SEPSIS

PHẦN II
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE)
Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do :
- nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng
khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều
trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng
đồng.
- nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.
- nó tạo nên một phí tổn quan trọng.
Vậy phải cố :
- hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi
nhận được các kết quả vi trùng học.
- giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta
không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp
nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm.
I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU
Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong
những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng
như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc,
viêm màng não, viêm xương tủy).
II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT
PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE)
Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị
kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết
với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt
đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi
vi khuẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng
sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem)
nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn

Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất
bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như
Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột
(entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng
sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm.
Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của
bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó
vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với
oxacilline và Bacteroides fragilis.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ;
- nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng
nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một
aminoglycoside).
Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn
phổ mở rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và những trực khuẩn
Gram âm khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis.
Kháng sinh này hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí
cũng như các tụ cầu khuẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp
nhiễm trùng nặng bởi Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có thể
phối hợp với một aminoside, để có được sự cộng lực.
Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy
máu kéo dài.
2/ TEMOCILLINE (NEGABAN)
Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm
hiếu khí, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các
cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất
bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm.
Các chỉ định :
- các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections

hoạt tính kháng vi khuẩn kỵ khí.
c/ THẾ HỆ THỨ BA
Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan),
ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này
nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là
céphalosporine duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược
lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương.
Những chỉ định :
- các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề
kháng ;
- viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;
- các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được
liên kết với một kháng sinh khác).
D/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime)
Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine
thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter
và Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với
hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một
kháng khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ
những vi khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có
kháng khuẩn phổ được mở rộng.
Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.
Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện.
Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong
trường hợp suy thận.
4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem)
Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu
khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium,
và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này
bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter,

Chúng được khuyến nghị đối với :
- những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;
- những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)
Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng
vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác.
Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự
tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới
nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi
trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này
(chịu trách nhiệm độc tính của chúng), nên ngày nay người ta khuyến nghị
một mũi tiêm duy nhất mỗi ngày.
Những liều lượng này phải được thích ứng tùy theo những nồng độ
trong máu (nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ
amikacine trong máu nên được thực hiện trước khi tiêm để đảm bảo rằng
nồng độ trong máu vào lúc đó (vallée) là dưới 2mg/L.
Những liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao hơn nơi bệnh
nhân mucoviscidose.
Độc tính : độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược,
nhưng có thể tiến triển thành suy thận mãn tính.
Độc tính lên tai (ototoxicité) :
- ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2 tuần),
nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên
tai khác, như furosémide ;
- ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ.
7/ GLYCOPEPTIDES
Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)
Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm
trùng có thể được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA :
methicilline resistant Staphylococcus aureus)
Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể

phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng
sinh này phải được cho một cách cẩn thận đối với những thời kỳ vượt quá 21
ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và thần
kinh (đôi khi không đảo ngược).
9/ QUINOLONES
Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng
có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt.
Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em.
Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt
tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng
cũng đối với những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các
mycoplasme và Legionella. Chúng ít hoạt tính đối với các liên cầu khuẩn
(nhất là cầu khuẩn ) và các Pseudomonas không phải aeruginosa, và không
có hoạt tính đối với các vi khuẩn kỵ khí.
Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng
có thể so sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối
với những vi khuẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một
hoạt tính tốt hơn đối với các Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. Chúng
hoạt tính đối với Legionella, với mycoplasme và Chlamydia.
Những tác nhân này có ưu điểm là được hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu
hóa do đó một đường cho ngoài ruột có thể được tiếp tục dễ dàng bằng
đường ruột.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm; nhiễm trùng tiết niệu
(gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ;
- viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)
- viêm ruột.
Độc tính : nôn, miệng khô, biến đổi khẩu vị. Chúng có thể ảnh hưởng
lên những nồng độ của vài loại thuốc, trong đó có théophylline.
10/ NITRO-IMIDAZOLES