Bảo hiểm x hội việt nam

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Lộ trình tiến tới bhyt toàn dân ở tỉnh
điện biên thực trạng và giảI pháp Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Ngọc Toan 7136
20/02/2009 Tp. điện biên - 2007

ngời nghèo và cận nghèo. Chỉ có nh vậy, việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân
mới có thể trở thành hiện thực ở nớc ta.
2
Là một trong những tỉnh miền núi phía Bắc, để phấn đấu thực hiện đợc
bảo hiểm y tế cho mọi ngời dân trên địa bàn, Điện Biên có những thuận lợi và
khó khăn sau:
Thuận lợi:
- Dân số của tỉnh không nhiều (số liệu thống kê đến 31/12/2006 toàn tỉnh
có 461.722 ngời) trong đó hầu hết thuộc các nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm
y tế bắt buộc; số còn lại chỉ vào khoảng hơn 5% dân số là cha tham gia bảo
hiểm y tế; do vậy tỉnh có điều kiện vừa động viên vừa hỗ trợ số ngời này tham
gia bảo hiểm y tế. Khi số ngời này tham gia hết cũng là lúc tỉnh Điện Biên thực
hiện đợc bảo hiểm y tế toàn dân. Thuận lợi này sẽ giúp Điện Biên trở thành một
trong những tỉnh đầu tiên của cả nớc thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn dân.
- Các cấp uỷ đảng và chính quyền địa phơng rất quan tâm đến việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh
xây dựng chơng trình hành động để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa
bàn tỉnh.
Khó khăn
- Xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh thấp, nguồn thu ngân sách của
địa phơng gần nh không có, hàng năm Ngân sách trung ơng phải đảm bảo
trên 90% kinh phí cho các hoạt động thờng xuyên của tỉnh. Khó khăn này đã
ảnh hởng trực tiếp đến việc tuyên truyền, hớng dẫn thực hiện chế độ, chính
sách nói chung và chính sách bảo hiểm xã hội nói riêng cho ngời dân cũng nh
sự hỗ trợ về tài chính của tỉnh cho các đối tợng cần sự giúp đỡ để có thể tham
gia bảo hiểm y tế theo các quy định hiện hành.
- Cơ sở vật chất của ngành y tế nh các bệnh viện của tỉnh, huyện, các
trạm y tế ở xã còn rất nhiều hạn chế, nhất là các trang thiết bị, dụng cụ y tế phục
vụ cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân nói chung và cho ngời tham gia
bảo hiểm y tế nói riêng. Về đội ngũ các y, bác sĩ của tỉnh còn thiếu về số lợng

Chuyên đề tập trung phân tích, đánh giá thực tình hình thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh từ năm 2004 - 2007
4. Những ngời thực hiện
- Chủ biên: Cử nhân Nguyễn Ngọc Toan - Giám đốc BHXH tỉnh Điện
Biên
- Bác sĩ Nguyễn Mạnh Dũng - Phó phòng Giám định chi
- Cử nhân Lu Thị Quý - Trởng phòng Kế hoạch tài chính
4
Phần I
Thực trạng việc thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên

I. Đặc điểm tình hình kinh tế - x hội của tỉnh Điện Biên
1. Đặc điểm tự nhiên
Là tỉnh mới đợc chia tách từ tỉnh Lai Châu (cũ) từ tháng 1 năm 2004 với
diện tích tự nhiên là 9.554,1 km2, địa hình chia cắt, hiểm trở, có trên 50% diện
tích ở độ cao trên 1000m so với mặt nớc biển; 70% diện tích có độ dốc 25% trở
lên. Toàn tỉnh có 398,5 km đờng biên giới sát với Lào (360 km) và Trung Quốc
(38,5km); tỉnh có 9 đơn vị hành chính (7 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố thuộc
tỉnh); có 106 xã, phờng, thị trấn, trong đó có 20 xã biên giới thuộc 3 huyện:
Mờng Nhé, Mờng Chà và huyện Điện Biên; có 30% số xã có diện tích tự
nhiên từ 100 km2 trở lên; đặc biệt có xã diện tích tự nhiên lên tới 600 km2.
2. Đặc điểm kinh tế - x hội
- Điện Biên là tỉnh nằm cách xa các trung tâm kinh tế lớn, xuất phát điểm
về kinh tế - xã hội còn thấp, tỷ lệ đói nghèo cao, chiếm tới 80% dân số. Tỉnh có
21 dân tộc chung sống với số dân là 461.722 ngời (số liệu năm 2007); trong đó
dân tộc Thái chiếm 40,4%; dân tộc Kinh chỉ chiếm 19,7%. Dân c phân bố
không đều, cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế, trình độ dân trí và hiểu biết xã hội
của ngời dân nhìn chung còn rất thấp.
- Lực lợng lao động làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực

hiểm xã hội Việt Nam giao và tình hình cụ thể của từng huyện về dân số, điều
kiện kinh tế, xã hội, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã xây dựng và giao kế
hoạch chi tiết theo từng nhóm đối tợng tham gia cho các huyện. Cụ thể:
1.1. Với các đối tợng tham gia bắt buộc
Việc thực hiện thu bảo hiểm y tế của nhóm đối tợng này đợc thực hiện
cùng với việc đóng bảo hiểm xã hội, do vậy việc tổ chức thực hiện cũng đơn giản
và thuận lợi hơn, nghĩa là cùng với việc nắm bắt tình hình hoạt động của các
đơn vị trên địa bàn, BHXH tỉnh thực hiện luôn công tác thu và phát hành thẻ Bảo
hiểm y tế thông qua chủ sử dụng lao động. Với việc thờng xuyên sâu sát đơn vị,
tháo gỡ kịp thời những khó khăn liên quan đến việc thực hiện nghĩa vụ đóng bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, nên trong những năm qua việc thực hiện đóng bảo
6
hiểm y tế của các đơn vị cho số lao động tham gia bắt buộc là khá tốt; gần nh
100% số ngời theo diện bắt buộc đều tham gia.
1.2. Với đối tợng là học sinh, sinh viên
Công tác bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đã đợc triển khai từ nhiều
năm trớc; do vậy, ngay từ khi tách tỉnh công tác này vẫn đợc Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên thực hiện tốt. Do đặc thù của các đối tợng này là tham gia tự
nguyện, nên Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chọn giải pháp chủ động phối hợp với Sở
Giáo dục và Đào tạo, nhất là với Ban giám hiệu các trờng xây dựng thành
chơng trình hành động thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên. Với
hớng đi này, hàng năm, khi vào đầu năm học, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động
chuẩn bị nội dung để cùng Sở Giáo dục và Đào tạo ký văn bản liên ngành hớng
dẫn triển khai thực hiện bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đến các phòng Giáo
dục và từng trờng học. Cùng với việc ra văn bản chỉ đạo, Bảo hiểm xã hội cũng
đã kết hợp với các cơ quan thông tin đại chúng của địa phơng để thông tin
tuyên truyền đến các trờng học, đến các bậc phụ huynh và học sinh, sinh viên
về quyền lợi và nghĩa vụ cơ bản khi tham gia bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên;
đồng thời cử cán bộ trực tiếp đến từng trờng phổ biến, hớng dẫn các công việc
cần thiết khi triển khai thực hiện. Hàng năm, sau khi kết thúc năm học, trên

(%)
Tổng số Số tham gia
Tỷ lệ
(%)
2004 -2005 70 */250 70 100 13.000 11.991 92,24
2005 - 2006 72 */260 72 100 13.200 12.681 96,07
2006 - 2007 70 */255 70 100 15.000 13.175 87,83
2007 - 2008 68 */255 68 100 15.500 12.027 77,59

Ghi chú: * là số trờng trong diện tham gia BHYT tự nguyện; số trờng
còn lại của tỉnh đều thuộc diện đợc cấp thẻ BHYT miễn phí. Năm 2007 toàn
tỉnh có 255 trờng thì đã có 187 trờng thuộc các xã 100% đợc cấp thẻ BHYT
miễn phí.
1.3. Nhóm đối tợng là nhân dân tham gia BHYT theo hộ gia đình
Đây là nhóm đối tợng có vị trí hết sức quan trọng trên lộ trình tiến tới
thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, với đặc thù của tỉnh Điện Biên, khi bảo hiểm y
tế đến đợc với tất cả các đối tợng này thì cũng có nghĩa là toàn bộ dân số của
tỉnh đợc tham gia bảo hiểm y tế. Thực tế nhóm đối tợng này những năm trớc
đây đã đợc triển khai theo quy định nhng không ổn định và hiệu quả đạt đợc
rất thấp, bởi vì ngoài các đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; đối tợng
thuộc diện chính sách đợc Nhà nớc hỗ trợ (ngời nghèo, ngời có công, ngời
cao tuổi); đối tợng là học sinh, sinh viên thì số còn lại chủ yếu là các đối
tợng thuộc hộ cận nghèo và một số ít không thuộc diện cận nghèo nhng lại chỉ
tham gia khi có nhu cầu đi khám, chữa bệnh, do vậy có thể nói những năm qua
tỷ lệ ngời tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tợng nhân dân trên địa bàn tỉnh
Điện Biên là rất ít.
8
Trớc tình hình này, nhất là từ khi Bảo hiểm xã hội Việt Nam ký Nghị
quyết Liên tịch số 4130/NQLT/BHXHVN-HNDVN ngày 10/11/2006 giữa Bảo
hiểm xã hội Việt Nam với Hội Nông dân Việt Nam về triển khai thực hiện bảo

tự nguyện của nhóm đối tợng là nhân dân Năm

Số hiện có
(ngời) Số tham gia
(ngời)

Tỷ lệ
(%)
2004

13.469 2.418 17,95
2005

16.211 5.163 31,85
2006

19.932 6.019 30,20
2007

19.371 4.000 20,65

1.4. Với đối tợng là ngời nghèo
Đây là đối tợng chiếm 80,8% dân số của tỉnh Điện Biên (số liệu năm
2007) và là đối tợng đợc Nhà nớc đảm bảo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-

do vậy việc in và phát hành thẻ bị chậm và phải in lại nhiều do phải chỉnh sửa
các sai sót khi cung cấp danh sách ban đầu; đối tợng thờng nhận đợc thẻ sau
thời điểm thẻ có giá trị khi đi khám, chữa bệnh
Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên một mặt do đối tợng ngời
nghèo đợc phân bổ ở khắp các thôn bản trên địa bàn do vậy việc quản lý của cơ
quan chức năng là rất khó khăn; mặt khác ngành Lao động Thơng binh và Xã
hội cha quan tâm đúng mức tới công tác này mà còn dồn trách nhiệm đó cho
chính quyền thôn, xã. Ngoài ra còn một lý do nữa đó là trình độ cán bộ, nhất là
cán bộ thôn xã làm công tác nắm bắt, xác định thế nào là hộ nghèo theo quy
định cũng rất yếu, rất lúng túng nên các trờng hợp sai sót là không thể tránh
khỏi.
Mặc dù có những khó khăn, vớng mắc nh đã nói ở trên nh
ng nhìn
chung những năm qua, công tác phát hành thẻ phục vụ cho việc khám, chữa bệnh
cho ngời nghèo của tỉnh vẫn đạt tỷ lệ 100%. Chỉ có điều hầu hết đối tợng
thuộc nhóm này đều phải nhận thẻ bảo hiểm y tế chậm so với quy định, thậm chí
có không ít đối tợng khi nhận đợc thẻ thì thời gian có hiệu lực của thẻ đã quá
tới 3 hoặc 4 tháng. Có thể thấy đợc tình hình này qua bảng số liệu sau: 11
Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
của nhóm đối tợng là ngời nghèo Năm Số ngời hiện có
(ngời)

năm qua sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên với các cơ sở
y tế trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế là
12
tơng đối tốt, những vớng mắc xảy ra đều đợc hai bên trao đổi, xử lý kịp thời
trên nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh. Cụ thể năm 2007 để đảm bảo
phục vụ tốt công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế, trên địa
bàn, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 14 cơ sở, trong
đó có 6 cơ sở tuyến tỉnh và 8 cơ sở tuyến huyện, thị xã.
2.2. Công tác giám định tại các cơ sở y tế
Nhận thức rõ việc quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh có đúng quy
định, có hiệu quả hay không một phần là do công tác giám định; vì vậy mặc dù
còn thiếu cán bộ chuyên môn làm công tác giám định nhng Bảo hiểm xã hội
tỉnh đã tập trung cho công tác này, thông qua việc cử giám định viên trực tiếp có
mặt tại một số cơ sở y tế có đông ngời tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa
bệnh. Cụ thể có 8 cơ sở y tế có giám định viên thờng trực của cơ quan Bảo hiểm
xã hội là:
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh : 3 giám định viên
- Bệnh viện Đa khoa KVTX Mờng Lay : 2 giám định viên
- Bệnh viện Y học cổ truyền : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Tuần giáo : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Điện Biên Đông : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Mờng Chà : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Mờng Nhé : 1 giám định viên
Các cơ sở y tế còn lại cha có giám định viên của cơ quan Bảo hiểm xã
hội tỉnh.
Thực trạng công tác giám định những năm qua của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Điện biên nh sau:
2.2.1. Với các cơ sở y tế có giám định viên thờng trực của Bảo hiểm x
hội tỉnh

phụ trách, kiểm tra danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật t
y tế sử dụng tại cơ sở y tế; tiếp nhận hồ sơ;
- Có kế hoạch hớng dẫn nhân viên y tế tổ chức thực hiện việc đón tiếp
ng
ời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách ngời
bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú để làm cơ sở thanh toán;
14
- Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ
sở y tế đề nghị thanh toán;
- xác định chi phí khám, chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh
hàng quý tại cơ sở khám chữa bệnh;
- Đánh giá tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh và việc đảm bảo quyền
lợi cho ngời bệnh nh: chi phí bình quân/đợt điều trị, cơ cấu chi phí, tần suất
khám, chữa bệnh
Ngoài ra cũng phải làm các nhiệm vụ chung của các giám định viên là
kiểm tra các trờng hợp có chi phí khám chữa bệnh lớn; kiểm tra phát hiện các
trờng hợp ngời bệnh phải tự túc các loại thuốc đã đợc quy định trong danh
mục thuốc đợc quỹ khám, chữa bệnh thanh toán
2.2.3. Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
x hội tỉnh
Quy trình giám định tại Bảo hiểm xã hội tỉnh phải thực hiện chủ yếu tập
trung vào:
- Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh; nhiệm vụ này thuộc trách
nhiệm của phòng Giám định chi; về quy trình cụ thể đã đợc quy định trong văn
bản chỉ đạo, hớng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Thống kê, tổng hợp; nhiệm vụ này tập trung vào việc xác nhận và lập
bảng kê chi tiết số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; phối hợp với các
phòng chức năng liên quan xác định nguồn kinh phí và đợc sử dụng khám, chữa
bệnh tại các cơ sở y tế; kiểm tra biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa
bệnh số tiền tạm ứng từng quý cho cơ sở y tế

bảo tốt các chức trách, nhiệm vụ trên, góp phần hạn chế các hành vi lạm dụng
quỹ, thì nguyên nhân cơ bản vẫn thuộc về tần suất và chi phí khám, chữa bệnh
bình quân cho một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên những năm qua đều
thấp hơn khá nhiều so với bình quân chung của cả nớc.
Dới đây là 3 biểu thể hiện tình hình khám, chữa bệnh của tỉnh Điện biên
từ 2004 - 2007.

16

Tần suất và chi phí bình quân
một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên
( 2004 - 2007)

Khám chữa bệnh
nội trú
Khám chữa bệnh ngoại
trú

Năm

Số ngời tham
gia BHYT
Lợt
ngời

Chi phí
bình quân

20.398.699.633 19.461.775.937 26.900.575.597 39.583.667.000
Cân đối quỹ
(+,-)

+1.758.392.715 +2.682.992.422 +3.307.805.458 +1.144.091.900
2. Tự nguyện

Số thẻ
(thẻ)
14.438 17.844 19.194 16.324
Quỹ KCB
(đồng)
548.864.300 761.414.000 1.390.160.000 1.117.861.800
Số chi
(đồng)
910.001.259 1.249.710.336 2.916.078.429 3.446.210.000
Cân đối quỹ
( +,-)
- 361.136.959 - 488.296.336
- 1.525.918.429
- 2.328.348.200 17
thu, chi quỹ khám chữa bệnh
của nhóm đối tợng nhân dân (2004 - 2007)

Nội dung Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007
Số thẻ (thẻ)
2.418 5.163 6.019 4.287

đợc hởng thêm quyền lợi chăm sóc ban đầu tại các trờng (bình quân 1 ngời
tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc đóng 114.000 đồng, trong khi đó một ngời
tham gia tự nguyện chỉ đóng 68.000 đồng - Số liệu năm 2007)
+ Tần suất khám, chữa bệnh của nhóm đối tợng tự nguyện cao hơn so với
nhóm đối tợng bắt buộc, nhất là với nhóm đối tợng là nhân dân. Vì trên thực tế
thờng chỉ những ngời có bệnh mới có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế.
Có thể tham khảo số liệu trong biểu dới đây về tình hình thu, chi quỹ
khám, chữa bệnh của nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là nhân
dân.
3. Việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế
Xác định đợc việc tạm ứng, thanh quyết toán kịp thời chi phí khám, chữa
bệnh cho các cơ sở y tế là điều kiện hết sức quan trọng để các cơ sở đảm bảo
quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Vì vậy, những
năm qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã tập trung làm tốt công tác này. Thực
hiện công tác này, Bảo hiểm xã hội Điện Biên luôn có sự phối hợp chặt chẽ với
các cơ sở y tế ngay từ khi ký hợp đồng khám, chữa bệnh với mục tiêu quan trong
nhất là đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám,
chữa bệnh và quy trình cụ thể của công tác này đợc tiến hành nh sau:
Hàng năm, trên cơ sở kinh phí chi khám chữa bệnh đợc Bảo hiểm xã hội
Việt Nam cấp và hợp đồng khám, chữa bệnh ký với các cơ sở y tế, Bảo hiểm xã
hội tỉnh đã chủ động kiểm tra, rà soát số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
để tính ra số tiền đợc sử dụng trong công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham
gia bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế và đấy chính là các dữ liệu quan trọng nhất
để Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp tạm ứng kinh phí cho từng cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám, chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Do làm tốt quy trình trên nên
những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thực hiện có hiệu quả việc thanh toán
chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế tạm ứng kinh phí theo phơng thức
cấp tạm ứng hàng tháng và quyết toán hàng quý. Đây là phơng thức đã nhận
đợc sự đồng tình cao của các cơ sở y tế.
19

Biên từ năm 2004 - 2006 gần nh không bị bội chi, ngoại trừ năm 2007. Một
20
trong những biện pháp đó là phối hợp với Sở Y tế thực hiện thí điểm phơng thức
thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo định suất tại Trung tâm Y tế huyện
Tuần Giáo. Phơng thức này đã thực sự đem lại hiệu quả trong việc kiểm soát và
hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh cả từ phía ngời bệnh và cơ sở
y tế. (có phụ lục đề án kèm theo)
Để hiểu thêm về kết quả đạt đợc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn tỉnh Điện Biên, có thể tham khảo thêm các số liệu dới đây:

Biểu số liệu tổng hợp tình hình
tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Điện Biên (2004 -2007)

Đ/v: ngời

Tham gia tự nguyện

Trong đó Năm Dân số

Tham
gia bắt
buộc
Tổng
số

trên địa bàn tỉnh còn hạn chế, cụ thể là:
Về phía cơ quan Bảo hiểm x hội tỉnh:
+ Cha có những giải pháp tạo bớc đột phá trong việc nắm bắt và cấp thẻ
bảo hiểm y tế kịp thời cho nhóm đối tợng là ngời nghèo. Nguyên nhân chủ
yếu là do cơ quan Lao động Thơng binh và Xã hội chậm cung cấp danh sách
21
các hộ nghèo. Tuy nhiên, trong tình hình đó, nếu các phòng tham mu của Bảo
hiểm xã hội tỉnh chủ động, tích cực đa ra các biện pháp thật cụ thể để phối hợp
với cơ quan Lao động Thơng binh và Xã hội thì tiến độ sẽ đợc đẩy nhanh hơn.
Trên thực tế việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với nhóm ngời nghèo
những năm qua thờng bị thụ động và hoàn toàn phụ thuộc vào cơ quan Lao
động Thơng binh và Xã hội. Vì vậy đã có không ít trờng hợp ngời nghèo khi
nhận đợc thẻ bảo hiểm y tế thì thời gian có giá trị của thẻ chỉ còn lại 2/3 hoặc
một nửa. Đây là tồn tại cần phải sớm có giải pháp khắc phục nếu không chính
sách của Nhà nớc về bảo hiểm y tế, đặc biệt là chính sách hỗ trợ kinh phí cho
ngời nghèo tham gia bảo hiểm y tế sẽ không còn ý nghĩa.
+ Hiệu quả công tác giám định y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh có giám
định viên thờng trực của cơ quan Bảo hiểm xã hội cha cao, thời gian chủ yếu
tại các cơ sở này thờng sử dụng vào việc tiếp đón và giải thích chế độ, chính
sách cho ngời bệnh. Những nhiệm vụ chủ yếu của ngời giám định viên nh:
kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho ngời bệnh có thẻ bảo
hiểm y tế, kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao, đối chiếu giữa thẻ bảo
hiểm y tế với ngời bệnh đợc chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó xem có đúng
hay không; đối chiếu chủng loại, chất lợng, số lợng thuốc và vật t tiêu hao y
tế thực tế sử dụng cho ngời bệnh bảo hiểm y tế; so sánh với danh mục vật t y
tế của cơ sở y tếlại cha đợc thực hiện hoặc có thực hiện cũng chỉ là hình
thức. Nguyên nhân chủ yếu của tình hình này là do lực lợng giám định viên của
Bảo hiểm xã hội tỉnh còn thiếu về số l
ợng và yếu về năng lực chuyên môn.
Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh:

+ Lạm dụng từ phía cơ sở y tế:
Hiện nay, việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh từ cơ sở y tế đang diễn ra
phổ biến và có chiều hớng ngày càng tăng; cơ quan Bảo hiểm xã hội khó có thể
kiểm soát đợc, điểm hình của các hình thức này là:
* Cơ sở y tế nhận ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú
không đúng chỉ định, nhiều ngời cha đến mức độ phải nhập viện để điều trị
cũng chỉ định cho nhập viện điều trị nội trú, trong khi chi phí bình quân một lần
điều trị nội trú tăng gấp 16 lần so với điều trị ngoại trú ( 534.668 đồng/ 33.083
đồng - Số liệu năm 2007). Ngoài ra còn muốn giữ ngời bệnh nằm lại điều trị
23
nội trú lâu hơn trong khi tình trạng sức khoẻ của ngời bệnh không cần nh vậy.
Mục đích của việc này là nhằm tăng chỉ tiêu kế hoạch giờng bệnh, tăng chi phí
mà quỹ khám, chữa bệnh phải thanh toán.
* Cơ sở y tế cố ý khai tăng số vật t y tế tiêu hao, thuốc gây tê, găng tay,
kim tiêm và các loại thuốc, dịch vụ khác có trong quy định đợc quỹ khám, chữa
bệnh thanh toán để đợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán.
* Để tăng thêm nguồn thu từ quỹ bảo hiểm y tế, không ít cơ sở y tế đã
tăng cờng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, đặc biệt là các xét nghiệm
sinh hoá một cách tràn lan, mà không cân nhắc đến các khuyến cáo của Tổ chức
y tế thế giới về tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong công tác khám, chữa bệnh.
Trong khi đó giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật này lại cao hơn nhiều so với giá
quy định (Ví dụ: xét nghiệm định lợng Fe trong máu thanh toán hết 75.000
đồng/lần trong khi đó giá quy định là 60.000 đồng, hoặc xét nghiệm HIV hết
90.000 đồng/ lần còn theo giá quy định là 60.000 đồng)
* Do Nhà nớc cha quản lý thống nhất đợc giá thuốc trên phạm vi cả
nớc và trong từng địa phơng nên nhiều cơ sở y tế đã mua thuốc theo nhiều loại
giá khác nhau và nhìn chung là cao hơn nhiều so với giá thị trờng. Thậm chí có
cơ sở khi xuất thuốc từ kho cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế lại tiếp tục nâng
giá lên từ 5 - 10% so với giá nhập vào vốn đã rất cao rồi.
2.2. Những năm qua tỷ lệ ngời dân cha tham gia bảo hiểm y tế trên địa

chữa bệnh còn nhiều bất cập dẫn đến việc sử dụng quỹ không hiệu quả, tình
trạng lạm dụng quỹ xảy ra ở hầu hết các địa phơng và các cơ sở y tế.
Về chủ quan:
- Trình độ chuyên môn và năng lực thực thi nhiệm vụ, xử lý công việc của
của cán bộ, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên nhìn chung còn hạn chế,
cha đồng đều, ảnh hởng tới kết quả triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn.
- Tính tích cực, chủ động của một bộ phận không nhỏ cán bộ, viên chức
cha cao, nhất là trong việc nắm bắt tình hình, tổng hợp, phân tích thực tiễn để
đề với cấp uỷ, chính quyền tỉnh và Bảo hiểm xã hội Việt Nam những các giải
pháp nhằm tổ chức thực hiện một cách có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế.
- Lực lợng làm công tác giám định của Bảo hiểm xã hội tỉnh còn rất thiếu
về số lợng và yếu về chất lợng (cả tỉnh mới có 11 giám định viên, trong đó chỉ