1
BỘ Y TẾ
ĐỀ ÁN
THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI
BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
GIAI ĐOẠN 2012-2015 VÀ 2020
Ông Nguyễn Thiện Nhân, Phó Thủ tướng Chính phủ
Bà Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế
ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
Bộ Y tế
ĐƠN VỊ PHỐI HỢP
Bộ Tài chính
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Bộ Kế hoạch và Đầu tư
Bộ Giáo dục và Đào tạo
Bộ Lao động Thương binh và Xã hội
Bộ Thông tin và Truyền thông
Bộ Bộ Nội vụ
Bộ Tư pháp
Ban Tuyên giáo Trung ương
Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam
Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam
Trung ương Hội Nông dân Việt Nam
3
MỤC LỤC PHẦN THỨ NHẤT: SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ
TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 5
2. Nhóm tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 27
2.1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 27
2.2. Học sinh, sinh viên 28
4
2.3 Hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình 29
3. Nhóm tự đóng BHYT 29
PHẦN THỨ BA: TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 30
1. Thành lập Ban chỉ đạo 30
2. Phân công trách nhiệm 30
2.1. Bộ Y tế 30
2.2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam 31
2.3. Bộ Tài chính 32
2.4. Bộ Lao động Thương binh và Xã hội 32
2.5. Bộ Giáo dục và Đào tạo 32
2.6. Bộ Thông tin và Truyền thông 33
2.7. Bộ Nội vụ 33
2.8. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an 33
2.9. Bộ Kế hoạch - Đầu tư 33
2.10. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 33
2.11. Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam 34
2. 12. Các đoàn thể xã hội: 34
PHẦN THỨ TƢ: HIỆU QUẢ KINH TẾ XÃ HỘI 35
I. VỀ CHÍNH TRỊ VÀ TÁC ĐỘNG XÃ HỘI 35
II. HIỆU QUẢ KINH TẾ 35
1. Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong
Luật BHYT 35
2. Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát
triển 36
3. Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế
đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, cải
thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.
Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 63,7% dân
số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân là
rất lớn. Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua (1992-2011) cho thấy, mặc
dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tế
được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng
cường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳng
định, song năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011
tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, thách
thức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy
định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT.
Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế-xã hội,
sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức
thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhận
thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi
luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề trên đây đòi
hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với
từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống
chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân. 1
Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên tại Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được sửa đổi, bổ
sung tại Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005.
Luật BHYT được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 1/7/2009
6
Về khái niệm BHYT toàn dân: Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được
hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quan
BHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ các quy định, đảm bảo quyền lợi
người tham gia BHYT.
2. Bao phủ về dân số tham gia BHYT
Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng theo
Luật BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định (trừ đối
tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân
2
). Tính đến 31/12/2011, tổng số
người tham gia BHYT là 55,9 triệu, tương đương với 63,7% dân số (Bảng 1). 2
Bộ Công an, thừa ủy quyền của TTCP đã có văn bản giải trình, báo cáo và đề nghị Ủy ban thường vụ
Quốc hội xem xét cho tạm thời chưa thực hiện BHYT đối với nhóm này.
7
Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng 2011 (Đơn vị tính: người)*
Chỉ số
Đối tƣợng
đích
Có BHYT
Tỷ lệ %
có BHYT
Chƣa có
BHYT
Tỷ lệ %
chƣa có
BHYT
- Doanh nghiệp có vốn đầu tư
nước ngoài
2.265.500
- Doanh nghiệp tư nhân
2.750.060
- Cơ quan, Tổ chức khác
348.871
2. Do BHXH đóng
2.420.000
2.419.914
99,9
86
0,1
Hưu trí, trợ cấp BHXH
2.420.000
421.330
401.949
95,40
19.381
4,60
Đại biểu quốc hội, HĐND
124.294
109.033
87,72
15.261
12,28
Bảo trợ xã hội
916.916
695.442
75,85
221.474
24,15
Người nghèo, dân tộc thiểu số
14.374.981
14.116.231
98,20
258.750
1,80
Thân nhân Quân đội, Công
an, Cơ yếu
1.633.240
1.633.240
100
0
0
74,1
Tổng số
87.780.706
55.927.447
63,71
31.853.259
36,29
* Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam
8
Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5
nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT. Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng
nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 58,8%,
trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;
- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99,9%
- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8%. Một số nhóm đối tượng do NSNN đóng
vẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi,
điều này có liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ
quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý.
- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25,2% và
học sinh, sinh viên đạt 80,01%;
- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm
nông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%.
Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có trách
nhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đối
tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng. Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6%
người lao động trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao động phi chính
thức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT.
Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng
Chỉ số
2009
%
2010
%
Tổng chung
92.509.665
100
10.170.852
100
Nội trú
6.745.170
7,29
8.658.504
8,47
Ngoại trú
85.764.495
92,71
93.512.348
91,53
Tuyến TƯ
3.527.361
3,81
3.465.511
3,39
Tuyến tỉnh
21.602.705
23,35
23.733.861
23,23
12.016.089
4. Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT
- Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà
nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao,
chi phí lớn.
- 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm,
hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia
đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009. Điều này cho thấy vai trò của
Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ
y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử
dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. (Bảng 4)
10
Bảng 4:Thu, chi của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng BHYT năm 2010
Đơn vị tính: nghìn người, tỷ đồng
Đối tƣợng
Số ngƣời
tham gia
Tổng thu
BHYT
Tổng chi
KCB
Cân đối
thu-chi
Tổng
52.407
25.541
19.081
6.459
Do NLĐ &NSDLĐ đóng
4.159
1.546
2.950
-1.404
Trong hai năm 2010 và 2011, Quỹ BHYT đã đảm bảo cân đối thu chi. Có một số
nguyên nhân sau đây đóng góp cho kết quả này: Gia tăng số người tham gia BHYT
đảm bảo sự chia sẻ giữa các đối tượng tham gia; Tăng mức đóng BHYT (bằng 4,5%
mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiểu
so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng được điều chỉnh tăng
theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đối
tượng tham gia BHYT; Thay đổi bước đầu về phương thức thanh toán chi phí (áp dụng
phương thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối với
người bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch
vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
Bảng 5: Cân đối thu chi quỹ BHYT
(Đơn vị: Tỷ đồng)
STT
Chỉ tiêu
Năm 2008
Năm 2009
Năm 2010
I
Số dư đầu năm
-4,98
-6555,5
-3083,0
II
Tổng thu
9.743,3
605,1
IV
Cân đối (tỷ đồng)
-650,5
-2.427,5
5.893,5
V
Lũy kế (tỷ đồng)
-655,5
-3.083,0
2.810,5
11 Phân tích theo chi phí trung bình của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm
đóng BHYT cho thấy: nhóm do quỹ BHXH đóng có số chi bằng 1,4 lần thu và nhóm
tự đóng (tự nguyện) có số chi gần bằng 2 lần số thu (Bảng 6)
Bảng 6: Thu, chi bình quân của các nhóm đối tượng năm 2010
(Đơn vị tính: đồng)
Đối tƣợng
Thu bình
quân
Chi bình
quân
Cân đối
thu-chi
Tổng
486.337
364.080
Chung
Tổng lƣợt
KCB BHYT
Chi phí
TB/lƣợt KCB
Chi phí bình
quân/thẻ
Người lao động
18.444.174
164.892
344.966
Hưu trí
21.048.834
295.821
891.428
Người nghèo, DTTS, cận nghèo
19.529.514
153.197
210.168
Trẻ em dưới 6 tuổi
15.050.621
116.364
223.455
Học sinh, sinh viên
8.253.539
129.332
101.824
Người tự nguyện tham gia BHYT
19.844.170
196.859
BHYT thực hiện
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm
qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách
nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật. Đồng
thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như
sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm
đặc thù. Cụ thể là:
(1) Đối với ngƣời lao động trong các doanh nghiệp:
Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân) không đóng, trốn đóng
hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận
thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi
pháp luật chưa nghiêm. Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc
hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặc
không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều
nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo
quy định của Luật BHYT.
(2) Đối với học sinh, sinh viên:
Sự phối hợp giữa Bộ Giáo dục và Đào tạo và BHXH Việt Nam trong công tác
chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với học
sinh, sinh viên chưa chặt chẽ và hiệu quả, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao
đẳng, đại học. Hoạt động của y tế trường học còn hạn chế, 51,5% số trường có y tế
trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm. Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên cũng
13
đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc
tham gia BHYT.
(3) Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi:
Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã,
phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưa
thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã
5.4. Công tác truyền thông, tuyên truyền chƣa đáp ứng yêu cầu
- Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công cho nhiều Bộ,
ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu mối do vậy hiệu quả của công tác
này còn tương đối hạn chế. Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không
thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận
với thông tin về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị,
đồng bằng.
14
- Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT,
UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên
truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng
mức. Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng,
vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp.
- Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền hiện nay chưa được quy định
rõ ràng và còn thấp so với yêu cầu. UBND các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng
quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương nhưng việc bố trí kinh phí cho công tác
tuyền truyền chính sách BHYT tại địa phương còn gặp nhiều khó khăn.
- Chưa phát huy được vai trò, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoàn
thể quần chúng trong công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham gia
BHYT.
5.5. Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của
nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều
kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ
còn hạn chế. Hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiện
khám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sở
chậm. Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với
mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến.
Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCB
là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện
và số tiền được quỹ BHYT thanh toán. Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạch
nhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này.
Tỷ lệ chi tiền túi tuy giảm nhưng vẫn ở mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao hơn
khuyến cao của WHO
3
(30%).
Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính
thực tiễn và khoa học khi xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnh
viện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo định
suất). Tương tự như vậy, phương thức thanh toán theo ca bệnh mới được thí điểm
trong phạm vi hẹp. Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được
áp dụng nhưng không có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêm
phần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh.
Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo
nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ
thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kể
đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận
nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).
5.8. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT
Trong tổ chức thực hiện BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những
tồn tại có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đó là:
(1) Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý
cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám chữa bệnh giữa Bộ Y tế và BHXH
Việt Nam còn chưa đồng bộ, thống nhất chưa cao nên các địa phương, các bệnh viện
lúng túng, bị động trong tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin
tưởng vào chính sách. Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở cung ứng dịch vụ
chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm trong thực hiện chính sách an sinh xã
hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe và quản lý nguồn lực tài chính cho y tế;
(2) Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong
hoặc những người lao động tự do vẫn gặp nhiều khó khăn. Trong khi đó thời gian gần
đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia
BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế. Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn
chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT.
III. CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN
1. Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế quy định các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
theo lộ trình đến 01/01/2014. Để thực hiện điều này, các tổ chức, cá nhân đều được
quy định cụ thể về trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia và mức đóng, mức
hưởng BHYT. Luật BHYT cũng quy định rõ ràng và quyền và trách nhiệm của các
Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam và các cơ quan, tổ chức liên quan trong thực
hiện các quy định về BHYT trên các phương diện về xác định quyền lợi về BHYT, sự
hỗ trợ của nhà nước đối với một số nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sử
dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt các vi phạm quy định về BHYT.
Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định
chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thể
việc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức
trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia,
phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khám
chữa bệnh và thanh toán chi phí.
Định hướng của Đảng cộng sản Việt Nam về công tác chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe nhân dân, các văn kiện Đại hội Đảng lần thứ X, XI đã xác định “Phát triển và
nâng cao chất lượng BHYT, thực hiện BHYT đối với toàn dân”, ngay sau khi Luật
BHYT có hiệu lực, ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị số 38-
CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”. Nội dung Chỉ thị
ghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT,
nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến
tới BHYT toàn dân.
17
mạnh để tạo nên sự tham gia ở quy mô lớn hơn để tạo ra nên sự đóng góp BHYT mang
tính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình hay trong cộng đồng. Đồng thời, cần
một cơ chế phù hợp với việc phân định trách nhiệm của chính quyền địa phương và cơ
quan BHXH trong phối hợp thực hiện chính sách BHYT.
2.2. Về quyền lợi BHYT của ngƣời tham gia và chất lƣợng dịch vụ y tế
Quyền lợi BHYT chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia, đôi
khi những dịch vụ y tế thuộc phạm vi quyền lợi đã được xác định cũng không được
đảm bảo. Thủ tục hành chính phức tạp có nguyên nhân từ cơ chế thanh toán chi phí và
cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT cũng góp phần làm giảm đi tính hấp dẫn của
BHYT đối với người đã tham gia BHYT và những người chưa tham gia BHYT. Hạn
chế này vẫn đang là một trở ngại cho việc mở rộng bao phủ BHYT.
2.3. Về vai trò và trách nhiệm của các cơ quan trong thực hiện Luật BHYT
Tính thiếu nhất quán và đồng bộ trong xây dựng, ban hành các văn bản pháp luật,
các cơ chế chính sách và tính thiếu ổn định, thậm chí là không rõ ràng trong tổ chức
18
thực thi pháp luật về BHYT sẽ trở thành một trở ngại trong mở rộng bao phủ BHYT
liên quan đến niềm tin, thái độ ủng hộ của người tham gia. Thêm vào đó, vai trò, trách
nhiệm của các cơ quan, tổ chức chưa rõ ràng và đầy đủ, cùng với hạn chế về tính
nghiêm minh trong thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT của các cá nhân
cũng sẽ ảnh hưởng đến sự chủ động, tính quyết liệt và mạnh mẽ trong lập kế hoạch và
triển khai thực hiện kế hoạch phát triển BHYT ở từng địa phương.
2.4 Điều kiện kinh tế xã hội
Tăng trưởng kinh tế của nước ta trong những năm vừa qua liên tục đạt mức
tương đối cao (Theo số liệu từ Tổng cục Thống kê, tốc độ tăng trưởng trung bình của
giai đoạn 2001 – 2010 là 7,25%. Trong đó, tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 -
2005 là 7,51% và giai đoạn 2006 – 2010 là 7%). Đời sống của nhân dân không ngừng
được nâng cao, thu nhập bình quân đầu người từ năm 2010 đã vượt ngưỡng 1000
$/người/năm. Tuy nhiên, với mức đóng tăng lên theo mức lương tối thiểu, một số
nhóm yếu thế như: cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình mặc dù được ngân
19
Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT; (5) Vai trò và khả năng điều hành
quản lý, điều hành của nhà nước; (6) Truyền thống đoàn kết, chia sẻ của nhân dân.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 60 nước thực hiện cơ
chế BHYT. Những nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân đều có Luật BHYT và
thực hiện trên cơ sở bắt buộc toàn dân tham gia. Mặc dù có Luật nhưng thời gian quá
độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT của mỗi nước rất khác nhau. Theo
nghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo
các quốc gia, ví dụ: 79 năm (Austria), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127
năm (Germany), 84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic of Korea) and 72
năm (Luxembourg).
Hàn Quốc, nước thành công nhất ở khu vực châu Á trong thực hiện BHYT toàn
dân trong một thời gian tương đối ngắn. Nếu tính từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đến
nay đã nhiều lần sửa đổi) cho đến khi đạt được BHYT toàn dân năm 1989 thì mất 26
năm vì trong 14 năm đầu tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện. Đến năm 1977, Hàn Quốc
ban hành Luật BHYT bắt buộc và sau 12 năm (đến năm 1989) thì đạt được mục tiêu
bao phủ toàn dân.
Từ thực tiễn trên, Việt Nam cần đưa ra lộ trình BHYT toàn dân phù hợp với
điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng đảm bảo ngân sách của Chính phủ và
khả năng đóng góp của người dân.
BHYT.
2.2 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa
bệnh của người tham gia BHYT.
2.3 Từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chi tiêu trực
tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%.
Bảng 8: Chỉ tiêu bao phủ BHYT theo năm
Chỉ tiêu
2012
2013
2014
2015
2020
Dân số trung bình
88.728
89.642
90.565
91.498
96.308
Số thẻ BHYT (triệu)
58.410
61.762
65.176
68.679
86.694
Tỷ lệ bao phủ chung (%)
66
69
72
75
90
100
4. Nhóm đƣợc NSNN hỗ trợ
56
63
70
76
99
Cận nghèo
41
68
82
90
99
Học sinh, sinh viên
75
77
79
81
99
Hộ gia đình nông dân có mức sống
trung bình
-
-
16
35
99
5. Nhóm tự đóng
31
32
37
tế - xã hội của mỗi địa phương.
- Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải đưa mục tiêu,
kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào các chương trình phát triển kinh tế - xã
hội của tỉnh, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT trong chương
trình phát triển nông thôn mới. Chỉ đạo các Sở, ban, ngành, UBND cấp huyện, xã
trong phạm vi nhiệm vụ quyền hạn của mình thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các quy
định của Luật BHYT.
3. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế
3.1 Phân công trách nhiệm cụ thể
- BHXH Việt Nam là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt
động tuyên truyền về chính sách BHYT.
- Phối hợp liên ngành, huy động sự tham gia của các đoàn thể, các tổ chức phi
chính phủ trong đóng góp, thúc đẩy sự tham gia BHYT.
3.2 Hình thức, nội dung tuyên truyền
22
- Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động,
giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các
tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ
của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. Tăng cường
trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và
tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT.
- Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân
về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về
vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích
của BHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội .
3.3 Tập trung nhóm đối tượng
Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối
tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên…
và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối
b) Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phạm vi quyền
lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, sự ổn định của
quỹ BHYT, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe.
c) Xây dựng các văn bản và tiêu chuẩn cụ thể đối với cơ sở KCB BHYT để đảm
bảo chất lượng với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế; chính sách cung cấp thuốc cho
người bệnh BHYT
d) Xây dựng chính sách hỗ trợ bệnh viện vệ tinh và chuyển giao kỹ thuật cho
tuyến dưới. Xây dựng quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc tổ chức thực hiện
mô hình bác sỹ gia đình. Xây dựng cơ sở pháp lý thực hiện KCB từ xa thông qua hệ
thống công nghệ thông tin (telemedicine)
4.2 Đầu tƣ trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng
a) Mạng lưới bệnh viện cả nước
- Rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện cả
nước, mạng lưới bệnh viện của từng địa phương; quy hoạch phát triển mạng lưới của
các chuyên khoa để hoàn chỉnh mạng lưới bệnh viện, đảm bảo cơ cấu và tỷ lệ giường
bệnh phù hợp giữa các tuyến kỹ thuật và các chuyên khoa vào năm 2020
- Phát triển mạng lưới y tế dự phòng với sự tham gia phối hợp của nhiều Bộ,
ngành để giải quyết những vấn đề sức khỏe cấp bách của cộng đồng, sự gia tăng của
các bệnh không truyền nhiễm như ung thư, tim mạch, đái tháo đường ,các yếu tố
nguy cơ tác động xấu đến sức khỏe như thiếu nước sạch, ô nhiễm môi trường nhằm
giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí, giảm nhu cầu KCB của nhân dân.
b) Các bệnh viện tuyến trung ương và thành phố lớn
- Tiếp tục thực hiện đầu tư, mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh đáp ứng yêu cầu
về chăm sóc sức khoẻ và chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở thông qua
thực hiện Đề án giảm tải bệnh viện; Tăng cường thực hiện xã hội hoá công tác y tế, đa
dạng các hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu và chất lượng KCB BHYT ngày
càng cao của nhân dân.
- Nâng cấp, mở rộng và xây mới để tăng nhanh số giường bệnh cho các bệnh
viện hiện đang quá tải trầm trọng tại tuyến trung ương và hai thành phố Hà Nội, thành
phố Hồ Chí Minh.
để tăng cường năng lực cho tuyến dưới, hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến trên.
d) Xây dựng và phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình
- Phòng khám bác sỹ gia đình là cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời là
cơ sở đầu tiên trong mạng lưới chuyển tuyến của hệ thống cơ sở KCB có trách nhiệm
giới thiệu và chuyển tuyến người bệnh tới bác sỹ chuyên khoa hoặc bệnh viện khi có
yêu cầu về chuyên môn.
- Xây dựng Đề án, đào tạo con người để phát triển mô hình bác sỹ gia đình, đưa
mô hình bác sỹ gia đình lồng ghép với mạng lưới cơ sở y tế sẵn có để quản lý và cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho cá nhân, gia đình. Trước mắt thực hiện
thí điểm hệ thống bác sỹ gia đình tại Thành phố Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và
một số thành phố lớn khác.
e) Nâng cao năng lực của trạm y tế xã
- Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn và cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp
ứng nhu cầu KCB ban đầu của người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số trạm y tế xã
tổ chức KCB BHYT vào năm 2015
- Tăng tỷ lệ trạm y tế xã có bác sỹ.
- Đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, bổ sung chức năng nhiệm vụ
cho Trạm y tế xã quản lý và điều trị một số bệnh không lây nhiễm.
- Có cơ chế khuyến khích người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu
tại trạm y tế xã.
4.4 Đảm bảo nguồn nhân lực
- Xây dựng chính sách thu hút nguồn nhân lực cho y tế tuyến cơ sở, ưu tiên cho
các bệnh viện vệ tinh, tuyến huyện, Trạm y tế xã.
- Xây dựng chính sách quy định trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ xã hội của người
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
25
5. Đổi mới cơ chế tài chính, phƣơng thức thanh toán, giảm chi tiêu từ tiền túi của
ngƣời dân trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách cơ
17/10/2011 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo
hiểm y tế.
7. Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nƣớc và củng cố hệ thống tổ chức thực hiện
BHYT
- Nghiên cứu, xây dựng mô hình quản lý, tổ chức thực hiện BHYT đảm bảo hiệu
lực, hiệu quả và chất lượng phù hợp với điều kiện của Việt Nam về chính trị, kinh tế,
xã hội. 4
Học tập mô hình Trung Quốc: Gắn trách nhiệm của Chính quyền địa phương và có cơ chế khuyến khích trong
phân bổ kinh phí nếu địa phương vận động có nhiều người tham gia BHYT
Copyright: Tài liệu đại học ©