CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
(PEDIATIC TRAUMA)

1/ NHỮNG TRẺ CON NÀO BỊ CHẤN THƯƠNG
- mỗi năm, ở Hoa Kỳ, cứ 3 trẻ em thì có một trẻ em bị chấn thương,
và chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu của tỷ lệ tử vong của tuổi ấu thơ.
Tai nạn tông xe chịu trách nhiệm hầu hết các trường hợp tử vong, nhưng nơi
thông thường nhất của chấn thương gây chết người của trẻ em là ở nhà. Các
trẻ em trai bị chấn thương 2 lần nhiều hơn so với các trẻ em gái. Té ngã là
nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn nghiêm trọng nơi nhũ nhi và
các trẻ chập chững biết đi ; tai nạn xe đạp là nguyên nhân thông thường nhất
của trẻ em và thiếu niên
- chấn thương là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật thông thường
nhất ở trẻ em 1 tuổi hoặc hơn. Tai nạn xe hơi là cơ chế dẫn đầu gây thương
tổn nơi các trẻ em này.
- chấn thương đầu là nguyên nhân thông thường nhất gây tử vong.
2/ TRẺ EM CÓ PHẢI CHỈ LÀ MỘT NGƯỜI LỚN THU NHỎ
LẠI HAY KHÔNG ?
Không. Về phương diện cơ thể học, 3 đặc điểm duy nhất ở trẻ em cần
được đặc biệt xét đến 1. Một khối lượng cơ thể nhỏ hơn khiến cần nhiều lực
tác dụng lên mỗi diện tích đơn vị, với một khuynh hướng đa chấn thương
(multiple injuries) nơi trẻ em.
2. Khung xương được vôi hoa không hoàn toàn của một đứa bé cho
phép thương tổn nội tạng mà không có gãy xương .
3. Tỷ số diện tích bề mặt cơ thể đối với thể tích cao, dẫn đến sự mất
nhiệt quan trọng và sự hạ thân nhiệt sớm nơi trẻ em.
3/ ABC Ở TRẺ EM CÓ KHÁC VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?
- Không. Airway, Breathing, và Circulation luôn luôn ưu tiên
4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN TÌNH TRẠNG
MỞ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI MỘT ĐỨA TRẺ ?
Sự không cân xứng sọ- mặt (craniofacial disproportion) (chẩm của

(neuromuscular blocade) với succinylcholine hay vecuronium.
7/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN
ĐƯỢC ?
Mở khí quản (tracheotomy) là thủ thuật được chọn lựa bởi vì có nguy
cơ cao bị hẹp dưới thanh môn (subglottic stenosis) nơi trẻ dưới 11 tuổi bị mở
sụn nhẫn giáp (cricothyroidotomy). Một biện pháp tạm thời là mở sụn nhẫn
giáp bằng kim (needle cricothyroidotomy), với một catheter cỡ 14 hay 16,
cho phép jet insufflation oxy.Tuy nhiên, phương pháp này không cho thông
khí đầy đủ.
8/ LÀM SAO NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SỐC NƠI BỆNH
NHÂN TRẺ EM ?
- tim đập nhanh (tachycardia) là đáp ứng đầu tiên đối với tình trạng
giảm thể tích (hypovolemia). Những dấu hiệu khác, tinh tế hơn, gồm có
giảm áp suất mạch (pulse pressure), da lốm đốm (mottling), đầu chi lạnh,
thời gian làm đầy mao mạch trở lại (capillary refill) > 2 giây, và mức độ tri
giác bị giảm. Huyết áp thu tâm bình thường lớn hơn 80mmHg + (2x tuổi tính
bằng năm). Hạ huyết áp chỉ rõ mất 45% thể tích máu và thường được kèm
theo tim đập chậm (bradycardia).
- tim đập nhanh là dấu hiệu nhạy cảm và sớm nhất của mất thể tích
(volume loss) nơi các bệnh nhân trẻ em bị chấn thương.
- Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn và do đó có tiên lượng xấu.
- các dấu hiệu quan trọng khác của mất máu quan trọng là thời gian
làm đầy mao mạch trở lại (capillary refill time) gia tăng, mức độ đáp ứng lại
(responsiveness) bị giảm, xuất lượng nước tiểu (urine output) bị giảm, áp
suất mạch (pulse pressure) hẹp lại, và giảm nhiệt độ của da.
9/ NHỮNG NƠI ƯA THÍCH ĐỂ ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN ?
Theo thứ tự : ngoại biên, trong xương (intraosseus), xẻ tĩnh mạch hiển
(saphenous cutdown) ở mắc cá chân, và tĩnh mạch đùi, dưới đòn, cổ ngoài
(external jugular), cổ trong (internal jugular )
10/ MỘT VÀI LƯU Ý VỀ ĐƯỜNG TRUYỀN TRONG XƯƠNG (

dấu hiệu của sốc.
- Ở trẻ em, thể tích máu được ước tinh là 80 mL/kg, hay 9% của thể.
Để hồi sức ban đầu, nên tiêm trực tiếp (bolus) 20 mL/kg dung dịch
crystalloid ấm.
- Để thay thế một mất máu 25%, cơ thể cần đến 3 bolus (tiêm trực
tiếp) 20mL/kg. Truyền máu nên được xét đến khi bắt đầu bolus thứ ba.
Lượng máu truyền được khuyến nghị là 10mL/kg. Các trẻ ổn định về
phương diện huyết động với thương tổn cơ quan rắn có thể chịu được một sự
giảm Hb xuống còn 7g/dL mà không cần phải truyền máu.
14/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM DỄ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
đầu của trẻ em, tính theo tỷ lệ đối với cơ thể, lớn hơn đầu của người
lớn
15/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN ĐẦU NÀO GẶP PHẢI Ở
TRẺ EM ?
so với người lớn, các thương tổn máu tụ trong sọ ít gặp hơn, nhưng
phù não và co giật sau chấn thường thường xảy ra hơn. Sốc do xuất huyết có
thể xảy ra sau khi mất máu trong khoảng dưới da đầu (subgaleal) hoặc
khoang ngoài màng cứng (epidural space), do đường khớp sọ (cranial suture)
và thóp (fontanell) mở. Các đường khớp hay thóp phồng lên gợi ý một
thương tổn não quan trọng và cần điều trị tích cực và hội chẩn ngoại thần
kinh.
16/ NHỮNG TRẺ NÀO CẦN CHỤP HÌNH SỌ SAU KHI BỊ
CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
- Những trẻ dưới 1 tuổi có triệu chứng (bệnh sử bất tỉnh, nôn mửa,
buồn ngủ, cáu kỉnh, đau đầu, mất trí nhớ) hay có bất thường thần kinh (trạng
thái tâm thần bị suy giảm, co giật, dấu hiệu khu trú) nên chụp CT scan. Nếu
trẻ không có triệu chứng và khám thần kinh bình thường và không có tụ máu
da đầu, thì không cần xét nghiệm thăm dò. Nếu có một tụ máu da đầu (scalp
hematoma), nên chụp sọ; nếu bình thường không cần chụp CT scan nhưng
nếu bất bình thường, cần làm CT Scan

TRẺ EM ?
- Chỉ 5% của tất cả các thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) xảy
ra ở trẻ em.Tuy nhiên, các gãy cột sống (spinal fractures) ở trẻ em được liên
kết với tỷ lệ tử vong quan trọng so với các gãy cột sống nơi người lớn
(54,5% so với 20,5%).
- các dây chằng liên gai (interspinous ligaments) và các bao khớp
(joint capsules) mềm dẻo hơn.
- các thân đốt sống có hình nêm (wedged) phía trước và có khuynh
hướng trượt về phía trước lúc gập cổ.
- các khớp mặt đốt sống (facet joint) bẹt và có khuynh hướng bán trật
khớp (sublux) dễ dàng hơn so với người lớn.
- hệ cơ cổ phát triển không đầy đủ và một cái đầu to và nặng một cách
không cân xứng so với thân thể, đặt điểm tựa cơ thể học (anatomic fulcrum)
của cột sống lên các đốt sống C2 và C3. Do đó những thương tổn dưới C3
chỉ chịu trách nhiệm 30% các thương tổn cột sống cổ
20 /VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG CỔ THAY ĐỔI GIỮA TRẺ NHỎ VÀ
TRẺ LỚN/NGƯỜI LỚN NHƯ THỂ NÀO?
Trẻ nhỏ có khuynh hướng gãy phần trên cột sống cổ, trong khi các trẻ
lớn hơn và người lớn có những gãy xương xảy ra thường hơn ở phần dưới
cột sống, vì những lý do sau đây :
- Điểm tựa của cột sống thay đổi : nơi một nhũ nhi, điểm tựa cột sống
cổ ở C2-C3 ; nơi một trẻ em 5-6 tuổi, điểm tựa này ở C3-C4, từ 8 tuổi đến
tuổi trưởng thành, điểm tựa ở C5-C6. Những thay đổi này phần lớn là do kết
quả của kích thước đầu tương đối lớn của một đứa trẻ so với kích thước đầu
của một người lớn.
- Các trẻ nhỏ có các cơ vùng cổ tương đối yếu
- Các trẻ nhỏ có phản xạ bảo vệ kém hơn
21/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG KHÔNG CÓ BẤT THƯỜNG
QUANG TUYẾN LÀ GÌ (SCIWORA) ?
- Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA

thường thần kinh phù hợp với tổn thương tủy sống cổ (ví dụ nhưng thay đổi
cảm giác hay vận động, những vấn đề đại tràng hay bàng quan, sự bất ổn các
dấu hiệu sinh tồn) cần được bất động cổ liên tục và được khám nghiệm sâu
rộng hơn.
- Một thương tổn tủy sống cổ phải luôn luôn được xem là hiện diện
nơi trẻ bị đa chấn thương, đặc biệt nếu trẻ ngừng thở, và phải đảm bảo thận
trọng sự đầy đủ trong các giai đoạn xử trí và kiểm soát đường hô hấp để
tránh làm gia trọng các thương tổn.
23/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM
?
- gãy xương sườn rất hiếm. Sự hiện diện của gãy xương sườn có nghĩa
là có một lực quan trọng và thường được liên kết với những thương tổn
trong lồng ngực
- mảng sườn (flail chest) hiếm xảy ra
- đụng dập phổi (lung contusion) và cơ tim (myocardial contusion)
thường xảy ra hơn so với người lớn.
- vỡ động mạch chủ (aortic rupture) hiếm xảy ra ở trẻ em.
24/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN Ở
TRẺ EM
- Gãy xương sườn ở trẻ em không thường xảy ra lắm.Thành ngực đàn
hồi cho phép truyền một phần lớn lực xuống phổi hoặc tim, với khả năng
dẫn đến những đụng dập đe dọa đến mạng sống. 2/3 trẻ em có những thương
tổn hệ cơ quan được liên kết. Một trung thất di động cho phép tràn khí màng
phổi dưới áp lực (tension pneumothorax) xảy ra dễ dàng hơn so với người
lớn
- Việc nhận diện bằng X quang bất cứ gãy xương sườn nào cũng có ý
nghĩa to lớn như là một chỉ dấu nhạy cảm về thương tổn phổi nằm bên dưới,
mặc dầu chụp X quang trong giai đoạn sớm có thể không nhận thấy gì.
25/ CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
KHÁC NHAU NHƯ THỂ NÀO ?

khung chậu nông nên ở trẻ em thường xảy ra vỡ bàng quang. Do phúc mạc
gần với hội âm, nên các thương tổn trong phúc mạc thường xảy ra hơn sau
khi bị chấn thương do dạng chân (straddle injuries) nơi trẻ em
27/ TỶ LỆ MẮC PHẢI CHẤN THƯƠNG BỤNG Ở TRẺ EM ?
- Chấn thương bụng là nguyên nhân đứng thứ ba của tử vong do chấn
thương, sau các chấn thương đầu và ngực.Thành bụng mỏng với trương lực
cơ kém, các tạng đặc trong bụng, tính theo tỷ lệ, thì lớn hơn và khung sườn
sụn mềm dẻo làm gia tăng nguy cơ bị những thương tổn trong bụng nơi các
trẻ em.
- Trong hơn 90% các trường hợp, xuất huyết từ một lá lách, gan hay
thận bị thương tổn thường tự giới hạn, và dưới 15% các trẻ em phải cần đến
mở bụng (laparotomy).
- Khuyến nghị sử dụng phóng khoáng CT scan bụng, đặc biệt là đối
với các trẻ có tình trạng huyết động ổn định và với khả năng bị thương tổn,
căn cứ trên bệnh sử, cơ chế, và thăm khám vật lý. Chụp hình cũng được
khuyến nghị trong các trường hợp chấn thương nhiều hệ cơ quan, đặc biệt là
chấn thương đầu . Trong 25% các trường hợp chấn thương đầu và một
Glasgow Coma Score dưới 10, các trẻ có những thương tổn quan trọng trong
bụng.
28/ KHÁM VẬT LÝ CÓ ĐÁNG TIN CẬY ĐỂ LOẠI BỎ CHẤN
THƯƠNG BỤNG KHÔNG ?
- Sự căng phồng dạ dày có thể làm khám bụng trở nên khó khăn. Đặt
ống mũi dạ dày để làm giảm sức ép dạ dày.
- Các trẻ thường phát triển sự căng phồng dạ dày (gastric distention)
sau chấn thương bụng do kêu khóc và nuốt khí. Điều này làm cản trở sự thở
do ảnh hưởng lên chuyển động của cơ hoành. Các trẻ nhỏ chủ yếu thở bằng
cơ hoành, vì thế điều này có thể là nghiêm trọng. Sự dãn dạ dày cũng có thể
làm gia tăng nguy cơ mửa. Các trẻ thường có một dạ dày căng đầy khi bị
chấn thương, và mửa có thể làm hít vào đường hô hấp các chất chứa trong dạ
dày.

hạ sườn phải hay vùng thượng vị.
- Khi một đứa trẻ bị một cú đánh trực tiếp vào giữa bụng hay bị
thương tổn do tay lái xe đạp, tụ máu tá tràng (duodenal hematoma) có thể
xảy ra. Chấn thương tụy tạng cũng có khả năng. Đứa trẻ có thể mửa kéo dài
và ra mật và cơn đau bụng nặng dần trong vài giờ. Các triệu chứng có thể bị
trị hoãn trong vài giờ sau chấn thương. Chấn thương do tay lái xe đạp không
nên được xem là không đáng kể .
32/ PHỨC HỢP DÂY AN TOÀN LÀ GÌ ?
Phức hợp dây an toàn (seat belt complex) gồm có bầm máu
(ecchymosis) cơ bụng, thương tổn cột sống thắt lưng lúc flexion-distraction
(Chance fracture), và thương tổn ruột hay mạc treo.
33/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH HUỐNG LÀM NGHI NGỜ
NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM (CHILD ABUSE) ?
- chấn thương nơi trẻ dưới 1 tuổi.
- một sự trái ngược nhau giữa bệnh sử và mức độ chấn thương.
- một khoảng thời gian kéo dài từ lúc bị chấn thương đến lúc thăm
khám điều trị.
- một bệnh sử đa chấn thương (multiple traumatic injuries) được điều
trị ở nhiều phong cấp cứu khác nhau.
- các câu trả lời không thích đáng hoặc không tuân thủ điều trị bởi bố
mẹ.
- những tường thuật biến cố khác nhau bởi các người chăm sóc khác
nhau.
34/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ KHIẾN NGHI NGỜ
NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM
- nhiều tụ máu dưới màng cứng (multiple subdural hematomas).
- xuất huyết võng mạc (retinal hemorrhage).
- các chấn thương quanh miệng hoặc ở vùng hội âm
- bằng cớ bị chấn thương thường xuyên ( các vết sẹo cũ, các gãy
xương đã lành) - các gãy xương dài ở trẻ em dưới 3 tuổi.