XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT.
- Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm nhập
viện.
- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi
hoặc trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị
chăm sóc tích cực mạch vành lưu động”).
- Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà.
1. Giảm đau:
Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 5 - 10 phút
nếu cần, không quá 10 mg. Chất giải độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô
hấp do Morphin: Naloxon hydrochlorid (biệt dược Narcan) TM 1 ống (0,4 mg),
lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút).
Riêng chống tác dụng bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch,
cũng không quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao.
2. Truyền sớm tiêu sợi huyết (TSH):
- Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện:
* Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
* Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Khi lập
được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 30 phút, …) và điện học (đoạn
ST chênh lên > 1 mm ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợi kết
quả men học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợi
huyết tĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào sự kịp thời ấy.
* Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhất
cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước
khi vào bệnh viện chưa sử dụng.
- Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếp

nhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch.
+ Urokinase (UK) truyền TM 3.000.000 đv quá 60 phút. Đắt tiền hơn SK
nhiều, ít phản ứng dị ứng hơn so với SK.
* Các tiêu sợi huyết thế hệ 2:
+ APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator
Complex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen (bd Eminase) 30 đv tiêm TM
quá 2 ph. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
+ ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-type
Plasminogen Activator) là Pro-Urokinase.
* Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, hiện đại):
+ rtPA (recombinant Single Chain tissue-type Plasminogen Activator) là
Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,
không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: tiêm TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt
½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền
TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg). Bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) cho nên tới
thời điểm đó cần Heparin để hạ tính tăng đông máu theo phản xạ của cơ thể.
Không đợi 90 phút truyền xong rtPA mà dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA.
Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh thêm bớt
dựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 giây thì
tăng nguy cơ chảy máu), truyền như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (hoặc
chích dưới da 12.000 đv/mỗi 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày). Tiếp theo là Warfarin
(Coumarin) 6 tuần lễ và Aspirin 80 - 160 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có
thể kết hợp Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
Không gây dị ứng và tụt HA như với SK. Nhưng rtPA đắt tiền nhất, đắt hơn SK
8 lần. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành
đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường,
(4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc
loạn chức năng thất trái.
+ rPA là reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy
dài hơn nên chỉ cần chích (TM quá 2 phút) cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv.

II. ĐIỀU TRỊ TIẾP MỘT NMCT CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
1. Điều trị kháng đông:
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi tiêu sợi huyết (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng tiêu sợi huyết, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao
bị biến chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ tiêm dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ đến lúc ra viện: nếu nguy
cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu: Aspirin.
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu tiêu sợi huyết, khởi dùng nếu chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) 160 mg/ngày (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80 - 100
mg/ngày).
- Nếu không được Aspirin thì thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg) nhưng nhớ
theo dõi bạch cầu (có thể gây giảm bạch cầu).
3. Chẹn beta [(-) B]:
- Mục tiêu:
* Giảm “cầu” oxy, trị hội chứng tăng động (tần số tim và HA tăng …).
* Về lâu dài giảm tái phát NMCT, giảm đau thắt ngực sau NMCT.
- Chống chỉ định:
* Tần số tim < 50 - 55 nhịp/phút, thời gian khoảng PR > 0,24 giây, blôc nhĩ -
thất I và II.
* Suy tim rõ trên lâm sàng và X quang.
* Hoặc loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%.

* Hạ HA (chưa tới mức trụy mạch và sốc do tim): chớ coi nhẹ nguyên nhân
thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân
uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch ít rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm sút tính
mềm dẻo (compliance) và tính co bóp nên cần một lượng dịch lưu thông nhiều
hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim. Bù dịch ít có khi vẫn
hữu ích khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường, thậm chí
hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi
đang chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích
hợp.
6. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng:
Phải bám sát tình trạng bệnh nhân để kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời RLN
(nhất là rung thất) và suy bơm, nếu xảy ra.
Tỷ lệ tử vong NMCT vốn cao nhất trong 2 giờ đầu kể từ lúc khởi phát các triệu
chứng, tới khoảng ½ tử vong NMCT xảy ra ở “đỉnh điểm 2 giờ đầu”. Lại còn
“đỉnh 24 giờ đầu”, “48 giờ đầu”. Đều là những đỉnh điểm tử vong do rung thất.
Những đỉnh điểm tử vong do suy tim là “đỉnh hết tuần đầu hoặc 10 ngày đầu”.
7. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm:
Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang
PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bệnh nhân nguy
cơ thấp”) và chỉ là cuối ngày thứ 4.
Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm vì tới ngày thứ 7 - 10
vẫn có 10 - 20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới
tối cấp.