Phẩu thuật van tim

VÌ SAO CẦN CHUẨN HÓA VIỆC BÁO CÁO KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT VAN TIM ?
Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện ở cả 3 miền Bắc, Trung,
Nam thực hiện các ca phẫu thuật van tim. Kết quả phẫu thuật van tim ở các
bệnh viện này thỉnh thoảng được báo cáo trong các luận án tiến sĩ, thạc sĩ,
được đăng trên các tạp chí y khoa hoặc được trình bày tại các hội nghị khoa
học trong nước. Một điểm dễ nhận thấy khi đọc các báo cáo này là không có
một sự thống nhất khi trình bày kết quả. Mỗi nhóm tác giả quan tâm đến một
số biến cố riêng và sử dụng những phương pháp thống kê riêng để trình bày
kết quả của mình. Hậu quả là rất khó so sánh kết quả của các trung tâm phẫu
thuật khác nhau và không thể có được một cái nhìn toàn diện về sự phát triển
của phẫu thuật van tim tại Việt Nam.
Ở nước ngoài, việc báo cáo kết quả phẫu thuật van tim đã được thống
nhất và chuẩn hóa từ lâu. Ngay từ năm 1988, Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực
Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về việc báo cáo tật bệnh và tử vong sau phẫu
thuật van tim 1. Đến năm 1996 hướng dẫn này được cập nhật và sửa đổi lần
thứ nhất 2. Lần cập nhật và sửa đổi gần đây nhất là vào năm 2008 3. Bảng
hướng dẫn 2008 này được biên soạn với sự tham gia của 3 tổ chức là Hiệp
hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ, Hội các phẫu thuật viên lồng ngực Hoa
Kỳ và Hiệp hội phẫu thuật tim-lồng ngực châu Âu. Việc báo cáo kết quả
phẫu thuật van tim theo các hướng dẫn này đã được chấp nhận bởi các báo
chuyên về tim mạch như Circulation (thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ), Journal
of the American College of Cardiology (thuộc Trường Môn Tim mạch Hoa
Kỳ), European Heart Journal (thuộc Hội Tim mạch châu Âu), các báo
chuyên về phẫu thuật tim mạch như The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery (thuộc Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ), The
Annals of Thoracic Surgery (thuộc Hội các phẫu thuật viên lồng ngực Hoa
Kỳ), European Journal of Cardio-thoracic Surgery (thuộc Hiệp hội phẫu
thuật tim-lồng ngực châu Âu), Asian Cardiovascular and Thoracic Annals

60 và 90 ngày. Tử vong sớm có thể biểu diễn bằng trị số ước tính theo
phương pháp Kaplan-Meier (kèm các khoảng tin cậy) hoặc bằng tỉ lệ phần
trăm.
Hư van về mặt cấu trúc (structural valve deterioration): Hư van về
mặt cấu trúc gồm rối loạn chức năng hoặc hư hại của van đã được mổ
(không tính nhiễm trùng và huyết khối van), được xác định khi mổ lại, mổ
xác hoặc bằng khảo sát lâm sàng (bao gồm theo dõi định kỳ bằng siêu âm
tim). Sự tăng nặng hở hoặc hẹp của van đã được mổ theo thời gian cần được
báo cáo bằng những phương pháp định lượng hoặc bán định lượng. Cụm từ
"hư van về mặt cấu trúc" dùng để chỉ những thay đổi nội sinh của van, ví dụ
mòn, gãy, tụt bi van, vôi hóa, rách lá van, vẹo khung van hoặc sút đường
may các thành phần của van nhân tạo hoặc đứt dây chằng, rách lá van hoặc
co rút lá van mới xuất hiện của van đã được sửa.
Hư van không phải về mặt cấu trúc (nonstructural valve
deterioration): Hư van không phải về mặt cấu trúc là bất kỳ một bất thường
nào không phải nội sinh do bản thân van dẫn đến hẹp hoặc hở của van đã
được mổ hoặc tán huyết. Hư van không phải do cấu trúc bao gồm những vấn
đề (không tính nhiễm trùng và huyết khối van) không liên quan trực tiếp đến
những thành phần của van nhưng dẫn đến rối loạn chức năng của van đã
được mổ, được chẩn đoán bằng mổ lại, mổ xác hoặc khảo sát lâm sàng.
Những ví dụ của hư van không phải về mặt cấu trúc gồm: kẹt van do mảng
xơ, mô hoặc mũi chỉ khâu; hở cận van; chọn cỡ van không đúng hoặc đặt vị
trí không đúng; hở hoặc hẹp tồn lưu sau khi thay hoặc sửa van; và thiếu máu
tán huyết nội mạch đáng kể về mặt lâm sàng. Đối với thay van động mạch
chủ bằng phẫu thuật qui ước hoặc bằng thông tim can thiệp qua da, thiếu
máu cục bộ tim mới xuất hiện do tắc lỗ động mạch vành cũng được xếp loại
hư van không phải về mặt cấu trúc.
Huyết khối van (valve thrombosis): Huyết khối van là bất kỳ một
huyết khối nào không do nhiễm trùng gây ra, bám vào hoặc bám gần một
van đã được mổ và gây cản trở dòng máu, gây ảnh hưởng đến hoạt động của

van ở từng vị trí, (3) INR trung bình đạt được, (4) phương pháp kiểm soát
kháng đông (bác sĩ hoặc điều dưỡng kiểm soát, hoặc bệnh nhân tự điều
chỉnh ở nhà), và (5) thời gian điều trị đối với bệnh nhân mang van tim sinh
học. Nếu có dùng thuốc kháng tiểu cầu thì phải nêu rõ là thuốc gì. Nếu bệnh
nhân bị huyết khối van, thuyên tắc hoặc biến cố chảy máu thì phải nêu rõ
INR vào thời điểm xảy ra biến cố.
Viêm nội tâm mạc của van được mổ (operated valve endocarditis):
Viêm nội tâm mạc của van được mổ là bất kỳ nhiễm trùng nào của một van
mà trên đó một cuộc mổ đã được thực hiện. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc
của van được mổ dựa trên các tiêu chuẩn sau: (1) Khi mổ lại thấy có áp-xe,
hở cận van, mủ, hoặc sùi được khẳng định là do nhiễm trùng bởi khảo sát
mô học hoặc vi trùng học; (2) Khi mổ xác thấy áp-xe, mủ hoặc sùi trên van
đã được sửa hoặc thay; hoặc (3) Nếu không có mổ lại hoặc mổ xác thì phải
thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán theo Duke 8.
Can thiệp lại (reintervention): Can thiệp lại là bất kỳ một phẫu thuật
hoặc thủ thuật can thiệp qua da nào được thực hiện nhằm sửa lại hoặc thay
lại một van nhân tạo đã được đặt vào trước đó hoặc một van đã được sửa
trước đó. Can thiệp lại bao gồm cả phẫu thuật qui ước lẫn các thủ thuật can
thiệp qua da như nong bằng bóng hoặc thay van qua da. Cần nêu rõ chỉ định
can thiệp lại.
Tử vong liên quan với van (valve-related mortality): Tử vong liên
quan với van gồm mọi trường hợp chết do hư van về mặt cấu trúc, hư van
không phải về mặt cấu trúc, huyết khối van, thuyên tắc, biến cố chảy máu
hoặc viêm nội tâm mạc của van được mổ; chết liên quan với can thiệp lại
trên van đã được mổ hoặc chết đột ngột không giải thích được.
Chết đột ngột không giải thích được (sudden, unexplained death):
Chết đột ngột không giải thích được là chết mà nguyên nhân không được xác
định bởi khảo sát lâm sàng hoặc giải phẫu tử thi và mối liên quan với van
được mổ cũng không được xác định.
Chết do tim (cardiac death): Chết do tim gồm mọi ca chết do nguyên

nhân hoặc gia đình qua thăm khám, điện thoại, thư từ hoặc bảng phỏng vấn)
và theo dõi thụ động (sử dụng các số liệu hành chính hoặc số liệu của chính
phủ, không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân). Có 2 loại theo dõi là theo dõi
tiền cứu định kỳ hoặc theo dõi kiểu cắt ngang (theo dõi một nhóm bệnh nhân
tại cùng một thời điểm mặc dù can thiệp trên van đã được thực hiện ở nhiều
thời điểm khác nhau trước đó). Tỉ lệ đáp ứng của bệnh nhân với mỗi phương
pháp theo dõi cần được nêu rõ. Trong báo cáo phải cho biết tổng thời gian
theo dõi (số bệnh nhân-năm), thời gian theo dõi trung bình (kèm độ lệch
chuẩn) hoặc thời gian theo dõi trung vị (kèm khoảng tứ phân vị) nếu số liệu
phân bố lệch và thời gian theo dõi tối đa. Nếu nghiên cứu đề cập đến các van
ở nhiều vị trí khác nhau, dùng những phương pháp điều trị khác nhau, những
kiểu sửa van khác nhau hoặc những kiểu van nhân tạo khác nhau thì phải
cho biết tổng thời gian theo dõi đối với từng nhóm một cách riêng rẽ. Cần
nêu rõ khoảng thời gian khóa sổ là khoảng thời gian trong đó tình trạng của
tất cả bệnh nhân đều được xác định. Khoảng thời gian này càng ngắn càng
tốt.
PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ BÁO CÁO KẾT QUẢ
Các phương pháp được dùng để thu thập và phân tích số liệu cần được
tóm tắt trong phần "Phương pháp".
Tỉ lệ phần trăm (không liên quan với thời gian): Một số biến cố
xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn (ví dụ tử vong trong 30, 60 và 90
ngày) có thể được báo cáo ở dạng tỉ lệ phần trăm (số biến cố chia cho số
bệnh nhân). Các tỉ lệ phần trăm được báo cáo kèm với các khoảng tin cậy và
được so sánh với phép kiểm c2 Pearson hoặc phép kiểm chính xác Fisher.
Phân tích bằng hồi qui logistic đa biến được dùng để đánh giá ảnh hưởng
đồng thời của nhiều yếu tố nguy cơ trên dự hậu (là một biến có 2 giá trị) và
thường được dùng để xác lập một mô hình nguy cơ tức là một công thức
toán học bao gồm các yếu tố này.
Các biến cố liên quan với thời gian: Các biến cố liên quan với van
cần được biểu diễn theo kiểu liên quan với thời gian, với thời điểm can

Meier hay phân tích hồi qui đa biến. Nếu chưa quen với các phép thống kê
này hoặc nếu cần thực hiện những phân tích phức tạp thì chúng ta có thể nhờ
sự trợ giúp của các chuyên gia thống kê. Nếu các trung tâm phẫu thuật van
tim ở Việt Nam đều áp dụng việc báo cáo kết quả theo hướng dẫn này thì sẽ
có tiền đề thuận lợi cho việc thiết lập một cơ sở dữ liệu chung về phẫu thuật
van tim (điều này cũng có thể áp dụng đối với các trung tâm thực hiện nong
van 2 lá bằng bóng qua da). Ở Hoa Kỳ và nhiều nước châu Âu, cơ sở dữ liệu
quốc gia (national database) về can thiệp van tim đã hình thành từ lâu và
đang phục vụ đắc lực cho công tác nghiên cứu khoa học cũng như quản lý
bảo hiểm.