ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
(KHÔNG NGUYÊN NHÂN)

Cao huyết áp nguyên phát (không nguyên nhân)- HTA1, là một bệnh mãn tính
tiến triển thầm lặng, thường không có triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu.
Là một trong những mối quan tâm hàng đầu cuả giới Y tế và bệnh nhân vì nhiều lí
do:
1- Đây là một trong những bệnh phổ thông nhất và tăng nhanh với tuổi (Lí do
hàng đầu của nhập viện và khám bệnh ở đa số quốc gia trên thế giới).
2- Bệnh có thể gây nhiều biến chứng trầm trọng, biến chứng cấp tính có thể gây tử
vong hoặc tàn phế (đột quỵ, đột từ ), biến chứng mãn tính đưa đến suy yếu sức
khoẻ lúc tuổi già (suy tim, suy thận ) nếu điều trị không hiệu quả.
3- Một đặc tính khác của bệnh cao huyết áp nguyên phát là khó điều trị tuy rất dễ
chẫn đoán .
I- Điều trị cao huyết áp là thử thách khó khăn:
1- Yếu tố đầu tiên gây khó khăn cho công việc điều trị bệnh cao huyết áp không
nguyên nhân xuất phát từ bản chất của bệnh. Các nghiên cứu y khoa cho phép kết
luận bệnh cao huyết áp không nguyên nhân là kết quả cuả sự phối hợp nhiều yếu
tố (the mosaic theory), dù lúc ban đầu có thể chỉ có một yếu tố nào đó gây bộc
phát cao huyết áp. Do đó hiểu rõ bệnh lí, tiền căn, cuộc sống đặc biệt của mỗi
bệnh nhân giữ vai trò rất quan trọng nếu muốn điều trị có hiệu quả:
 Tuổi: các theo dõi y khoa cho thấy tuổi càng cao càng dể bị cao huyết áp.
 Di truyền: các theo dõi y khoa cũng cho thấy rằng bệnh cao huyết áp
thường xuất hiện nhiều trong một số gia đình, hoặc ở một số nhóm dân
tộc
 Thường xuất hiện ở những nguời quá cân, béo phì.
 Thường thấy ở những người có cuộc sống căn thẳng tinh thần (stress).
 Ảnh hưởng yếu tố môi trường: sống ở những nơi ồn áo, náo nhiệt như thành
phố lớn, gần phi trường, các đường phố lớn
 Thói quen dinh dưỡng: những người thich ăn mặn, nghiện rượu, bia ,
nghiện thuốc lá

HTA trung- cấp 2 160 - 179 và/hoặc => 100 - 109
HTA nặng - cấp 3 ≥180 và/ hoặc => ≥ 110
HTA tâm thu đơn thuần ≥ 140 và => < 90

III- Xét nghiệm đầu tiên (bilan initial):
Lần đầu tiên khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, ngoài khám lâm sàng, tìm
hiểu bệnh sử cá nhân, gia đình của bệnh nhân, những xét nghiệm đầu tiên (bilan
initial) sau đây cần phải được thực hiện:
1- Trong nước tiểu: tìm hiện diện máu (hématurie), đạm (protéinurie) với mục
đích thẩm định mức độ tổn thương thận.
2- Trong máu: K+ ( Hypokalìmie có thể hướng đến hyperaldostéronisme),
créatinine, glucose, uricémie, cholesterol với thành phần LDL, HDL, triglicérides.
3- Điện tâm đồ (ECG): Tìm rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim.
4- Siêu âm tim.
Khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, tùy theo kết quả khám lâm sàng và các
xét nghiệm đầu tiên, có thể cần tham vấn các chuyên khoa để có thể chẩn đoán các
cao huyết áp thứ phát:
Cao huyết áp thứ phát (có nguyên nhân):
Dù chỉ chiếm khoảng 5 - 10% cuả tổng số bệnh cao huyết áp, nhưng cao huyết áp
thứ phát (có nguyên nhân) giữ vai trò quan trọng vì cho phép điều trị lành bệnh
trong đa số trường hợp. Cần phải tiến hành một cách có hệ thống các khám
nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng để tìm ra nguyên nhân gây cao huyết áp, từ đó
có điều trị thích nghi, nhất là cao huyết áp phát hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi (<30
tuổi), cao huyết áp kháng thuốc, cao huyết áp có khuynh hưóng tiến triển từng cơn
và tiến triển nhanh. Các nguyên nhân thường gặp là:
a- Các bệnh thận:
 Suy thận.
 Teo thận (atrophie rénale).
 Viêm cầu thận mãn tính.
b- Các bệnh nội tiết:


2- Thận: Tiểu đạm, suy thận mãn tinh. Phát hiện bằng tìm đạm trong nước tiểu
(protéinurie), đo créatinine máu và tính clérance thận.
3- Mắt: tổn thương đáy mắt. Soi đáy mắt (fond d'oeil) giúp thẩm định mức độ tổn
thương.
4- Não: Cơn thoáng thiếu máu mạch máu não, tai biến mạch máu não.
Bảng 1 - xếp mức độ trầm trọng:

Tiêu chuẩn HA=140-149/90-
99 mmHg
HA= 160-179/100-
109 mmHg
HA ≥ 180/110
mmHg
0 yếu tố nguy cơ
Trầm trọng nhẹ
1 - 2 yếu tố nguy
Trầm trọng trung
Trầm trọng trung
bình
TRẦM TRỌNG
CAO
cơ

bình

≥3 yếu tố nguy cơ
*và/ hoặc: đã có
biến chứng cơ
quan khác

van/ngày, và 30 ml rượu Whisky/ngày). Tuy nhiên, với người dân nước ta,
cân nặng không nhiều thì lượng rượu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa
lượng rượu nói trên.
7. Tăng cường luyện tập thể lực:
8. a. Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể
dục đều đặ ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần.
9. b. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần
phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết
định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực.
10. Chế độ ăn:
11. a. Giảm muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy
cơ biến chứng ở bệnh nhân cao HA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện
với lượng muối < 5 g NaCl/ngày. Ở những bệnh nhân cao HA nhẹ, khuyên
không thêm mặn vào các thức ăn trong bửa ăn là đủ.
12. b. Duy trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân
có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.
13. c. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
14. d. Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật, hạn chế các thức ăn giàu cholesterol
(lòng đỏ trứng, đầu tôm, cua).
15. Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân cơng quyết từ bỏ hút
thuốc lá trong mọi trường hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh
nhất của các biến chứng tim mạch.
Trầm trọng thấp: Điều trị không bằng thuốc trong vòng 6 tháng. Nếu HA không
trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc.
Trầm trọng thấp trung bình : Điều trị không bằng thuốc trong vòng 1 - 3 tháng
(nếu HA không trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc).
Trầm trọng cao: Điều trị không bằng thuốc và Điều trị bằng thuốc ngay lập tức. VI- Điều Trị bằng thuốc:

2- Giai đoạn 2:
a - Nếu đạt kết quả tốt sau 4 tuần , và không có phản ứng phụ: tiếp tục điều trị
thuốc như giai đoạn 1(monothérapie).
b - Nếu không đạt kết quả HA như mong muốn sau 4 tuần điều trị(HA hạ <10%
HA tâm thu ban đầu) hoặc có phản ứng phụ: Thay đổi nhóm thuốc.
c - Nếu sau 4 tuần điều trị, HA hạ > 10% (so với HA tâm thu ban đầu) nhưng vẫn
còn cao, và bệnh nhân không có phản ứng phụ với thuốc: Tăng cao liều lượng
thuốc, hoặc kết hợp thêm thuốc thứ 2 (bithérapie).
3- Giai đoạn 3: Nếu sau giai đoạn 2 và sau 4 tuần điều trị:
a- HA trở về bình thường: Tiếp tục phương pháp điều trị giai đoạn 2.
b- HA vẫn còn cao: Thêm thuốc thứ 3 (trithérapie) - trong đó có 1 lợi tiểu
thiazidique, nếu không có suy thận.
4- Giai đoạn 4: Nếu HA vẫn còn cao sau giai đoạn 3 và sau 4 tuần điều trị = HTA
kháng thuốc:
a- Cao HA có thể là cao HA thứ phát, cần phải tìm ra nguyên nhân để có điều trị
thích hợp.
b- Cần nhập viện ở khoa chuyên môn để thành lập điều trị đa dược liệu.

C- Chọn lựa và kết hợp dược liệu tối ưu:
Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc chống cao huyết áp ( Lợi tiểu, Ức chế Béta,
Ức chế kênh calci, Ức chế men chuyển rénine- angiotesine, Ức chế thụ thể
angiotensine 2) thường không khác nhau nhiều trong các trường hợp cao HA 1 nhẹ
và trung bình, do đó chọn lựa thuốc chủ yếu dựa vào khả năng thích nghi và tiếp
thu của cơ thể mỗi bệnh nhân: có phản ứng phụ hay không? tuổi, tổng trạng (état
général), có bệnh lí khác kèm theo? .
Sau nhiều nghiên cứu, hiện nay thuốc chống cao HA thường được chia làm 2
cụm để giúp cho sự chọn lựa và phối hợp có hiệu quả tối đa và giảm thiểu các
phản ứng phụ:
Cụm 1 bao gồm 3 nhóm thuốc: Ức chế Béta, Ức chế men chuyển rénine-
angiotesine, Ức chế thụ thể angiotensine 2.


Lợi tiểu, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể
Angiotensin2, Ức chế kênh Calci, Ức chế Béta.
Cao HA tâm thu ở người
già
Lợi tiểu thiazidique, Ức chế kênh calci
Cao HA và bệnh thận (do
tiểu đường hoặc do nguyên
nhân khác)
Lợi tiểu thiazidique, Lợi tiểu quai Henlé nếu suy thận
trầm trọng, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể
Angiotensin2.
Bệnh mạch vành Ức chế Béta, Ức chế kênh calci
Bệnh tim do nhồi máu cơ
tim
Ức chế men chuyển, Ức chế Béta
Suy tâm thất trái Lợi tiểu thiazidique, Lợi tiểu quai Henlé, Ức chế men
chuyển(nên dùng đầu tiên), Ức chế thụ thể
Angiotensin2, Ức chế Béta
Phì cơ tâm thất trái Ức chế thụ thể Angiotensin2, Lợi tiểu thiazidique
Tiền căn tai biến mạch
máu não
Lợi tiểu thiazidique.
Lợi tiểu thiazidique kết hợp với Ức chế men chuyển

VII- Mục tiêu HA cần đạt được, tùy theo bệnh cảnh:

HA tâm thu
mmgHg
HA tâm trương mmHg

Uống thuốc không đều.
10 ngày nay mắt mờ, nhiều nhất bên phải.
Không đau tức ngực, tiểu ít, không yếu, liệt chi
Khám lâm sàng:
Tỉnh táo tiếp xúc tốt , HA 220/130 mmHg. M 75l/p
Không dấu thần kinh khu trú
Tim không Gallop. Không âm thổi.
Cận lâm sàng:
Soi đáy mắt: Gai thị phù, xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
Siêu âm tim: dày thất trái trung bình, Giảm động vách liên thất
Siêu âm bụng: không hẹp đm thận
ECG: trong giới hạn bình
thường

Chẩn đoán: Cao huyết áp cấp cứu
Điều trị:
- Nhập khoa săn sóc đặc biệt hoặc đơn vị chăm sóc mạch vành
- Hạ huyết áp nhanh trong vài phút đến vài giờ
- Hạ HA tâm trương đến 100- 110 mm Hg hoặc HA trung bình 20-25% trong
vài phút -2giờ.
- Thuốc sử dụng đường tiêm tuyền tĩnh mạch.

BỆNH ÁN 2:
Bn nữ, 39t, Q6, TPHCM. Đến MEDIC khám vì huyết áp cao
Bệnh sử:
Phát hiện cao huyết áp từ 30 t : HA 300 / ?,
Thường xuyên nhập viện An bình để điều trị. Uống thuốc không đều.
Tháng 3/2001bệnh nhân đột nhiên yếu 1/2 người bên trái đã dược điều trị
ổn tại bệnh viện.Trước ngày đến khám: tiểu gắt, lượng ít.