KHUYẾN CÁO VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM
I. Tóm tắt
Thăm dò điện sinh lý học tim (TD ĐSLHT) là một phương pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách
có hệ thống các hiện tượng điện sinh lý tim trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng của tim với các kích
thích điện có chương trình.
Sau 30 năm từ khi được ứng dụng vào thực hành lâm sàng lần đầu tiên, TD ĐSLHT ngày nay đã trở thành
một thăm dò quan trọng trong tim mạch học, giúp chẩn đoán chính xác các cơ chế gây rối loạn nhip tim và
tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị các rối loạn nhịp tim.
Vai trò của TD ĐSLHT ở các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có rối loạn nhịp tim chậm được chia làm các
nhóm, bao gồm đánh giá các bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền
nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất. Trong phần lớn các trường hợp, TD ĐSLHT có vai trò như một
phương pháp bổ sung cho điện tâm đồ tiêu chuẩn (12 chuyển đạo), đặc biệt khi các triệu chứng điện tâm đồ
là không rõ ràng hoặc không tương xứng với lâm sàng.
Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá các rối loạn nhịp tim nhanh được chia làm các mục bao gồm: đánh giá
cơn tim nhanh có QRS hẹp và QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff-Parkinson-White; ngất
không rõ nguyên nhân. Ngoài tra trong khuyến cáo này cũng có một mục đề cập đến vai trò của TD ĐSLHT
trong đánh giá hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp. Nhìn chung, TD ĐSLHT hiện nay được coi là “tiêu
chuẩn vàng” cho phép chẩn đoán chính xác cơ chế các rối loạn nhịp tim nhanh và nên được chỉ định khi mà
điện tâm đồ thường quy không thể giúp chẩn đoán xác định. Bên cạnh đó, TD ĐSLHT là quy trình không thể
thiếu trong thủ thuật điều trị triệt để các rối loạn nhịp tim sử dụng sóng năng lượng tần số radio qua đường
ống thông (đốt điện).
II. Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá chức năng nút xoang
Các triệu chứng điện tâm đồ của rối loạn chức năng nút xoang bao gồm nhịp chậm xoang, nhịp chậm xoang
không thích hợp (không có khả năng tăng tần số tim thích hợp khi gắng sức), blốc xoang nhĩ hay ngưng
xoang kéo dài. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là ngất hay gần ngất, choáng váng hay mệt mỏi.
Rối loạn chức năng nút xoang có thể là hậu quả của một trong các nguyên nhân sau đây: bệnh lý nội tại nút
xoang (thoái hóa, xơ hóa, thiếu máu cục bộ hoặc do sang chấn, phẫu thuật), rối loạn hệ thần kinh tự chủ ảnh
hưởng tới hoạt động nút xoang hoặc do tác dụng của thuốc.
Vai trò của khám lâm sàng trong đánh giá chức năng nút xoang thường hạn chế do các triệu chứng không
thường xuyên và nhiều khi khó phân biệt với các biến thiên nhịp xoang ở người khỏe mạnh.
Để đánh giá chức năng nút xoang một cách đầy đủ thường phải kết hợp nhiều phương pháp khác nhau, bao

(1) Blốc nhĩ thất độ I: đoạn PR kéo dài trên 0,2 giây.
(2) Blốc nhĩ thất độ II, bao gồm: Mobitz I hay chu kỳ Wenckebach, biểu hiện bởi đoạn PR kéo dài dần cho
đến khi một sóng P bị blốc; Mobitz II biểu hiện bởi những sóng P bị blốc nhưng khoảng PR sau blốc không
thay đổi.
(3) Blốc nhĩ thất 2:1 và không phân biệt được là Mobitz I hay Mobitz II.
(4) Blốc nhĩ thất độ cao: nhiều sóng P liên tiếp bị blốc nhưng dẫn truyền qua nút nhĩ thất vẫn còn.
(5) Blốc nhĩ thất độ III hay blốc nhĩ thất hoàn toàn: không còn dẫn truyền nhĩ thất gây phân ly P và QRS hoàn
toàn.
TD ĐSLHT với ghi điện thế bó His có thể phân biệt được ba vị trí về giải phẫu của blốc nhĩ thất: (1) Blốc trên
bó His: chậm trễ hoặc tắc nghẽn dẫn truyền ở vùng nút nhĩ thất; (2) Blốc tại bó His và; (3) Blốc sau bó His
hoặc các nhánh bó His.
Tiên lượng của blốc nhĩ thất phụ thuộc vào vị trí blốc. Blốc nhĩ thất cấp I tại vùng nút nhĩ thất thường có tiên
lượng tốt, nguyên nhân thường do thuốc và do vậy có thể phục hồi được. Blốc cấp II tại vùng nút nhĩ thất
cũng thường có tiên lượng khá tốt, tùy thuộc vào bệnh lý tim thực tổn phối hợp. Tiên lượng blốc cấp II tại vị
trí bó His thường khó đánh giá nhưng phần nhiều bệnh nhân có biểu hiện suy tim hay ngất. Blốc nhĩ thất
dưới bó His thường có tiên lượng xấu, dễ tiến triển thành blốc độ cao hơn và gây triệu chứng như ngất. Blốc
cấp III mắc phải thường gây triệu chứng đòi hỏi phải cấy máy tạo nhịp tim.
Chỉ định của TD ĐSLHT trong đánh giá blốc nhĩ thất bao gồm:
Loại I:
(1) Trường hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do blốc xảy ra ở vùng His-Purkinje nhưng chưa khẳng
định được bằng các thăm do trước đó.
(2) Trường hợp blốc nhĩ thất cấp II hoặc III đã được cấy máy tạo nhịp nhưng vẫn còn triệu chứng lâm sàng
nghi ngờ do rối loạn nhịp tim khác gây ra.
Loại II:
(1) Trường hợp blốc nhĩ thất cấp II hoặc III mà việc xác định vị trí, cơ chế gây blốc cũng như đáp ứng của
blốc với thuốc hay biện pháp can thiệp tạm thời có thể giúp chỉ định điều trị hoặc đánh giá tiên lượng.
(2) Trường hợp nghi ngờ ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp bộ nối ẩn giấu gây khử cực vùng bộ nối ngăn cản
dẫn truyền qua nút nhĩ thất tạo nên hình ảnh blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III (hiện tượng “giả blốc nhĩ thất”).
Loại III:
(1) Trường hợp blốc nhĩ thất gây nhịp chậm có triệu chứng đã được khẳng định bằng điện tâm đồ thường

học của cơ chất gây cơn tim nhanh là cần thiết cho chỉ định điều trị (thuốc, đốt điện, tạo nhịp hay phẫu thuật).
(2) Các trường hợp cơn tim nhanh mà bệnh nhân lựa chọn đốt điện thay cho điều trị bằng thuốc.
Loại II:
Trường hợp cơn tim nhanh đang điều trị bằng thuốc mà cần thiết phải đánh giá tác dụng phụ gây loạn nhịp
cũng như ảnh hưởng của thuốc tới chức năng nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất.
Loại III:
Trường hợp cơn tim nhanh dễ dàng cắt cơn bằng các biện pháp cường phế vị hay dùng thuốc và không có
chỉ định đốt điện.
VI. Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá cơn tim nhanh có phức bộ QRS giãn rộng
Cơn tim nhanh có QRS giãn rộng (≥ 120 ms ở người lớn) có thể là cơn tim nhanh trên thất kèm theo dẫn
truyền lệch hướng (blốc nhánh thực tổn hay chức năng); cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất kiểu ngược chiều
(antidromic) và cơn tim nhanh thất. Chẩn đoán chính xác cơ chế cơn tim nhanh có vai trò hết sức quan trọng
đối với chỉ định điều trị. Điện tâm đồ bề mặt thường gặp khó khăn trong việc đánh giá cơn tim nhanh với
QRS giãn rộng trong khi TD ĐSLHT cho phép chẩn đoán chính xác cơ chế gây cơn tim nhanh gần như trong
mọi trường hợp.
Chỉ định của TD ĐSLHT trong đánh giá các cơn tim nhanh có QRS giãn rộng bao gồm:
Loại I:
Trường hợp cơn tim nhanh với QRS giãn rộng mà điện tâm đồ thường quy không xác định được chính xác
cơ chế gây cơn tim nhanh để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Loại II:
Không
Loại III:
Trường hợp tim nhanh thất hoặc tim nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng hoặc có kèm theo hội chứng
tiền kích thích đã được chẩn đoán xác định bằng điện tâm đồ thường quy và kết quả TD ĐSLHT không làm
thay đổi chỉ định điều trị.
VII. Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá hội chứng QT kéo dài
Hội chứng QT kéo dài và các rối loạn nhịp thất nguy hiểm liên quan có thể mạn tính hoặc thoảng qua, có thể
là bẩm sinh hoặc thứ phát do thuốc, rối loạn chuyển hóa hoặc là hậu quả của một số bệnh lý. TD ĐSLHT
nhìn chung có vai trò khá hạn chế trong hội chứng QT kéo dài.
Chỉ định TD ĐSLHT trong đánh giá hội chứng QT kéo dài bao gồm:

cũng như đặc điểm điện sinh lý học của đường dẫn truyền phụ và dẫn truyền bình thường qua nút nhĩ thất
giúp lựa chọn điều trị thích hợp.
Loại II:
(1) Trường hợp hội chứng WPW không triệu chứng nhưng tiền sử gia đình có người bị đột tử; Hội chứng
WPW không có rối loạn nhịp trên lâm sàng nhưng nghề nghiệp có nguy cơ cao và ở các trường hợp mà việc
tìm hiểu về đặc điểm điện sinh lý học đường dẫn truyền phụ cũng như các rối loạn nhịp tim gây được khi TD
ĐSLHT có thể giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
(2) Bệnh nhân có hội chứng WPW chuẩn bị được phẫu thuật tim do nguyên nhân khác.
Loại III:
Hội chứng WPW không triệu chứng ngoại trừ những trường hợp trong mục chỉ định loại II.
IX. Vai trò của TD ĐSLHT ở bệnh nhân có ngoại tâm thu thất hay cơn tim nhanh thất không bền bỉ
Ngoại tâm thu thất số lượng nhiều hay cơn tim nhanh thất không bền bỉ (≥ 3 nhát bóp và kéo dài dưới 30
giây và không gây ngất) có thể xảy ra ở người có hoặc không có bệnh tim thực tổn, quyết định điều trị dựa
vào mức độ triệu chứng cũng như tiên lượng của rối loạn nhịp.
Triệu chứng thường gặp của ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất ngắn bao gồm đánh trống ngực, mệt mỏi
hoặc gần ngất. Đối với trường hợp triệu chứng chỉ ở mức độ nhẹ thì không cần điều trị; đối với trường hợp
triệu chứng khó dung nạp, có thể chỉ định TD ĐSLHT để xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp và triệt bỏ bằng
sóng radio. Đốt điện nhìn chung có tỉ lệ thành công cao đối với ngoại tâm thu thất và tim nhanh thất trên ở
người không có bệnh tim thực tổn.
Chỉ định của TD ĐSLHT ở bệnh nhân có ngoại tâm thu thất và tim nhanh thất không bền bỉ bao gồm:
Loại I:
Không
Loại II:
(1) Trường hợp kèm theo các nguy cơ khác gây rối loạn nhịp tim như phân suất tống máu thấp, có nhiều cơn
tim nhanh thất không bền bỉ trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ, có điện thế muộn khi ghi điện tâm đồ điện thế
trung bình hoặc TD ĐSLHT là hữu ích cho đánh giá nguy cơ cũng như định hướng điều trị.
(2) Trường hợp ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất ngắn đơn dạng gây nhiều triệu chứng đang được dự định
điều trị bằng đốt điện.
Loại III:
Ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất ngắn không gây hoặc gây rất ít triệu chứng và không kèm theo nguy cơ

Loại III:
(1) Trường hợp sống sót sau ngừng tim xảy ra trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim (< 48 giờ).
(2) Trường hợp sống sót sau ngừng tim do nguyên nhân đã được xác định như thiếu máu cơ tim nặng, bệnh
hẹp van động mạch chủ nặng hoặc do hội chứng QT kèo dài bẩm sinh hay mắc phải.
XII. Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá bệnh nhân có triệu chứng đánh trống ngực không rõ
nguyên nhân
Ghi điện tâm đồ liên tục là phương pháp hữu hiệu nhất để đánh giá triệu chứng đánh trống ngực. Có thể là
ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ theo phương pháp Holter nếu triệu chứng xuất hiện hàng ngày hoặc sử dụng
máy ghi biến cố (event recorder) hoặc thiết bị ghi điện tim cấy (loop recorder) nếu tần suất triệu chứng thưa
hơn. TD ĐSLHT chỉ nên thực hiện khi các phương pháp trên không đưa ra được chẩn đoán xác định.
Chỉ định của TD ĐSLHT trong đánh giá bệnh nhân có triệu chứng đánh trống ngực không rõ nguyên nhân
bao gồm:
Loại I:
(1) Trường hợp đánh trống ngực mà tần số tim được xác nhận là nhanh không thích hợp bởi nhân viên y tế.
(2) Trường hợp đánh trống ngực là tiền triệu của một cơn ngất.
Loại II:
Trường hợp có biểu hiện đánh trống ngực nghi ngờ do căn nguyên tim mạch tuy nhiên triệu chứng là không
thường xuyên và không thể xác nhận. TD ĐSLHT nhằm xác định rối loạn nhịp liên quan, giúp chỉ định điều trị
và đánh giá tiên lượng.
Loại III:
Trường hợp đánh trống ngực được xác định do nguyên nhân ngoài tim gây ra (VD: cường giáp trạng).
XIII. Vai trò của TD ĐSLHT trong việc đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp
TD ĐSLHT cho phép đánh giá một cách hệ thống những thay đổi về đặc tính dẫn truyền cũng như đặc tính
trơ của các mô tim trước và sau khi sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp khác nhau. Cho phép đánh giá
các rối loạn nhịp tim về khả năng gây được cơn hay không khi kích thích tim theo chương trình; thay đổi về
tần số, hình thái cơn tim nhanh; hậu quả huyết động… trước và sau dùng thuốc điều trị. Nhìn chung các
thuốc chống loạn nhịp nếu tỏ ra hiệu quả khi TD ĐSLHT thì sẽ có tác dụng ngăn ngừa các rối loạn nhịp trên
lâm sàng.
Các chỉ định TD ĐSLHT trong đánh giá hiệu quả của thuốc chống rối loạn nhịp bao gồm:
Loại I:

TD ĐSLHT nhằm giúp lựa chọn vị trí đặt điện cực tạo nhịp cũng như phương thức tạo nhịp tối ưu ở bệnh
nhân đã có chỉ định cấy máy tạo nhịp.
Loại III:
Trường hợp không có chỉ định tạo nhịp tim và không có các chỉ định TD ĐSLHT khác.