3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xãy ra ở mọi lứa
tuổi, nhưng chủ yếu là lứa tuổi lao động. Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng
do sự phát triển của các phương tiện giao thông và sự phát triển của nền công
nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế,
đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc,
việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như
nhận thức của con người về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập. Gãy
xương chi trên thường gặp là gãy, gãy cổ phẫu thuật, xương cánh tay, xương trụ,
xương quay.
Nguyên nhân phổ biến là do tai nạn như tai nạn lao động, tai nạn sinh
hoạt, tai nạn giao thông, trong đó tai nạn giao thông chiếm 50%
Đặc điểm giải phẫu, sinh cơ học và tính chất tổn thương của nó cũng rất
đa dạng và phức tạp, việc chẩn đóan gãy xương không khó khăn nhưng tiên
lượng, đánh giá mưc độ tổn thương, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý,
giảm tối đa những biến chứng, di chứng là rất quan trọng nhằm phục hồi chức
năng tốt nhất chi bị tổn thương là việc làm rất cần thiết.
Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của Y học, việc điều trị gãy xương
chi trên cũng có nhiều phương pháp như điều trị bảo tồn đai desault, bó bột,
phẫu thuật kết hợp xương ( bằng các phương pháp như nẹp vis, đóng đinh nội
tủy, phẫu thuật xuyên kim kirschner…). Trong trường hợp được điều trị tốt thì
xương sẽ liền trong 3 đến 4 tuần, song vẫn còn một số biến chứng trong quá
trình điều trị như chèn ép khoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu
chứng về thần kinh như đau, tê nơi chi bị tổn thương. Vì vậy để hạn chế các biến
chứng, người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi sâu sát trong quá
trình điều trị nhằm phát hiện sớm các biến chứng cũng như tư thế xấu để xử lý
5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Xương chi trên gồm các xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh
tay, xương trụ, xương quay, các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay, các
xương đốt ngón tay. Giữa các xương nối tiếp nhau bỡi các bao khớp và dây
chằng. Xương cẳng tay có màng gian cốt nối giữa xương trụ và xương quay.
Xung quanh xương chi trên được bao phủ bởi thành phần mô mềm bao phủ.

Hình 1.1. Giải phẫu xương chi 1.1. GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY
Đường gãy của thân xương cánh tay có giới hạn từ bờ trên của chỗ bám
cơ ngực lớn xuống đến giới hạn trên của lồi cầu xương cánh tay. Thường do cơ
chế chấn thương gián tiếp, như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt.
Xƣơng cánh tay

1. Xương trụ
3. Xương quay

bệnh nhân luôn để cánh tay tư thế thẳng đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn
bị kéo nắn được, phải chụp X-quang kiểm tra hàng tuần trong 3-4 tuần đầu. Hạn 7

chế của phương pháp này bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền
xương hoặc không liền xương.
+ Bột ngực vai cánh tay: Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế
dạng. Ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng
và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay, để tư
thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay bột được thay thế bằng nẹp plastic nhẹ và
thuận tiện hơn
+ Nẹp ôm cánh tay (Functional Bracing): là phương pháp điều trị bảo tồn
hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Nẹp chỉ ôm đoạn thân cánh tay
và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều
trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ định khi gãy thân xương
cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật
trên). Bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng
tốt. Khi nào bệnh nhân tự dang tay được 90
o
thì có thể tháo bỏ phương tiện ra.
Ưu điểm là cho phép vận động được toàn bộ chi trên, tỉ lệ liền xương được báo
cáo đạt 96-100%
* Điều trị phẫu thuật
+ Cố định ngoài: Chỉ định trong gãy hở, có khiếm khuyết da và phần
mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm
+ Mổ kết hợp nẹp vít: thường đem lại kết quả tốt
+ Đóng đinh nội tủy kín: Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại,
gãy 1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương

- Đau vùng tổn thương
- Mất cơ năng cẳng bàn tay
* Triệu chứng thực thể
- Sưng nề bầm tím cẳng tay
- Biến dạng gập góc ngắn chi
- Tiếng lạo xạo xương
- Cử động bất thường.
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X-Quang ghi nhận vị trí gãy, đường gãy, mảnh rời. 9

1.2.2. Điều trị
- Điều trị bảo tồn: Bất động 8 đến 12 tuần, trẻ em 4 đến 6 tuần.
- Điều trị phẫu thuật: Kết hợp xương bằng nẹp vít, cố định ngoài trong
gãy hở độ 3. Đinh Kirschner cho trẻ em.
1.2.3. Biến chứng
* Biến chứng sớm:
- Chèn ép khoang
- Chèn ép mạch máu thần kinh
- Chọc thủng da biến gãy kín thành gãy hở.
* Biến chứng muộn:
- Can lệch
- Khớp giả
- Hội chứng Volkmann
- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng do bất động lâu ngày
- Tổn thương dây thần kinh quay do phẫu thuật ở đoạn 1/3 trên xương
quay.
1.3. GÃY CÁC XƢƠNG BÀN TAY

bao gồm: Trái cây, rau, protein và vitamine, sau khi đã bất động vững chắc, hoạt
động dị hóa gia tăng, chất liệu tế bào nhanh chóng bị phá vỡ dẫn đến sự thiếu
hụt protein
1.4.4. Hoạt động của bệnh nhân:
Sự hoạt động bệnh nhân bị phá vỡ giới hạn tùy thuộc vào loại và vị trí
gãy, phương pháp nắn và bất động. Phải xác định mức độ vận động và chế độ
tập luyện.
1.4.5. Duy trì chức năng thần kinh mạch máu và tƣới máu mô:
Theo dõi và phát hiện thương tổn thần kinh mạch máu, cần phải thực
hiện mỗi một giờ trong giai đoạn đầu của gãy xương. Thương tổn có thể xảy ra
lúc gãy xương hoặc lúc nắn, phù nề chi là hay gặp, thường nâng cao chi thì có
hiệu quả. Có xuất hiện rối loạn tuần hoàn, cảm giác phải báo cáo lập tức. 11

1.4.6. Duy trì tính toàn vẹn của da:
Phải phòng ngừa thương tổn da vì ảnh hưởng đến sự lành vết thương.
Da phải được theo dõi hằng ngày bởi các dấu hiệu chèn ép, thay đổi màu sắc
(đỏ,tái…) ấm hay lạnh vùng da tái, trăn trở bệnh nhân 2 giờ/lần, trong khi vận
chuyển tránh làm xay xát
1.4.7. Tăng cƣờng tự chăm sóc và chăm sóc tại nhà:
Khi tiến triển bệnh tốt, đau giảm dần, bệnh nhân muốn biết những việc
làm cần thiết khi về nhà. Cách dễ dàng, hiệu quả nhất để hướng dẫn cho bệnh
nhân tự chăm sóc là cho họ tự hoạt động lấy những điều cần phải làm trong giới
hạn cho phép của liệu trình điều trị, sử dụng các thiết bị hỗ trợ thích hợp trong
thời gian nằm viện. 12
13

+ Vị trí gãy: - Gãy thân xương cánh tay
- Gãy xương cẳng tay
- Gãy xương bàn tay
+ Đặc điểm gãy: - Gãy kín
- Gãy hở
+ Các bệnh lý đi kèm: Một số bệnh ảnh hưởng tới kết quả điều trị như đái
tháo đường, cao huyết áp, tim mạch
2.2.2.2. Đánh giá nhu cầu bệnh nhân:
+ Nhiệt độ: Đánh giá xem bệnh nhân có sốt hay không
+ Chế độ ăn: Rất cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương. Do vậy cần đánh
giá xem bệnh nhân ăn uống bình thường hay ăn uống kém bình thường.
+ Sự lo lắng: Bệnh nhân có lo lắng hay không
+ Thời gian ngủ và nghỉ ngơi: Đánh giá xem bệnh nhân có mất ngủ ?
+ Tình trạng vệ sinh: - Điều dưỡng hướng dẫn giúp đỡ
- Không được điều dưỡng hướng dẫn giúp đỡ
+ Hướng dẫn biến chứng sau phẫu thuật: Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện
của biến chứng để phòng ngừa phát hiện sớm.
- Điều dưỡng hướng dẫn giúp đỡ
- Không được điều dưỡng hướng dẫn giúp đỡ
2.2.2.3. Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc
+ Số lần thay băng vết thương trong ngày: Tùy theo tình trạng vết
thương.
+ Tình trạng vết thương: Đánh giá vết thương bằng cách quan sát vết
thương, băng vết thương qua các lần thay băng hàng ngày.
+ Đánh giá mức độ đau: Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo
thang điểm từ 0 - 10 điểm

2
5,7
18-50
27
77,1
> 50
6
17,1
Tổng
35
100,0

Nhận xét: Nhóm tuổi 18-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 77,1%
3.1.2. Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
Nhận xét: Bênh nhân nam có 30 người (85,7%) , nữ (14,3%)
85,7%
(n=30)
14,3%
(n=5)
Nam
Nữ 16

3.1.3 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện

17,1 (n=6)
31,5 (n=11)
Tỷ lệ % 17

3.1.5. Vị trí gãy

Biểu đồ 3.3. Vị trí gãy
Nhận xét: Bệnh nhân có vị trí gãy là gãy thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ
cao nhất (51,4%), gãy xương cẳng tay là 34,3% và gãy xương bàn tay (14,3%).
3.1.6. Phân loại gãy
Bảng 3.3. Phân loại gãy
Phân loại gãy
Gãy kín
Gãy hở
n
%
n
%
Xương bàn tay
3
8,6
2
5,7
Gãy 1/3 trên
4
11,4
3

35
100,0
Nhận xét: Có 17,1% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo
51,4%
(n=18)
34,3%
(n=12)
14,3%
(n=5)
Gãy thân xương cánh tay
Gãy xương cẳng tay
Gãy xương bàn tay 18

3.2. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
3.2.1. Tình trạng thân nhiệt
Bảng 3.5. Tình trạng thân nhiệt
Tình trạng thân nhiệt
n
Tỷ lệ %
Sốt
2
5,7
Bình thường
33
94,3
Tổng
35

17,1
Tổng
35
100,0

Nhận xét: Có 82,9% bệnh nhân cảm thấy lo lắng khi nằm viện và 17,1%
bệnh nhân không lo lắng gì 19

3.2.4. Tình trạng ngủ
Bảng 3.8. Tình trạng ngủ
Tình trạng ngủ
n
Tỷ lệ %
Có mất ngủ
26
74,3
Không mất ngủ
9
25,7
Tổng
35
100
Nhận xét: Bệnh nhân không mất ngủ trong thời gian nằm viện chiếm tỉ lệ
25,7% và tỉ lệ mất ngủ chiếm 74,3%
3.2.5.Tình trạng vệ sinh cơ thể
Bảng 3.9. Vệ sinh cơ thể
Vệ sinh cơ thể

Số lần
Ngày đầu
Sau 3 ngày
Sau 5 ngày
Sau 7 ngày
n
%
n
%
n
%
n
%
0
0
0,0
0
0,0
9
25,7
28
80,0
1
31
88,6
35
100,0
26
74,3
7

n
%
n
%
n
%
n
%
Khô
0
0,0
5
14,3
16
45,7
27
77,1
Máu thấm băng
33
94,3
29
82,9
19
54,3
8
22,9
Nhiễm trùng
2
5,7
1

n
%
n
%
n
%
Không đau hoặc đau nhẹ
0
0,0
0
0,0
32
91,4
Đau vừa
8
22,9
26
74,3
3
8,6
Đau dữ dội
27
77,1
9
25,7
0
0,0
Tổng
35
100
22

3.3.4. Thời gian rút ống dẫn lƣu

Biểu đồ 3.5. Thời gian rút ống dẫn lưu
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được rút ống dẫn lưu trong khoảng thời gian từ
24 - 48 giờ sau phẫu thuật và 33,34% bệnh nhân không đặt ống dẫn lưu.
3.2.11. Vận động sau phẫu thuật
Bảng 3.13. Vận động sau phẫu thuật
Thời gian vận động
n
Tỷ lệ %
Bệnh nhân tự làm hoặc người nhà làm
20
57,1
Điều dưỡng hướng dẫn
15
42,9
Tổng
35
100

23

Chƣơng 4
BÀN LUẬN

Qua kết qua nghiên cứu 35 bệnh nhân chấn thương xương chi trên được
phẫu thuật và điều trị tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo
hình Bệnh viện trung ương Huế chúng tôi có nhận xét và bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi và giới:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 35 bệnh nhân gãy xương chi trên
nhóm 18-50 chiếm tỷ lệ cao nhất (77,1%), nhóm > 50 tuổi chiếm 17,1% và thấp
nhất nhóm < 18 tuổi (5,7).
Tỉ lệ nam (85,7%) nữ là (14,3%) trong đó độ tuổi lao động (18 - 50) kết
quả này chứng tỏ nam giới là đối tượng lao động chính của xã hội và làm việc
trong nhiều nghề nguy hiểm, trong khi đó nữ giới thường làm công việc nội trợ
hoặc văn phòng. Do vậy nam giới có nguy cơ bị chấn thương cao hơn nữ giới
4.1.2. Lý do vào viện:
Có 18/35 bệnh nhân vào viện vì tai nạn giao thông chiếm 51,4%, tai nạn
sinh hoạt chiếm 31,5% và tai nạn lao động chiếm 17,1%. Sở dĩ có tỉ lệ này là do
sự phát triển của các phương tiện giao thông, cùng với nó là ý thức của người
dân khi tham gia giao thông chưa chấp hành tốt luật lệ an toàn giao thông. Gãy
xương là kết quả của tai nạn hoặc thương tổn
4.1.3. Thời gian nhập viện
Phần lớn các bệnh nhân nhập viện đến trước 24h chiếm tỷ lệ cao nhất
(71,3%), lý do vì tai nạn giao thông cũng như tai nạn lao động, sinh hoạt thường
trong thời điểm cấp cứu, không thể đưa bệnh nhân chậm trể đến viện. Bệnh nhân
luôn được ưu tiên nhập viện sớm trước 24 h.

nguyên nhân.

25

4.2.2. Chế độ ăn của bệnh nhân:
Theo khảo sát của chúng tôi thì 85,7% ăn uống bình thường như trước lúc
vào viện, 14,3% bệnh nhân ăn uống kém hơn bình thường. Lý do khiến bệnh
nhân ăn kém hơn là do bệnh nhân đau vết thương, mệt mỏi.
4.2.3. Sự lo lắng của bệnh nhân:
Có 82,9% bệnh nhân thấy lo lắng khi nằm viện, đối với bệnh nhân kinh tế
là nỗi lo hàng đầu khi nằm viện và bệnh tật cũng làm cho họ lo lắng, lo khả năng
phục hồi để lao động, sinh hoạt sau phẫu thuật. Trường hợp phục hồi kém thì điều
dưỡng phải có hướng dẫn bệnh nhân nghề nghiệp phù hợp sau khi ra viện
4.2.4 Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 74,3% bệnh nhân mất ngủ
trong thời gian nằm viện, lý do làm cho bệnh nhân mất ngủ là do đau, lo lắng,
môi trường bệnh viện…Bệnh nhân cần thời gian nghỉ ngơi nhiều hơn người bình
thường. Do vậy điều dưỡng cần phải có chế độ chăm sóc phù hợp để bệnh nhân
không mất ngủ. Chúng ta có thể dùng các phương pháp vật lý trị liệu, thực hiện
y lệnh thuốc giảm đau cho bệnh nhân và sự yên tĩnh cũng giúp cho bệnh nhân
ngủ sâu hơn.
4.2.5 Tình hình vệ sinh của bệnh nhân khi nằm viện
Chỉ có 8,6% bệnh nhân được điều dưỡng giúp đỡ, còn lại 91,4% là tự
bệnh nhân hoặc người nhà giúp đỡ trong vấn đề vệ sinh. Đây là một tỉ lệ khá
lớn, hiện tại khoa ngoại chấn thương có 22 điều dưỡng viên, trong đó có 4 điều
dưỡng đang đi học, công việc được phân công như sau: 4 Điều dưỡng hành
chính, 14 Điều dưỡng nhận bệnh, chuyển bệnh mổ, tiêm chích, thay băng Do

phẫu thuật, không có bệnh nhân nhiễm trùng vào ngày thứ 5. Trường hợp một
bệnh nhân nhiễm trùng là do bệnh nhân đến muộn, đang điều trị đái tháo đường.
4.3.3. Đánh giá mức độ đau:
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều cảm thấy đau, trong đó 77,1% bệnh
nhân đau dữ dội vào ngày đầu sau phẫu thuật. Sau 7 ngày điều trị tỉ lệ bệnh nhân
còn đau nhẹ và không đau là 91,3%. 27

Sau mỗ khi thuốc gây tê, mê hết tác dụng bệnh nhân sẽ rất đau do đó điều
dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân trước phẫu thuật cần chuẩn bị tâm lý tốt nhất,
phải thực hiện y lệnh giảm đau kịp thời cho bệnh nhân sau phẫu thuật, khuyến
khích bệnh nhân tập vận động sớm cũng có tác dụng giảm đau, có thể dùng biện
pháp vật lý trị liệu, tâm lý điều trị giảm đau
4.3.4. Theo dõi tuần hoàn chi sau mổ kết hợp xƣơng
Tuần hoàn nuôi dưỡng chi mổ tốt, không có hiện tượng chèn ép, màu sắc
không tím, bàn tay ngón tay ấm, cử động tốt, mạch quay rõ, 100% bệnh nhân
được theo dõi sát.
4.3.5. Thời gian rút ống dẫn lƣu:
Phần lớn bệnh nhân rút ống dẫn lưu trong khoảng thời gian từ 24 - 48
giờ sau phẫu thuật với tỉ lệ 65,7%. Thời gian rút ống dẫn lưu tốt nhất là từ 24 -
48 giờ và nếu dẫn lưu chảy dịch hoặc chảy máu nhiều thì thời gian rút ống có
thể muộn hơn. Tuy nhiên không nên để ống dẫn lưu quá lâu, vì nó sẽ tăng nguy
cơ nhiễm trùng vết mổ cho bệnh nhân.
4.3.6. Vận động sau phẫu thuật
Đa số bệnh nhân tự vận động hay người nhà làm giúp chiếm 57,1%, điều
dưỡng hướng dẫn chiếm tỷ lệ 42,9%
4.3.7. Sự hài lòng của bệnh nhân.
Có 85,7% bệnh nhân cảm thấy hài lòng với sự chăm sóc của nhân viên y tế.