KHUYẾN CÁO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
I. Mở đầu
- Các rối loạn nhịp thất thường gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất ( NTT/T), nhịp nhanh thất (NNT): không
bền bỉ, bền bỉ, NNT đơn dạng, đa dạng, nhịp nhanh thất 2 chiều (bidirection VT), xoắn đỉnh, cuồng thất, rung
thất.
- Phân loại các rối loạn nhịp thất: có thể dựa vào nhiều tiêu chí để phân loại như sau:
+ Dựa vào biểu hiện lâm sàng:
. Huyết động ổn định.
. Rối loạn huyết động.
+ Dựa vào điện tâm đồ:
. NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây).
. NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây).
. NNT vòng vào lại nhánh.
. NNT 2 chiều.
. Xoắn đỉnh.
. Cuồng thất.
. Rung thất.
+ Dựa vào các bệnh lý kèm theo:
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn tính.
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim.
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh.
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có các bệnh lý thần kinh.
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường.
. Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim.
. Có các hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh.
II. Chẩn đoán.
1. Lâm sàng.
Có những trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng gì cả, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám sức
khoẻ định kỳ, hoặc tình cờ theo dõi ĐTĐ khi nằm viện vì một bệnh khác.
Triệu chứng lâm sàng: đa số các trường hợp còn lại thường có triệu chứng. Các triệu chứng đó có
thể chỉ là những khó chịu nhẹ, cho tới những triệu chứng nặng nề hơn, hay có rối loạn huyết động.

- Blốc nhĩ thất.
- Sóng Q do nhồi máu cơ tim.
Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)
Khuyến cáo:
Nhóm I:
- Những trường hợp nghi ngờ có rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng với khả năng cao hoặc trung
bình bị bệnh mạch vành. ĐTĐ GS giúp chẩn đoán bệnh động mạch vành và làm xuất hiện những rối loạn
nhịp thất ( Mức bằng chứng: B)
- Những trường hợp nghi ngờ hoặc đã biết có rối loạn nhịp thất khi gắng sức, kể cả trường hợp nhịp nhanh
thất do Catecholamin. ĐTĐ GS sẽ giúp cho chẩn đoán xác định và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với rối
loạn nhịp thất đó ( Mức bằng chứn:g B).
Nhóm IIa:
- Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng thuốc hoặc bằng sóng có tần số Radio. ( Mức bằng
chứng: B).
Nhóm IIb:
- Những trường hợp bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng ít có khả năng bị bệnh động mạch vành (
Mức bằng chứng: C)
- Có thể có ích trong việc phát hiện NTT/T đơn lẻ ở những trường hợp trung niên hoặc người già nhưng
không có bằng chứng của bệnh động mạch vành. ( Mức bằng chứng: C)
Nhóm III:
- Là các chống chỉ định của nghiêm pháp gắng sức.
NTT/T xuất hiện khi gắng sức ở những người khoẻ mạnh bình thường thì không có chỉ định điều trị. Trừ khi
có biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc NNT bền bỉ.
Những bệnh nhân có bệnh động mạch vành, hoặc bệnh cơ tim khi làm nghiệm pháp gắng sức xuất hiện
nhiều NTT/T thường có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch nặng nề.
Ghi điện tâm đồ đặc biệt:
Hiện nay có nhiều phương pháp ghi và theo dõi điện tâm đồ trong một khoảng thời gian dài để phát hiện các
rối loạn nhịp thoáng qua mà điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường không phát hiện được như:
- Ghi đện tâm đồ theo phương pháp Holter hay Holter điện tâm đồ, thường được sử dụng trong khoảng thời
gian 24- 48 giờ.

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao.
Phương pháp ĐTĐ trung bình tín hiệu là phương pháp ghi ĐTĐ có tăng biên độ của sóng điện tim và khử
nhiễu cao nhằm phát hiện những sóng có điện thế nhỏ ở phía sau phức bộ QRS. Những sóng nhỏ này được
coi như là những điện thế chậm ( late potentials), là biểu hiện của những vùng cơ tim bất thường với đặc tính
dẫn truyền chậm. Những vùng cơ tim dẫn truyền chậm ở tâm thất là cơ sở để hình thành nên vòng vào lại
gây nên các rối loạn nhịp thất. Những bệnh nhân sau NMCT có ĐTĐ trung bình tín hiệu bất thường thì nguy
cơ rối loạn nhịp tim cao gấp 6 đến 8 lần. Phương pháp này cũng có giá trị chẩn đoán cao ( 89-99%).
Các phương pháp này mới chỉ có ở một vài trung tâm tim mạch lớn.
Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái.
Khuyến cáo
Nhóm I:
- Siêu âm tim được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nghi ngờ có bệnh về cấu trúc
tim. ( Mức bằng chứng: B).
- Siêu âm tim được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp thất và đột tử như:
bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thất phải, sống sót sau nhồi máu cơ tim hoặc những bệnh
nhân bị các bệnh di truyền gây rối loạn nhịp tim gây đột tử ( ví dụ hội chứng Brugada…). ( Mức bắng chứng:
B).
- SPECT hoặc siêu âm tim gắng sức được chỉ định để phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim thầm lặng ở
những bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng lâm sàng với khả năng bị bệnh động mạch
vành ở mức trung bình. Những trường hợp này điện tâm đồ ít có giá trị chẩn đoán vì đang sử dụng Digoxin,
có dày thất trái, đoạn ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ, có hội chứng WPW hoặc có blốc nhánh trái. ( Mức
bằng chứng B).
- SPECT hoặc siêu âm tim với thuốc làm tăng nhịp tim ( ví dụ: dobutamin…) được chỉ định để phát hiện tình
trạng thiếu máu cơ tim thầm lặng ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng lâm
sàng với khả năng bị bệnh động mạch vành ở mức trung bình. Những bệnh nhân này không thể thực hiện
được nghiệm pháp gắng sức thông thường.
Nhóm IIa:
- Chụp cộng hưởng từ tim, chụp cắt lớp tim, hoặc chụp mạch phóng xạ có thể có ích cho những trường hợp
rối loạn nhịp thất mà siêu âm tim không thể đánh giá được chính xác chức năng thất trái và thất phải và/hoặc
bất thường về cấu trúc tim. ( Mức bằng chứng: B).

Nhóm IIa:
TD ĐSL tim có thể có ích trong những trường hợp ngất nghi ngờ do nhịp chậm hoặc do nhịp nhanh mà các
phương pháp thăm dò khác không chẩn đoán được.
III. Điều trị.
1. Nguyên tắc điều trị: trước khi điều trị cần phải nắm được:
- Nguyên nhân gây rối loạn nhịp.
- Cơ chế rối loạn nhịp.
- Các yếu tố khởi phát.
- Các biến chứng có thể có của rối loạn nhịp.
- Cân nhắc hiệu quả cũng như là tác dụng phụ của phương pháp điều trị được lựa chọn.
Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm:
- Ngừng ngay tất cả những thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây rối loạn nhịp.
- Điều trị bằng thuốc.
- Cấy máy tạo nhịp và cấy máy phá rung.
- Điều trị bằng năng lượng song có tần số Radio.
- Phẫu thuật.
2. Các phương pháp điều trị
Điều trị bằng thuốc.
Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim có khá nhiều và được phân loại theo Vaughan Williams hoặc theo Sicilian
Gambit. Tuy nhiên mới chỉ có duy nhất nhóm thuốc chẹn beta giao cảm là được chứng minh là hiệu quả
trong điều trị rối loạn nhịp tim, an toàn, và làm giảm được tỷ lệ tử vong.
Các thuốc chống loạn nhịp khác khi điều trị cần cân nhắc đến tác dụng phụ khi dùng lâu dài, nhất là nguy cơ
gây loạn nhpj tim của thuốc.
Cấy máy phá rung (ICD).
Khuyến cáo
Nhóm I:
- Tất cả các trường hợp ngừng tim do rung thất, do NNT bền bỉ có rối loạn huyết động được cứu sống
mà không do nguyên nhân có thể điều trị được. (Mức bằng chứng: A)
- Các trường hợp NNT bền bỉ có bệnh tim, có hoặc không có rối loạn huyết động. (Mức bằng chứng:B)
- Các trường hợp ngất không rõ nguyên nhân, thăm dò điện sinh lý tim có rung thất hoặc NNT bền bỉ.

- Có thể cân nhắc điều trị bằng năng lượng song có tần số Radio NTT/T không có triệu chứng nhưng số
lượng nhiều tránh gây nên bệnh cơ tim do nhịp nhanh. ( Mức bằng chứng: C)
Nhóm III:
- NTT/T thưa, không triệu chứng. ( Mức bằng chứng: C)
Phẫu thuật.
- Phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất được đặt ra khi các rối loạn nhịp này trơ với thuốc, máy phá rung,
và điều trị bằng song RF thất bại.
- Các phương phápphẫu thuật bao gồm: cắt bỏ ổ gây rối loạn nhịp, cắt bỏ hạch giao cảm cổ ngực bên
trái hay cắt bỏ túi phình thất.
IV. Điều trị cấp cứu một số rối loạn nhịp thất
1. Cấp cứu ngừng tim.
Khuyến cáo
Nhóm I:
- Ngay khi xác định chắc chắn, hoặc nghi ngờ ngừng tim, thậm chí ngừng tim sắp xảy ra, cần phải huy
động ngay đội cấp cứu chuyên khoa để kịp thời chẩn đoán cơ chế cũng như là thực hiện ngay các can thiệp
cần thiết. ( Mức bằng chứng:B)
- Cấp cứu hồi sinh tim phổi ngay lập tức sau khi đã gọi đội cấp cứu. (Mức bằng chứng: A)
- Nếu cấp cứu ở bên ngoài bệnh viện và có máy sốc điện tự động thì cần phải sốc điện phá rung ngay
lập tức theo đúng phác đồ cấp cứu ngừng tim. ( Mức bằng chứng:C)
- Nếu ngừng tim do nhịp nhanh thất, sau khi đã sốc điện ở liều tối đa ( 360J với máy sốc điện 1 pha) mà
vẫn tái phát nhịp nhanh thất thì cần phải truyền tĩnh mạch amiodarone. ( Mức bằng chứng:B)
- Nếu nhịp nhanh thất vẫn tái phát và ngừng tim không do nguyên nhân nhịp nhanh thì phải cấp cứu hồi
sinh tim phổi theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ.
- Phải điều trị ngay nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ gây ngừng tim song song với hồi sinh tim
phổi như: cải thiện tình trạng thiếu oxy, cân bằng nước, điện giải… (Mức bằng chứng: C)
Nhóm IIa:
- Nếu thời gian cấp cứu > 5 phút, thì trước mỗi lần sốc điện cần có một giai đoạn cấp cứu hồi sinh tim
phổi ngắn ( 90-180 giây). (Mức bằng chứng: B)
Nhóm IIb:
- Nhân viên Y tế có thể thực hiện “ cú đấm” ở vùng trước tim ngay khi phát hiện ngừng tim.( Mức bằng

Nhóm I:
- Sốc điện được khuyến cáo trong trường hợp NNT có rối loạn huyết động. ( Mức bằng chứng:C)
- Truyền tĩnh mạch chẹn beta giao cảm có thể có ích với NNT đa dạng tái phát, đặc biệt ở bệnh nhân
nghi ngờ, hoặc không loại trừ được có bệnh động mạch vành. (Mức bằng chứng:B)
- Truyền tĩnh mạch amiodarone liều tấn công có thể có ích đối với NNT đa dạng, tái phát ở những
trường hợp không có bệnh lý rối loạn nhịp có tính di truyền, hoặc hội chứng QT kéo dài mắc phải. (Mức bằng
chứng:C)
- Chụp động mạch vành cấp cứu xét can thiệp tái tưới máu đối với những trường hợp NNT đa dạng,
không loại trừ được có bệnh tim thiếu máu cục bộ. (Mức bằng chứng: C)
Nhóm IIb:
- Truyền tĩnh mạch lidocain có thể hợp lý với NNT đa dạng, đặc biệt nếu kèm theo bệnh thiếu máu cơ
tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp. (Mức bằng chứng:C)
5. Xoắn đỉnh.
Khuyến cáo:
Nhóm I:
- Ngừng các thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh và điều chỉnh rối loạn điện giải. ( Mức bằng chứng:A)
- Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn với những trường hợp xoắn đỉnh do nhịp chậm: suy nút xoang hay
blốc nhĩ thất.( Mức bằng chứng:A)
Nhóm IIa:
- Truyền tĩnh mạch MgSO4 có thể hợp lý với những trường hợp có hội chứng QT kéo dài và có cơn
xoắn đỉnh. MgSO4 không có tác dụng với QT bình thường. (Mức bằng chứng: B)
- Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn có thể có ích với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát nhiều lần.
(Mức bằng chứng:B)
- Tạo nhịp tim kết hợp với chẹn beta giao cảm có thể có ích với những trường hợp xoắn đỉnh kèm nhịp
chậm.(Mức bằng chứng:C)
- Truyền Isuprel được coi là biện pháp điều trị tạm thời với những trường hợp xoắn đỉnh sau khoảng
ngừng tim tái phát, nhưng không có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh. (Mức bằng chứng:B)
Nhóm IIb:
- Điều chỉnh Kali máu lên 4,5-5 mmol/L cho bệnh nhân có xoắn đỉnh. (Mức bằng chứng:B)
- Truyền tĩnh mạch lidocain hoặc uống mexiletine ở bệnh nhân xoắn đỉnh có hội chứng QT kéo dài typ 3.

Nhóm I:
- Cấy máy phá rung được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada có tiền sử
ngừng tim, đã được điều trị nội khoa tối ưu kéo dài, có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm. (Mức bằng
chứng:C)
5. Trong suy tim.
Khuyến cáo
Nhóm I:
- Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử thứ phát cho các trường hợp: rung thất, NNT có
rối loạn huyết động, NNT có ngất được cứu sống, có phân suất tống máu thất trái ≤ 40%, đang được điều trị
nội khoa tối ưu, và có thời gian sống với chất lượng sống tốt > 1 năm. ( Mức bằng chứng:A)
- Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử tiên phát cho các trường hợp: suy thất trái do
NMCT cũ, hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày, có phân suất tống máu thất trái ≤30-40%, suy tim NYHA II, III,
đang được điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm. (Mức bằng chứng:A)
- Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử tiên phát cho những trường hợp suy tim không
do bệnh mạch vành, có phân suất tống máu thất trái ≤ 30-35%, suy tim NYHA II, III, đang điều trị nội khoa tối
ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm.( Mức bằng chứng:B)
- Amiodarone, sotalol, và/hoặc chẹn bêta giao cảm được khuyến cáo dung ở những trường hợp đữ
được cấy máy phá rung để hạn chế sự xuất hiện các cơn NNT, bên cạnh việc điều trị suy tim tối ưu. (Mức
bằng chứng:C)
- Amiodarone được chỉ định trong trường hợp NNT hoặc NNTT có rối loạn huyết động, sốc điện chuyển
nhịp thất bại, vẫn tái phát sớm mặc dù đã điều chỉnh các nguyên nhân gây rối loạn nhịp.(Mức bằng chứng:B)
Nhóm IIa:
- Cấy máy phá rung kết hợp với tái đồng bộ cơ tim có thể có hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong do phòng đột
tử tiên phát ở bệnh nhân suy tim NYHA III, IV, đã điều trị nội khoa tối ưu, nhịp xoang, có phức bộ QRS giãn
rộng ≥120ms. (Mức bằng chứng:B)
- Cấy máy phá rung có thể giảm tỷ lệ tử vong do phòng đột tử tiên phát cho các trường hợp: suy thất trái
do NMCT cũ, hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày, có phân suất tống máu thất trái ≤30-35%, suy tim NYHA I, II,
đang được điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm. (Mức bằng chứng:B)
- Cấy máy phá rung có thể được chỉ định cho các trường hợp NNT huyết động ổn định, tái phát, có phân
suất tống máu thất trái bình thường hoặc gần bình thường, dã được điều trị suy tim tối ưu. (Mức bằng