TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Kỳ 3)
III. Điều trị
Điều trị TBMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thơng
cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát.
A. Phòng biến chứng
1. Chống phù não:
a. Bằng các dung dịch ưu trương:
Mannitol truyền 0,51 g/kg trong 2030 phút, sau đó truyền lại 0,250,5 g/kg
cứ 6h/lần. Nếu truyền quá 48 h, nên giảm dần liều mannitol để tránh gây phù não
hồi lại do thuốc. Nói chung mannitol không nên truyền quá 3 ngày, nếu muốn
truyền nhiều hơn, nên có khoảng nghỉ để thải thuốc, tránh tác dụng gây tăng áp lực
nội sọ thứ phát.
Glycerol (1mg/kg trong vòng 120 phút).
Cho đến nay, mannitol vẫn là biện pháp hàng đầu để chống phù não. Khi
mannitol bắt đầu giảm tác dụng mà vẫn cần giảm áp, nên cân nhắc truyền dịch
muối u trương hoặc giảm áp bằng phẫu thuật.
b. Tăng thông khí có kiểm soát trong thời gian ngắn (mục đích hạ PaCO
2

xuống còn 2530 mmHg), gây kiềm hoá máu, co mạch não và giảm thể tích máu
não, do đó làm giảm đáng kể áp lực nội sọ, tác dụng này xuất hiện ngay sau 20
phút nhng cũng nhanh chóng mất đi sau 12 giờ do hệ thống đệm trong cơ thể sẽ
trung hoà tác dụng này, vì thế chỉ nên coi tăng thông khí nh một biện pháp cấp cứu
tạm thời trong khi chờ đợi hoặc phối hợp với các biện pháp khác nh truyền dịch u
trương, mở hộp sọ Có thể truyền dung dịch THAM 60 mmol pha với 100 ml
Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 45 phút sau đó duy trì qua tĩnh mạch trung
tâm 3 mmol/h để làm kiềm hoá máu.
c. Barbiturate: làm giảm thể tích dòng máu não do co mạch. Liều dùng
250500 mg thiopental (tiêm bolus) sau đó truyền tiếp tục 5 mg/kg/h hoặc tiêm
bolus từng lúc. Biến chứng có thể xảy ra là giảm huyết áp nặng gây hạ áp lực tới

a. Gần một nửa số bệnh nhân TBMN có nuốt khó, từ đó có thể gây sặc và
viêm phổi (15%). Nguy cơ này cao nhất ở bệnh nhân tổn thơng gốc các động mạch
não lớn (8090%), nguy cơ vừa ở bệnh nhân nhũn nửa bán cầu (4060%) và thấp
nhất (1015%) ở bệnh nhân nhồi máu não nhỏ.
b. Bệnh nhân khó nuốt nên cho ăn qua ống thông mềm trong tuần đầu tiên.
Nếu tình trạng khó nuốt còn kéo dài, nên mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho
ăn và làm giảm nguy cơ biến chứng trào ngợc.
c. Phối hợp thêm với các thuốc kháng cholinergic nhAatropine hoặc
Glycopyrrolate để giảm tiết dịch vị và giảm nguy cơ viêm phổi do trào ngợc.
5. Kiểm soát đờng máu: rất nhiều bệnh nhân TBMN có đái tháo đờng thực
sự hoặc tình trạng tăng đờng huyết thoáng qua, cả hai đều làm nặng thêm tổn th-
ơng não. Do đó, khuynh hớng hiện nay là kiểm soát tích cực tình trạng tăng đờng
máu ở bệnh nhân đột quỵ, duy trì đờng máu < 170 mg/dl (< 9,5 mmol/l), dùng
Insulin tiêm/truyền tĩnh mạch nếu cần.
6. Kiểm soát thân nhiệt: bằng thuốc hạ sốt hoặc đắp chăn/khăn lạnh. Giảm
thân nhiệt từ mức độ nhẹđvừa sẽ hạn chế lan rộng tổn thơng não thứ phát, giảm áp
lực nội sọ và giảm tỷ lệ tử vong. Tác dụng phụ hay gặp là giảm số lợng tiểu cầu và
tăng tỷ lệ viêm phổi. Khuynh hớng hạ thân nhiệt sớm ngay trong 6 giờ đầu kể từ
khi khởi phát đang đợc nghiên cứu.
7. Theo dõi và chăm sóc:
a. Nên để bệnh nhân ở đơn vị TBMN, theo dõi sát tình trạng thần kinh, các
dấu hiệu sinh tồn và chăm sóc toàn diện (1 y tá cho 24 bệnh nhân) chứ không cần
phải chuyển sang đơn vị hồi sức tích cực.
b. Trong giai đoạn cấp cần áp dụng các kỹ thuật cấp cứu nội khoa nhằm
đảm bảo đờng thở thông thoáng (kể cả việc phải thông khí nhân tạo), duy trì cân
bằng nớc điện giải, kiềm toan, dinh dỡng tốt qua đờng miệng, qua ống thông dạ
dày hoặc nuôi dỡng hoàn toàn qua đờng tĩnh mạch.
c. Thực hiện tốt vệ sinh cho ngời bệnh nh vệ sinh răng miệng, thay quần áo,
vệ sinh ngoài da, vệ sinh đờng tiểu, cho nằm đệm nớc và xoay trở bệnh nhân
chống loét mục da ở các điểm tỳ đè, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng ở phổi để