et arrêt des matières et des gaz et météorisme abdominal général impressionnant.
A l’interrogatoire, on retrouve souvent des épisodes identiques spontanément résolutifs. Il
n’y a pas toujours de vomissement au début.
Le début des troubles a pu être brutal ou relativement progressif.
La douleur établie est fixe et souvent modérée.
Le météorisme est volumineux, immobile, tympanique et muet à l’auscultation.
Chez le sujet maigre, il dessine typiquement la voussure d’un ballon elliptique dont le grand
axe est oblique de la fosse iliaque gauche jusqu’à l’hypochondre droit. Le toucher rectal
perçoit une ampoule rectale vide.
Il n’y pas de cicatrice et les orifices herniaires sont libres.
•
Expression radiologie :
L’Abdomen sans préparation montre l’image de l’énorme anse sigmoïdienne occupant
obliquement l’abdomen, distendue par les gaz.
Souvent deux niveaux liquides jumeaux sont visibles dans la fosse iliaque gauche au pied de
l’anse volvulée.
•
Prise en charge thérapeutique :
Un lavement aux hydrosolubles ou plus souvent actuellement un scanner avec lavement aux
hydrosolubles permet d’affirmer le diagnostic, parfois dévolvuler l’anse par la simple pression
du lavement.
Il montre au dessus de la charnière recto-sigmoïdienne un obstacle dont l’image effilée
évoque immédiatement celle d’un tour de spire. Le lavement peut franchir cette spire de
torsion, avec passage du produit de contraste dans l’anse sus-jacente distendue.


168
Hernies Pariétales
Anne Berger
Service de chirurgie digestive, Hôpital Européen Georges Pompidou
Objectifs (question N° 245 du programme officiel)
• Diagnostiquer une hernie inguinale l'adulte.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

LES POINTS IMPORTANTS
1. Le diagnostic d'une hernie repose sur le seul examen clinique.
2. Une hernie non compliquée est peu ou pas douloureuse (gène ou pesanteur),
réductible, impulsive et expansive à la toux.
3. La hernie inguinale est située au-dessus de la ligne de Malgaigne ; la hernie
crurale est située au-dessous de la ligne de Malgaigne.
4. Il existe 2 types de hernie inguinale :
- la hernie congénitale (oblique externe), le trajet est oblique externe en dehors de
l'artère épigastrique
- la hernie acquise (directe), le trajet est direct en dedans de l'artère épigastrique.
5. La hernie inguinale est très fréquente chez l'homme, la hernie crurale plus
fréquente chez la femme
6. La complication essentielle des hernies est l'étranglement dont le traitement est
une urgence chirurgicale.
7. Le traitement des hernies est chirurgical.

1 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
Une hernie pariétale correspond à l’issue de viscères digestifs entourés d’un sac péritonéal à travers un
point de faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire). Elle survient spontanément ou après un
effort physique. Elle peut être acquise ou congénitale.
Les hernies, dont la prévalence est de 3 à 5 %, constituent une des affections chirurgicales les plus

plexus veineux, le ligament de Cloquet (reliquat du canal péritonéo-vaginal), des lymphatiques, les
rameaux génitaux du nerf petit abdomino-génital et du nerf grand abdomino-génital. Le reliquat du
cordon spermatique est représenté chez la femme par le ligament rond.
Figure 1. Anatomie du canal inguinal Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

170
2.2 Le canal crural
Le canal crural est le segment du canal fémoral situé au-dessus de l'abouchement de la veine
saphène. Il contient l'artère fémorale, la veine fémorale, et des vaisseaux lymphatiques. Le canal crural
s'ouvre en haut dans la fosse iliaque par un orifice, appelé anneau crural, limité :
- en avant par l'arcade fémorale ;
- en dehors par la bandelette ilio-pectinée ;

on doit réintroduire la totalité du contenu herniaire dans la cavité péritonéale ;
- impulsivité à l'effort : la hernie ressort lorsque le malade allongé soulève le tronc
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

171
- expansivité à la toux.
Percussion - Auscultation:
- souvent normale
- mat : épiploon
- tympanique ; grêle ou colon
- bruits hydroaériques si structure digestive
Toucher rectal :
- adénome prostatique ?
- tumeur rectale ?
La hernie est ensuite située par rapport à l'arcade crurale, repérée par la ligne de Malgaigne
allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine pubienne.
• Pour la hernie inguinale, Le doigt recouvert de la peau du scrotum, s'engage d'abord dans
l'orifice superficiel du canal inguinal, en dehors de l'épine du pubis. Si le doigt ne pénètre pas l'orifice
superficiel, il est douteux qu'il existe une hernie. La progression dans le canal inguinal sur quelques
centimètres, et au-dessus de la ligne de Malgaigne témoigne d'une hernie inguinale que l’on sentira
facilement en faisant tousser le patient :
- oblique externe si le trajet est oblique en haut et en dehors, parallèlement à la ligne de Malgaigne
jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal ;
- directe si la localisation ne correspond pas à l'orifice profond mais est en dedans de lui dans la
fossette inguinale moyenne.
Pour la hernie crurale, L'examen est plus facile sur un malade couché, cuisse repliée en
abduction, le membre inférieur pendant hors du lit. La hernie siège au-dessous de la ligne de
Malgaigne à la racine de la cuisse.
D'autres éléments sont précisés
- les dimensions de l'orifice herniaire

mauvaise qualité.
4.1.3 Hernie mixte par glissement associant une hernie oblique externe et directe
4.2 Hernie crurale
La hernie crurale se voit le plus souvent chez la femme. Son trajet est situé au-dessous du
ligament inguinal et à la partie interne de l'anneau crural, en dedans des vaisseaux fémoraux.
L'étranglement herniaire est un risque majeur et souvent révélateur car l'orifice est étroit, inextensible.
L'agent d'étranglement est le ligament inguinal.
4.3 Hernie ombilicale
• L'omphalocèle, hernie ombilicale du nouveau-né, est une urgence néonatale. Il correspond à une
aplasie ombilicale avec défect cutané, musculaire et péritonéal de la région ombilicale. La hernie est
recouverte d'une membrane amniotique. Il évolue spontanément vers la rupture ou l'infection. Des
malformations associées doivent être recherchées : diverticule de Meckel, atrésie, sténose, volvulus du
grêle, hernie diaphragmatique, mésentère commun.
• La hernie ombilicale de l'enfant est secondaire à une non-fermeture de l'anneau ombilical. Elle
est fréquente chez le garçon et chez le sujet de race noire. Elle peut s'oblitérer spontanément et ce
jusqu'à l'âge de deux ans environ. L'intervention ne doit donc pas être trop précoce.
• La hernie ombilicale acquise affecte surtout la femme, après 50 ans. Elle est favorisée par
l'obésité, les grossesses répétées, l'ascite.
5 HERNIE ETRANGLEE
L'étranglement herniaire est une urgence chirurgicale. Il s'agit d'une constriction brutale et
permanente d'un viscère à l'intérieur du sac. L'agent d'étranglement est : le collet péritonéal pour les
hernies inguinales ; l'anneau crural pour les hernies crurales ; l'anneau ombilical pour les hernies
ombilicales. L'étranglement complique une hernie connue ou méconnue.
5.1 Signes fonctionnels :
- douleur spontanée et vive isolée ou accompagnée de signes digestifs
- nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz parfois retardés
- parfois la symptomatologie occlusive est prédominante sans douleur inguinale imposant la
palpation systématique des orifices herniaires devant tout syndrome occlusif
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005


6.1 Moyens
Intervention par voie inguinale :
- les raphies : la technique de référence est l’intervention de Shouldice (suture du fascia
transversalis et abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale) pur les hernies
inguinales. Pour les hernies crurales, c’est l’intervention de Mac Vay qui est l’abaissement du
tendon conjoint au ligament de Cooper
-
les prothèses : elles ont l’avantage de permettre une réparation sans tension ( plug,
technique de lichtenstein ,PHS…) . Elles sont de plus en plus utilisées
Intervention par voie abdominale : cette technique permet de traiter par une seule voie
d’abord les hernies bilatérales (intervention de Stoppa)
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

174
Intervention par coeliochirurgie : la mise en place d’une prothèse dans l’espace
propréritonéal peut être effectuée par coeliochirurgie par voie trans ou prépéritonéale
6.2 Indications
Hernie inguinale : toute hernie inguinale doit être opérée sauf chez le sujet très âgé et/ou au
risque opératoire trop important.
Intervention de Shouldice ou prothèse
Hernie crurale : intervention systématique (technique de Mac Vay) ;
Hernie ombilicale : l’intervention consiste à fermer l’anneau ombilical avec conservation de
l'ombilic ou omphalectomie selon le volume de la hernie.
Hernie étranglée est une urgence chirurgicale. Il ne faut pas essayer de réduire manuellement
la hernie en raison du risque de perforation d’une anse nécrosée. Le traitement chirurgical est
précédé d'une réanimation hydro-électrolytique et d'une aspiration digestive continue.Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005


chirurgien en fasse le diagnostic macroscopiquement : calculs généralement noirs, friables,
L'analyse chimique, inutile, les définirait plus par leur pauvreté en cholestérol que par leur
richesse en bilirubine.
7.2 LITHIASE CHOLESTEROLIQUE (LC)
Elle est faite de concrétions dont la composition comprend plus de 75 % du poids sec en
cholestérol.
On distingue la lithiase cholestérolique pure (20% des cas) et la lithiase mixte, contenant
également du bilirubinate de calcium (80% des cas).
La bile est une voie d'élimination du cholestérol, mais il faut bien se rappeler qu'il n'y a
aucune relation simple entre le contenu en cholestérol de la bile et les concentrations sériques
du cholestérol. La seule relation à cet égard est indirecte : l'obésité est un facteur favorisant de