CHAN THệễNG
CHAN THệễNG
&
&
VET THệễNG BUẽNG
VET THệễNG BUẽNG
Bs. Buứi Vaờn Ninh
Bs. Buứi Vaờn NinhMục tiêu
Mục tiêu
Chấn thương hay vết thương bụng:
Chấn thương hay vết thương bụng:

Chẩn đoán tổn thương
Chẩn đoán tổn thương

Hướng xử trí
Hướng xử trí

Nguyên tắc phẫu thuật
Nguyên tắc phẫu thuậtI. Đại cương:
I. Đại cương:
Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:
Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:

Thay đổi quán tính
Thay đổi quán tính
- Bạch khí
- Bạch khí - Hỏa khí: VT xuyên – VT
- Hỏa khí: VT xuyên – VT
chột – VT tiếp
chột – VT tiếp
Tạng
Tạng
tổn
tổn
thương
thương
Thường tạng đặc > rỗng
Thường tạng đặc > rỗng
Lách: 40 – 55%
Lách: 40 – 55%
Gan: 35 – 45%
Gan: 35 – 45%
Thường tạng rỗng > đặc
Thường tạng rỗng > đặc
Do bạch khí:
Do bạch khí:tạng ở cận kề
tạng ở cận kề


Sơ cứu
Sơ cứu

Đau bụng: vò trí – tính chất.
Đau bụng: vò trí – tính chất.
II. Tiếp cận chẩn đoán:
II. Tiếp cận chẩn đoán:Khám:
Khám:

Cần phát hiện các tổn thương đe dọa tức thì
tính mạng BN, tình trạng shock CT  Cấp cứu,
hồi sức song song với quá trình thăm khám (A,
B, C, D)

Khám bụng: nhìn – sờ – gõ – nghe

Thăm trực tràng – âm đạo

Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?
Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?

Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu
Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu

Sờ
Sờ

Đau khi khám: tại chỗ hay khắp bụng

Đề kháng khu trú hay lan toả

Gõ
Gõ

Đục vùng thấp?
Đục vùng thấp?

Nghe
Nghe 
Mất nhu động ruột
Mất nhu động ruộtCận lâm sàng
Cận lâm sàng

Công thức máu – Hct – Amylase máu
Công thức máu – Hct – Amylase máu

Siêu âm bụng
Siêu âm bụng

Tình trạng huyết động

Khám bụng
Khám bụng

Cận lâm sàng: Hct
Cận lâm sàng: Hctsiêu âm, x quang, CT…
siêu âm, x quang, CT…

Khám đi khám lại nhiều lần
Khám đi khám lại nhiều lầnChấn thương bụng kín:
Chấn thương bụng kín:

Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương
Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương

Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng?
Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng?(Siêu
(Siêu
âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)
âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)

lòi ruột, mạc nối,
lòi ruột, mạc nối,
chảy dòch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí),
chảy dòch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí),
đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa,
đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa,
đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ),
đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ),
NS hay mở bụng thám sát.
NS hay mở bụng thám sát.

∆
∆
tạng tổn thương:
tạng tổn thương:theo vò trí vết thương
theo vò trí vết thương
(chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng
(chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng
sinh môn).
sinh môn).III. Hướng xử trí:
III. Hướng xử trí:
Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng
Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng
BN và xử trí ngay:

d.
Thần kinh:
Thần kinh:đánh giá tri giác, đồng tử, vận động,
đánh giá tri giác, đồng tử, vận động,
cảm giác
cảm giác
e.
e.
Khám toàn thân:
Khám toàn thân:phát hiện các thương tổn kết hợp
phát hiện các thương tổn kết hợp
f.
f.
Giải áp dạ dày
Giải áp dạ dày
g.
g.
Đặt thông tiểu
Đặt thông tiểuChấn thương bụng kín:
Chấn thương bụng kín:



theo dõi thêm
theo dõi thêm
SÂ có dòch
SÂ có dòch

chụp CT scan
chụp CT scan

có tổn thương gan
có tổn thương gan
hoặc lách
hoặc lách


cân nhắc
cân nhắc
điều trò bảo tồn?

dò, chọc rửa, nội soi hoặc mở bụng chẩn đoán
dò, chọc rửa, nội soi hoặc mở bụng chẩn đoánVết thương bụng:
Vết thương bụng:

VTTB do hỏa khí
VTTB do hỏa khí
mở bụng thám sát 100%
mở bụng thám sát 100%

VTTB do bạch khí:
VTTB do bạch khí:
Thấu bụng rõ: lòi mạc ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa,
Thấu bụng rõ: lòi mạc ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa,
ói máu, tiêu máu, tiểu máu, biểu hiện viêm phúc mạc
ói máu, tiêu máu, tiểu máu, biểu hiện viêm phúc mạc

Huyết động không ổn + không tìm thấy nguyên nhân chảy
Huyết động không ổn + không tìm thấy nguyên nhân chảy

Nếu không thấu bụng: tiếp tục theo dõi

Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15%
Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15%
mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ),
mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ),
hoặc
hoặc
nội soi ổ bụng
nội soi ổ bụngPhác đồ xử trí
Phác đồ xử trí
Xem phác đ ????ồ
Xem phác đ ????ồIV. Điều trò ngoại khoa:
IV. Điều trò ngoại khoa:
Chỉ đònh mở bụng:
Chỉ đònh mở bụng:

Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết
Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết
thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ
thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ

Sốc kéo dài hay huyết động không ổn dù đã hồi sức
Sốc kéo dài hay huyết động không ổn dù đã hồi sức

Sonde dạ dày
Sonde dạ dày

X quang bụng ngực
X quang bụng ngực Gan
Gan

Cột cầm máu, đốt điện  khâu lại nhu mô
gan, có thể cắt gan không điển hình

Nếu máu chảy ồ ạt  có thể kẹp cuống
gan tạm để xử lý cầm máu

Nếu tình trạng BN rất nặng (sốc, RLĐM) 
chèn gạc tạm, mổ thì 2 vào 2 – 3 ngày sauLách
Lách

Lách nứt đoạn ngắn, máu chảy rỉ rỉ  khâu
bảo tồn lách

Máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách
không bò ảnh hưởng  cắt lách bán phần

Máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách 

Cắt đoạn ruột nối lạiTá tràng
Khó nhất !!! Cần dẫn lưu tốt dòch tá tràng 
đặt sonde hút liên tục hoặc mở hỗng tràng
nuôi ăn

Khâu lại chỗ vỡ (80% cas)

Khi thủng phức tạp, dưới cơ vòng Oddi 

Khâu + đắp 1 quai hỗng tràng

Đóng đầu dưới, nối đầu trên – hỗng tràng
theo Roux-en-Y

Whipple (cắt bỏ khối tá tụy)Đại – Trực tràng

VT Đại tràng phải và Đại tràng ngang:

Khâu thủng kỳ đầu (đk:mổ sớm, ổ bụng tương đối
sạch, ĐT không chứa nhiều phân, tổn thương khu trú, ít
dập nát, không phải truyền nhiều máu, không sốc)

Cắt ½ ĐT nếu bầm dập nhiều  nối ngay nếu ổ bụng
sạch hoặc đưa ra ngoài (+/- làm hậu môn tạm)