Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

121
que le programme est bénéfique pour la population. Tout programme organisé de dépistage
doit comprendre un programme d’assurance qualité. On doit absolument savoir si le taux de
participation est suffisant, contrôler le taux de positivité du test de dépistage, évaluer la
qualité des soins jusqu’au traitement, connaître les effets délétères du dépistage. Les
principaux critères de qualité d’un programme de dépistage par le test Hemoccult

sont
donnés dans le tableau 1.

5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé:
5.2.1 Risque élevé :
•
Antécédents familiaux : coloscopie totale à l’âge de 45-50 ans ou 5 ans avant l’âge du
sujet index, répétée tous les 5 ans si elle est normale.
•
Pancolite inflammatoire, coloscopie avec biopsies étagées tous les 2 ans après 15 ans
d'évolution.
5.2.2
Risque très élevé :
•
Porteurs d’une mutation en cas de syndrome HNPCC: coloscopie totale entre 20 et 25
ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce de la famille, puis coloscopie tous
les 2 ans (et pour les femmes examen gynécologique annuel après 30 ans, avec
échographie endo-vaginale et frottis aspiratif) jusqu'à 75 ans.
•
Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle à
partir de 11-12 ans.
•

T4 : Tumeur dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes avoisinants

N : ganglion
N0 : pas de métastase ganglionnaire
Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés
N1 : 1 à 3 ganglions envahis
N2 : plus de 3 ganglions envahis

M : métastase
M1 : présence de métastase à distance dont carcinose péritonéale et ganglion sus claviculaire
M0 : absence de métastase
Stade I : pT1-T2,N0,M0
Stade II : pT3-T4, N0,M0
Stade III : Tous TN1,N2,M0
Stade IV : Tous T tous N, M1
6.2 Diagnostic
6.2.1 Signes cliniques
Très longtemps asymptomatique, ce cancer peut se révéler par des signes tardifs traduisant
souvent une maladie déjà évoluée.
Les symptômes pouvant évoquer un cancer du côlon sont les suivants :
•
douleurs abdominales d’apparition récente
•
troubles du transit intestinal d’apparition récente, ou la modification récente de
troubles anciens du transit intestinal
•
hémorragies digestives basses
•
méléna (cancer du colon droit) ou des rectorragies
•

L’aspect endoscopique classique est une
tumeur ulcéro-bourgeonnante fragile, facilement hémorragique et dure sous la pince (à
biopsie).
L’examen précisera le caractère sténosant ou non franchissable, la hauteur totale de
la tumeur et sa localisation précise.
On procédera à des biopsies multiples pour examen
antomo-pathologique.
La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs
synchrones ou de polypes.
Le lavement baryté n’a pas d’indication dans le diagnostic ou le
bilan du cancer du colon. Il peut être pratiqué lorsque la tumeur est infranchissable ou la
coloscopie est incomplète.
En cas de coloscopie incomplète, celle-ci doit être réalisée dans les
3 à 6 mois suivants l’intervention chirurgicale.

6.3 Bilan pré-thérapeutique
Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du côlon doit comporter :
• Un examen clinique complet; recherche d’une hépatomégalie, palpation des aires
ganglionnaires (Troisier), toucher rectal à la recherche de granulations péritonéales
•
Un bilan d’imagerie : une échographie hépatique, une radiographie pulmonaire de face
et de profil et éventuellement un examen scannographique abdominal si l'échographie
est difficilement interprétable.
•
Un dosage d’ACE. Le dosage d’ACE n’a aucun intérêt dans le diagnostic et le
dépistage du cancer du côlon+++. Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 à 6
semaines après le geste chirurgical témoigne de l’efficacité de ce traitement.

6.4 Traitement
6.4.1 Chirurgie

diminuer les récidives +++. Sans chimiothérapie adjuvante, les taux de survie à 5 ans des
malades avec des tumeurs stade III était de 20 à 45%.L'impact de la chimiothérapie sur la
survie sans récidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement démontré pour les
cancers du côlon.
Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine,
doit être utilisé (supériorité par rapport au protocole standard de type LV5FU2 démontrée),
pendant 6 mois. Les taux de survie à 3 ans sont de 75% sous Folfox.
Dans les stades II, une
discussion doit être fait au cas par cas en fonction de l’existence de facteur de mauvais
pronostic que sont : moins 12 ganglions examinés, stade T4 de la tumeur et présentation
clinique de la tumeur (tumeur perforée ou en occlusion).En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du côlon avec
atteinte ganglionnaire (stade III) °doit avoir une chimiothérapie adjuvante pendant une période
de 6 mois.
6.4.2.2 Chimiothérapie palliative :
En cas de métastases hépatiques d’emblée, l’exérèse chirurgicale colique est indiquée si la
tumeur est sténosante ou responsable d’hémorragie digestive. Dans les autres cas, on
envisagera une chimiothérapie première sans réséquer le côlon. Le traitement palliatif des
cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des « réponses » (réduction de la masse
tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie. La qualité de la vie
est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d'échec d'une première
chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2
e
voire 3
e
ligne si l'état général
des patients reste satisfaisant. Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la
médiane de survie (

la survie sont :
–
la profondeur de l’envahissement pariétal,
–
l’envahissement ganglionnaire,
–
la présence de métastases lors du bilan initial.
Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM

Survie à 5 ans

–
Stade I : 80-95%
–
Stade II : 40-60%
–
Stade III : 20-45 %
–
Stade IV : 0-20%

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

126

Annexes
Cahier des charges du dépistage du cancer colorectal (pour information)
Il prévoit que le dépistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult

soit proposé tous les 2 ans aux
individus âgés de 50 à 74 ans. Sont exclus les sujets présentant des symptômes digestifs, les sujets à

La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert à mettre en évidence des lésions du côlon. Elle est
utile à votre médecin, pour déterminer l’origine de vos symptômes ou pour dépister des lésions pré-
cancéreuses.
Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, nous vous
demandons de lire attentivement ce document d’information. Le médecin est à votre disposition pour
vous exposer en complément, toute autre précision que vous souhaiterez.
POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ?
C’est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles lésions du côlon.
Elle permet également de les biopsier (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au
microscope) ou parfois de les enlever (polypes ).
Toutefois, dans certains cas, l’examen peut être incomplet. Un examen radiologique de l’intestin
pourra alors compléter la coloscopie.
Par ailleurs, l’ablation de polypes (ou de tumeurs) ne prévient pas une éventuelle récidive. De
nouvelles coloscopies pourront donc s’avérer parfois nécessaires.
COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ?
Les polypes ont un peu la forme de champignons. Certains peuvent se transformer en cancer. Lorsque
leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent être enlevés
lors d’une coloscopie. On utilise le plus souvent le bistouri électrique, qui permet de sectionner ou de
coaguler les polypes. Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les détruire.
Parfois, il sera nécessaire de faire une nouvelle coloscopie pour compléter le traitement ou après avoir
discuté des alternatives thérapeutiques (chirurgie ).
COMMENT SE PRÉPARER POUR LA COLOSCOPIE ?
Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du médecin qui réalisera
votre examen. Le côlon doit être parfaitement propre, pour permettre un examen précis et réaliser les
gestes thérapeutiques utiles. Pour cela, vous devez ingérer un liquide de lavage intestinal avant
l’examen. Veuillez suivre à la lettre les instructions qui vous seront données pour cette préparation.
Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à
la poursuite de l’examen. Celui-ci pourra alors être reprogrammé ou complété par un examen
radiologique.
Si vous devez prendre des médicaments, leurs effets peuvent être modifiés par le lavage intestinal.

certains traitements.
Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de l’endoscopie, mais peuvent également
se révéler quelques jours après l’examen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fièvre,
frissons ). Il est alors très important de contacter immédiatement le médecin et/ou l’anesthésiste qui
se sont occupés de vous au numéro de téléphone suivant :
En cas d’impossibilité de prendre contact avec eux, il est très important de prendre contact très
rapidement avec votre médecin traitant.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

129
Constipation

Raymond Jian
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 300 du programme officiel)
• Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Ponts importants
• La constipation se définit par l’émission de moins de 3 selles par semaine ou de selles
difficiles à évacuer (dyschésie).
• Le plus souvent la constipation est idiopathique, mais il ne faut pas méconnaître une
cause curable, en particulier, une cause iatrogène, une hypothyroïdie et surtout un
cancer colorectal. Une coloscopie est donc requise en cas de constipation récente ou
récemment aggravée, en présence de signes d'alarme associés (rectorragies,
syndrome rectal, amaigrissement), ou systématiquement après 45 ans.
• Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales

d'envisager un traitement symptomatique. Dans les formes sévères, des explorations
fonctionnelles sont parfois utiles.
2 PHYSIOPATHOLOGIE
Le mécanisme des constipations secondaires est évident, qu'il s'agisse d'obstructions
mécaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du côlon. La
physiopathologie des
constipations idiopathiques est plus complexe et souvent
multifactorielle. On peut cependant opposer schématiquement deux types de constipations
idiopathiques.
2.1 Constipation terminale
Elle correspond à un trouble de l’exonération et se manifeste typiquement par un syndrome
dyschésique (voir plus bas). L'anisme en est la cause principale. Il s’agit d’une contraction
paradoxale du sphincter externe de l'anus et du muscle pubo-rectal (qui ferme l'angle ano-
rectal) lors de la défécation. Du fait des efforts de défécation répétés qu'il entraîne, l'anisme
peut avoir pour conséquence un affaissement progressif du périnée qui génère des lésions des
nerfs assurant la commande du sphincter anal, et peut ainsi aboutir à une incontinence fécale.
2.2 Constipation de transit
Elle correspond à un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares
et une diminution de la sensation de besoin. Les formes modérées, de loin les plus fréquentes,
sont corrigées par un régime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu
colique. Certaines formes sévères se caractérisent par l’absence de selles spontanées et une
résistance plus ou moins complète à ces mesures thérapeutiques. Au maximum et
exceptionnellement, il s'agit d'une
inertie colique, véritable paralysie du côlon.
3 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle a pour objet de préciser la nature réelle des symptômes et de rechercher des éléments
permettant de suspecter ou d’écarter une constipation secondaire.
3.1 Préciser les symptômes de la constipation
• Chez certains malades, c'est la rareté des selles qui est le motif de consultation. Ces
patients se plaignent alors d'une gène et parfois d'une sensation de ballonnement

3.2 Recherche étiologique
3.2.1 Constipation secondaire
Les causes de constipation et les éléments du diagnostic sont indiqués sur le tableau 1.

L'interrogatoire et l'examen clinique, au besoin aidé de quelques examens biologiques
simples, permettent de porter la plupart de ces diagnostics.
En pratique,
l'essentiel est d'écarter un obstacle organique (cancer colo-rectal surtout) et de
porter l'indication d'une coloscopie. Cet examen doit être préféré au lavement baryté qui est
moins sensible (risque de faux négatifs) et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie
complète. Schématiquement, la coloscopie est indiquée : (a) après 45 ans, de façon
systématique, en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années ; (b) en cas
de constipation d'apparition récente, ou récemment aggravée ; (c) en cas d'association à
d'autres signes tels des rectorragies, un syndrome rectal ou un amaigrissement. A l’inverse,
cet examen est superflu, en première intention, chez un sujet jeune, dont la constipation est
ancienne, isolée, et soulagée par un traitement symptomatique.
Lorsque la constipation a débuté dans l'enfance, il faut penser à rechercher une
maladie de
Hirschsprung (dont le diagnostic est exceptionnel chez l'adulte). Cette maladie rare est due à
une agénésie des plexus nerveux sur un segment plus ou moins étendu du rectum et parfois du
côlon. Le diagnostic est porté par le lavement baryté (dilatation du côlon au-dessus de la zone
d'agénésie), la manométrie (absence de réflexe recto-anal inhibiteur) et la biopsie rectale
profonde avec colorations spéciales des plexus nerveux (agénésie ganglionnaire). Cette
maladie doit être distingué du
mégarectum idiopathique qui débute aussi le plus souvent dans
l'enfance et se caractérise par une dilatation majeure du rectum, avec une perte de la sensation
de besoin ; le réflexe recto-anal inhibiteur est présent et la biopsie rectale normale.

– cholestyramine

Interrogatoire, ordonnances
3. CAUSES MÉTABOLIQUES
– hypothyroïdie
– hypercalcémie, hypokaliémie
– diabète

Dosage de TSH
calcémie, kaliémie, glycémie
4. CAUSES NEUROLOGIQUES
•
Maladies neurologiques
– accidents vasculaires cérébraux
– paraplégie
– maladie de Parkinson
•
Atteintes exclusive des plexus digestifs
– maladie de Hirschsprung

Examen neurologique
Manométrie ano-rectale, lavement
baryté, biopsie rectale profonde
5. AUTRES CAUSES
– Pathologie ano-rectale : fissure anale, rectite
– Mégarectum idiopathique

Examen proctologique
lavement baryté, manométrie


un risque vital en raison de la possibilité de survenue de troubles du rythme secondaires à
l'hypokaliémie. Le diagnostic peut en être difficile car ces patients consultent volontiers
pour une diarrhée et la prise de laxatifs est souvent niée. La découverte d'une mélanose
colique en coloscopie (qui signe la prise prolongée d'anthraquinones) et de la recherche
des laxatifs dans les selles et dans les urines sont alors utiles pour le diagnostic.
5 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Elles ne sont pas demandées en première intention, mais sont dans les formes sévères et/ou
qui résistent à un traitement symptomatique bien conduit.
5.1 Temps de transit colique des pastilles radio-opaques
Cet examen a pour but d’objectiver et de quantifier le ralentissement du transit. Des pastilles
radio-opaques sont ingérées 6 jours consécutifs puis leur présence est comptée sur un cliché
radiologique de l’abdomen (figure 1). Une stase anormale des pastilles dans le côlon droit ou
transverse témoigne d’une constipation de transit, une stase dans le côlon gauche et le
sigmoïde plutôt d’un trouble de l’exonération. Assez souvent le transit des pastilles est
normale ce qui confirme que la constipation ne se résume pas à un ralentissement du transit
colique.
son, jusqu'à la dose efficace,
habituellement comprise entre 20 et 30 g par jour. Il est préférable d'utiliser du son brut, ou
certaines préparations diététiques très riches en son, plutôt que des pains ou galettes au son,
qui doivent être ingérées en grandes quantités pour être efficaces et constituent ainsi une
source calorique souvent redoutée par les malades. En cas de mauvaise tolérance
(ballonnements, gaz), on peut aussi utiliser des
mucilages, dont l'efficacité est comparable
pour un volume ingéré plus faible (10 à 20 g/j), mais dont le coût est aussi plus élevé.
Si ce traitement s'avère insuffisant, on prescrit des
laxatifs osmotiques, en conseillant une
utilisation occasionnelle, lors des périodes de forte constipation. S'il existe un syndrome
dyschésique, il faut conseiller l'utilisation de
suppositoires ou micro-lavements qui jouent le
rôle de « starter » de la défécation. Une
rééducation ano-rectale peut également être tentée en
cas d'anisme.
L'utilisation de laxatifs dits « stimulants » ou « irritants » (
tableau 2) doit être évitée en raison
des risques de troubles hydro-électrolytiques et, en cas d'utilisation prolongée, d'aggravation
de la constipation. Il est cependant difficile d'éviter leur usage en auto-médication et dans les
constipations très sévères.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

135
Tableau 2 – Classification des médicaments laxatifs
TYPE DE

lactitol, sorbitol)
– ions (sulfates de
soude, de Mg)
– Polyethylène-glycol
(PEG 3350 ou 4000)

Augmentation de
l'eau fécale Lactulose, Duphalac

Sulfate de magnésium

Transipeg, Movicol,
Forlax

• Traitement occasionnel des
constipations sévères
• Risque de ballonnement,
flatulence avec les sucres, ou
de diarrhée si dose excessive
Laxatifs
« stimulants »
– anthraquinones
(séné, bourdaine,
dantrone, tamarine,
cascara…)
– phénolphtaleine
– bisacodyl


• Traitement adjuvant dans les
constipations bénignes
• Risque de suintement anal
gênant
Laxatifs rectaux
- Sorbitol
– glycérine
– CO2

Effet de « starter »
pour la défécation

Micolax
Suppo glycérine
Suppo Eductyl

Utile en cas de dyschésie
* Il existe de nombreuses préparations comportant une association de plusieurs types de
laxatifs.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

136
Colopathie fonctionnelle

Raymond. Jian
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 229 du programme officiel)

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

137

1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont définis par l'existence de différents symptômes
digestifs qui ne s'associent à aucune anomalie anatomique décelable, et à aucune pathologie
bien définie. Leur évolution est volontiers chronique mais toujours bénigne. Ils peuvent être
regroupés en 3 principaux syndromes : le syndrome de l'intestin irritable, la constipation
idiopathique isolée, et la dyspepsie chronique idiopathique (
tableau 1). En pratique, il n'est
pas rare de constater la coexistence de ces différents syndromes chez un même patient.
Tableau 1 – Troubles fonctionnels digestifs : principales formes symptomatiques

Symptômes
Syndrome de l'intestin irritable • Douleurs abdominales
• Troubles du transit (constipation, diarrhée
ou alternance des deux)
• Flatulences
Constipation idiopathique isolée • Constipation
± ballonnement
± fausse diarrhée
Dyspepsie chronique idiopathique
• Lourdeur, pesanteur parfois douleur
épigastrique post-prandiale
• Lenteur de « digestion »
• Ballonnement épigastrique

Jusqu'à la dernière décennie, les TFD étaient considérés comme des symptômes d'origine
psychique et n'ayant aucun substratum physiopathologique. En fait, de nombreuses anomalies
objectives ont été récemment mises en évidence au cours des TFD et pourraient être
impliquées dans leur physiopathologie.
Aucune n'est constante ni spécifique, ce qui
explique qu'elles ne puissent être utilisées à des fins diagnostiques.
2.1 Troubles moteurs
Dans les formes où domine la constipation, différents types d'anomalies de la motricité
colique ou ano-rectale ont été incriminées. Dans les
formes diarrhéiques, on peut observer au
niveau du côlon une réponse motrice exagérée lors des repas, une accentuation de l'activité
propulsive, ou au contraire une réduction des contractions stationnaires ayant un rôle de frein ;
des anomalies sont également présentes au niveau de l'intestin grêle dont le temps de transit
est raccourci.
Au cours de la dyspepsie, près de 50 % des malades ont un ralentissement de la
vidange gastrique, du à une hypomotricité antrale ou à un défaut de coordination antro-
pylorique. Des perturbations motrices peuvent aussi expliquer certaines douleurs ressenties
par les malades, liées à des contractions d'intensité ou de fréquence anormale au niveau de
l'intestin grêle ou du côlon.
2.2 Troubles de la sensibilité
Des troubles de la sensibilité viscérale ont été mis en évidence chez les malades se plaignant
de TFD. Ainsi, dans le syndrome de l'intestin irritable, il est possible de reproduire les
symptômes habituels des patients en gonflant un ballonnet dans le côlon ou l'intestin grêle ; de
plus, le seuil douloureux à la distension est abaissé chez ces malades. De la même façon, dans
la dyspepsie chronique idiopathique, une hypersensibilité à la distension de l'estomac est
présente chez près d'un malade sur deux.
2.3 Troubles psychologiques
Les troubles psychiques, dépistés par l'interrogatoire ou par des tests psychométriques, sont
fréquents chez ces patients. Cependant, il est possible que ces troubles représentent d'avantage
un motif qui pousse certains malades à consulter, qu'une cause réelle de leur symptômes. Il est

spécifique. Il n'en demeure pas moins qu'un interrogatoire et un examen clinique
attentifs sont essentiels pour limiter au maximum les examens complémentaires.
3.1 Symptomatologie
3.1.1 Douleurs abdominales
Elles sont présentes dans plus de 90 % des cas. Parfois diffuses, plus souvent localisées,
elles affectent alors n'importe quel secteur abdominal, variant parfois d'un jour à l'autre chez
le même patient ; elles irradient volontiers dans le dos, plus rarement au niveau du thorax ou
des creux inguinaux. Elles sont continues ou paroxystiques (coliques). Elles n'ont ni rythme,
ni périodicité, évoluant de façon anarchique dans la journée et d'un jour à l'autre ; elles sont
rarement nocturnes et insomniantes. Différents facteurs peuvent influencer la douleur :
certains aliments (dont la nature varie d'un patient à l'autre), les émotions ou le stress
renforcent habituellement les douleurs ; à l'inverse, les restrictions alimentaires diverses, le
repos, les vacances diminuent la fréquence et l'intensité des épisodes douloureux. La crise
douloureuse est parfois soulagée par l'émission de selles ou de gaz.
3.1.2
Troubles du transit
Ils sont retrouvés chez près de 70 % des malades et se répartissent à part égale, en
constipation isolée, diarrhée, et alternance diarrhée et constipation. La constipation évoque
parfois un véritable ralentissement du transit avec fréquence des selles inférieure à 3
émissions par semaine. Plus souvent, il s'agit de difficultés d'exonération (selles trop dures,
difficiles à émettre, impression d'évacuation incomplète du rectum). La diarrhée est souvent
aqueuse, faite de selles volontiers matinales, parfois glaireuses (mucus) mais ne contenant
jamais de sang. Des
caractères moteurs sont souvent retrouvés : selles impérieuses, post-
prandiales avec présence d'aliments ingérés peu de temps avant leur émission, efficacité des
ralentisseurs du transit (lopéramide). Ailleurs, les selles diarrhéiques contiennent des éléments
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

140
fécaux durs (scyballes) et les épisodes de diarrhée alternent avec des épisodes de

modifiés ; (c) la dépendance des ces troubles vis-à-vis du stress ou d'événement socio-
affectifs ; (d) parfois, le contexte psychologique : personnalité hypochondriaque ou
hystérique, caractère obsessionnel, symptomatologie anxieuse ou dépressive.
3.3 Diagnostic différentiel
Cette étape du diagnostic est fondamentale puisqu'elle consiste à éliminer toute autre
cause susceptible d'expliquer les symptômes du patient. Les diagnostics à envisager sont très
nombreux et ne peuvent être énumérés ici. Les examens complémentaires nécessaires à ce
diagnostic différentiel se discutent au cas par cas selon le contexte clinique. Quelques tests
biologiques simples (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, ionogramme
sanguin) peuvent être utiles pour aider à la décision de réaliser des explorations
morphologiques. Un examen parasitologique des selles est également justifié.
3.3.1
Coloscopie
Cet examen a pour but de dépister une lésion organique iléo-colique. Il doit être préféré
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

141
au lavement baryté qui est moins sensible et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie
complète. En cas de diarrhée, des biopsies systématiques du côlon doivent être réalisées si
l'aspect macroscopique est normal, pour rechercher une colite microscopique. En présence de
douleurs abdominales ou de troubles du transit, la coloscopie est indiquée dans les
circonstances schématisées dans le tableau 2.
Tableau 2 – Principaux éléments guidant l'indication de la coloscopie au cours des TFD
• Antécédents familial de cancer ou d'adénomes colo-rectaux
• Age > 45 ans (en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années)
• Symptômes récents, ou récemment modifiés
• Présence de signes d'alarme
– rectorragies ou anémie,
– syndrome rectal,
– amaigrissement

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

142
des symptômes même après une longue évolution doit être soulignée. L'imprévisibilité de
l'évolution et un fort effet placebo (20 à 60 %) rendent difficiles l'appréciation de l'efficacité
des médicaments, que seuls des essais thérapeutiques randomisés contre placebo et en double
aveugle peuvent évaluer. En pratique clinique, si l'efficacité à court terme, au moins partielle,
de certains médicaments se vérifie souvent, leur maintien à long terme donne des résultats
plus aléatoires. La meilleure thérapeutique reste finalement l'écoute du patient et une
discussion toujours renouvelée avec lui, l'amenant à accepter ces symptômes. Ceci nécessite
du temps et du savoir faire.
4.1 Mesures hygiéno-diététiques
Les patients atteints de TFD ont souvent tendance à attribuer leur symptômes aux
aliments ingérés lors de précédents repas ou à des « écarts de régime ». Ceci aboutit à de
nombreuses restrictions alimentaires inutiles. De fait, l'intolérance alimentaire vraie est tout à
fait exceptionnelle et aucun régime particulier ne doit être conseillé à ces patients. En
revanche, il est clairement établi que l'apport de fibres améliore la constipation (et parfois les
douleurs abdominales) ainsi que les troubles moteurs intestinaux décrits chez ces patients.
4.2 Traitement médicamenteux
Schématiquement, 4 classes de médicaments peuvent être utilisées, correspondant aux
principaux symptômes de cette affection :
4.2.1
Douleurs abdominales
Un grand nombre d'anti-spasmodiques ont fait la preuve d'une certaine efficacité par
rapport au placebo. Il s'agit soit de médicaments anti-cholinergiques (Librax
®
, Riabal
®
), soit
de médicaments agissant directement au niveau de la fibre musculaire comme la mébéverine

(Smecta
®
, Actapulgite
®
, Bedelix
®
) sont parfois utilisés, sur des bases essentiellement
empiriques.
4.2.4
Flatulences
Aucun médicament n'a fait réellement la preuve de son efficacité sur ce symptôme. Il peut
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

143
être néanmoins utile de prescrire certains agents atoxiques et peu coûteux (charbon,
polysilane), en espérant un effet placebo.
4.2.5
Dyspepsie
On utilise essentiellement les médicaments à action gastrokinétique comme le
dompéridone (Motilium
®
), le cisapride (Prepulsid
®
), ou le métoclopramide (Primpéran
®
).
Les anti-acides et les anti-H2 sont souvent prescrits de façon épisodique lorsque les
épigastralgies dominent la symptomatologie ; leur efficacité dans cette indication n'est pas
clairement établie et une telle prescription n'est justifiée que lorsqu'une partie des symptômes
relève d'un reflux gastro-œsophagien

en compte pour une décision de transfusion rapide.
• Une endoscopie haute est l’examen de première intention réalisé devant une
hématémèse ou un méléna. Elle doit être effectuée dans un milieu sécurisé (unité
de soins intensifs ou réanimation) après avoir restauré un état hémodynamique
stable et évacué le sang intra-gastrique par une sonde gastrique.
• L’endoscopie permet d’identifier la lésion responsable du saignement, d’évaluer
le risque de récidive et d’effectuer un geste hémostatique. L’hémostase
endoscopique est le traitement de première intention des hémorragies digestives
par rupture de varices œsophagiennes (ligature ou sclérose) et des ulcères gastro-
duodénaux (sclérothérapie, coagulation bipolaire, plasma argon ou mise en place
de clips).
• Une hémorragie digestive basse avec mauvaise tolérance hémodynamique doit
faire rechercher une lésion haute par mise en place d’une sonde gastrique et
endoscopie haute.
• Une hémorragie digestive basse doit faire pratiquer une coloscopie complète
hormis chez le sujet jeune où une pathologie hémorroïdaire est mise en évidence.
• Devant une hémorragie digestive avec une endoscopie haute et une coloscopie
normales, une cause au niveau de l’intestin grêle doit être recherchée par vidéo-
capsule ou entéroscopie.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

145
1 MODES DE REVELATION

-
une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissements. Elle signe une
hémorragie d’origine haute.
-
un méléna est l’émission dans l’anus digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est
généralement située en amont de l’angle colique droit. En cas d’hémorragie haute très

par un examen des selles ou une
anémie hyposidérémique
Tout le tractus digestif
saignement massif
non extériorisé
Tableau de choc hémorragique
(diagnostic par sonde gastrique et/ou
toucher rectal)
Tractus digestif supérieur
essentiellement

Toute hémorragie digestive doit être considérée a priori comme une urgence médicale.
En effet la mortalité globale d’une hémorragie digestive aiguë sévère varie de 5 à 30 %
selon son abondance, sa cause et le terrain sur lequel elle survient. En dehors d’un
saignement occulte et de rectorragie peu abondante et bien supportée, une
hospitalisation en milieu spécialisé est nécessaire.
2 MESURES A PRENDRE EN URGENCE
Une fois l’hémorragie digestive reconnue, l’urgence est d’évaluer le degré de gravité, de
restaurer un état hémodynamique stable avant d’entreprendre la démarche étiologique et le
traitement de la cause.