ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao thông
cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển nhanh
chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì số
bệnh nhân gãy xương đùi tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp
và nặng nề hơn. Gãy xương đùi một chấn thương nặng đối với cơ thể, thường
gây ra do những chấn thương mạnh với lực tác động lớn, trừ trường hợp gãy
bệnh lý lại do chấn thương nhẹ. Gãy xương đùi với tổn thương nhiều cơ quan
khác, trong vài trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân và xương xãy
ra ở mọi lứa tuổi.
Điều trị gãy trên thân xương đùi chủ yếu là phẫu thuật. Cũng như với các
gãy đầu xương khác, phẫu thuật điều trị gãy xương vùng này rất kén dụng cụ kết
hợp xương. Trong vài thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xương đã được
giới thiệu sử dụng. Từ các dụng cụ nẹp vít như: dụng cụ Thomton, đinh nẹp
Jewett, bản nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender.
Gần đây, các dụng cụ đinh có chốt ngày càng được ưa chuộng. Mỗi loại
dụng cụ có những ưu điểm và nhược điểm riêng và đều đem lại những kết quả
tốt, đặc biệt là các đinh có chốt. Nhìn chung, chúng đều là những dụng cụ đắt
tiền, đòi hỏi làm việc với phương tiện máy móc hiện đại (C-Arm) và cần phải có
kỹ thuật phẫu thuật tốt. Các nghiên cứu cho thấy, tổn thương hàng đầu do tai nạn
thương tích là chấn thương chi, nếu không được xử trí cấp cứu kịp thời và đúng
cách có thể gây biến chứng, thậm chí dẫn đến tử vong, hoặc để lại hậu quả lâu
dài do phải cắt cụt chi, do tổn thương không hồi phục. Nhiều bệnh nhân tử vong
hoặc di chứng nặng nề suốt cả cuộc sống do không được sơ cứu đúng ngay từ
khi xãy ra tai nạn. Để phòng tránh các nguy cơ đáng tiếc này, việc sơ cấp cứu
chấn thương ban đầu, trong đó có xử lý gãy xương là rất quan trọng. Cần phải
2 nhận biết các dấu hiệu gãy xương để xử trí cần thiết trước khi có cán bộ y tế đến,

3 Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG
1.1.1. Định nghĩa
Gãy thân xương đùi là gãy đoạn giới hạn ở dưới khối mấu chuyển đến
trên khối lồi cầu xương đùi.
1.1.2. Đặc điểm giải phẩu xƣơng đùi liên quan tới điều trị
- Xương đùi là xương lớn và dài nhất.
- Nhiều cơ bám và bao bọc xung quanh.
- Khi gãy xương đùi chảy nhiều máu
sốc  phòng chống sốc trong gãy xương
đùi rất quan trọng.
- Khi gãy các cơ co kéo  di lệch nhiều, đau
đớn, khó nắn chỉnh.
- Xương đùi có ống tủy lớn nên người ta ưu
tiên lựa chọn phương pháp kết xương bằng
đinh nội tủy có chốt ngang.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế
- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi. Va đập, Cây đè, bánh
xe lăn qua, sập hầm
- Gián tiếp: lực chấn thương tạo nên lực bẽ, xoắn làm xương bị gãy. Do
gấp, xoay đùi quá mức gặp trong tai nạn lao động, thể thao.
- Bệnh lý: u xương (Tumor), Nang xương, thưa xương, mềm xương.

Chú ý: gãy ở 1/3 dưới dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông
to, túi bịt hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi.

5 1.1.4.2. Tổn thương phần mềm
Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh có thể bị thương tổn, chọc thủng da
gây gãy hở, nhất là gãy 1/3 dưới.
1.1.5. Phân loại gãy xƣơng đùi
1.1.5.1. Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne
- Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể.
- Độ I: Lực chấn thương trực tiếp, da bị xây xát.
- Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy cơ chén ép khoang và nhiễm khuẩn.
- Độ III: Da bị bong lóc rộng, cơ bị bầm dập, có thể tổn thương mạch máu
và chèn ép khoang.
1.1.5.2. Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen
- Độ 0: Gãy không co mảnh rời.
- Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước dưới 25% bề rộng thân xương.
- Độ II: Gãy có mảnh rời kích thước 25 - 50% bề rộng thân xương.
- Độ III: Gãy có mảnh rời kích thước 50 - 70% bề rộng thân xương.
- Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thước trên 75% bề rộng thân xương.
1.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.2.1. Toàn thân
Shock hoặc choáng do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh
tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông.
1.2.2. Cơ năng
- Bất lực vận động chủ động: không nhấc được gót chân lên khỏi mặt
giường, không gấp được khớp gối.
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.

1.4. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU MỔ GÃY XƢƠNG
1.4.1. Nhận định tại chỗ
Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ.
Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch.
Tình trạng vết thương: sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm.
7 1.4.2. Nhận định toàn thân
Thường người bệnh gây mê khi phẫu thuật nên điều dưỡng cần nhận định
tình trạng tim, phổi. Trong mổ có thể mất máu do chảy máu nên thường xuyên
nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng. Tình
trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông. Tình trạng sức cơ chi lành và
chi bệnh. Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất
động, đau. Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ. Nhận định ngay biến
chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng vết
mổ.
1.4.3. Chẩn đoán và can thiệp điều dƣỡng
* Đau do sau mổ xƣơng
Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết
thương, do chèn ép, do dị vật Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp
người bệnh có tư thế dễ chịu. Giải thích tình trạng người bệnh thích nghi và
cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc
giảm đau trước khi tập hay trước khi thay băng cho người bệnh. Lượng giá mức
độ đau và nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ.
* Ngƣời bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột. Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da
vùng chi. Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên
kê chi dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu

Phát hiện sớm các dấu hiệu chèn ép như đỏ da, đau thì nên xử trí ngay. Chêm
lót những vùng dễ bị đè cấn. Vệ sinh da sạch sẽ tránh viêm nhiễm, nhiễm trùng
do bất động, do nằm tại chỗ. Thực hiện kháng sinh cho người bệnh.
* Dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh sau mổ xƣơng
Cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và
nhất là giàu protid và calci. Cho ăn ngay khi người bệnh tỉnh. Trong trường hợp
9 người già khó ăn điều dưỡng nên cung cấp thức ăn mềm, dễ nhai. Thức ăn nên
có tính chất nhuận tràng giúp người bệnh đại tiện dễ dàng vì do hạn chế đi lại,
nếu mổ chi dưới thì người bệnh rất dễ bị táo bón. Thức ăn hợp vệ sinh để tránh
nguy cơ tiêu chảy sau mổ. Nên lau chùi sạch sẽ vùng da dưới hậu môn. Người
bệnh không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn thức ăn có nhiều calci như nghêu,
sò, cua, nên hướng dẫn người bệnh vận động, uống nhiều nước tránh nguy cơ
tạo sỏi. Đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém.
* Ngƣời bệnh lo sợ đi lại sau mổ
Tập cho người bệnh đi lại khi có ý kiến chuyên môn, hướng dẫn cách đi
nạng. Cho người bệnh đong đưa chân trên giường. Di chuyển cho người bệnh
từ giường qua xe. Cho người bệnh đi lại bằng nạng. Chú ý: nếu người bệnh đau
thì ngưng tập. Tránh gãy xương thứ phát hay biến dạng sau mổ.
1.5. CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH MỔ XƢƠNG ĐÙI
1.5.1. Chăm sóc trƣớc mổ
Người bệnh vẫn đặt chi bệnh trong tạ kéo trong thời gian chuẩn bị trước
mổ. Thực hiện chụp X quang ngực và vùng cổ xương đùi. Thụt tháo trước mổ.
Đo ECG để đánh giá tình trạng tim mạch. Xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu.
Rửa da để giảm bớt vi khuẩn trên da. Thực hiện thuốc, truyền dịch theo y lệnh
và cung cấp dịch cho người bệnh vì người bệnh nhịn đói đêm trước mổ.
1.5.2. Chăm sóc sau mổ
Hô hấp: nghe phổi mỗi giờ, phát hiện bất thường về đường thở, theo dõi

2.1.3. Thời gian:
Từ ngày 02/05/2013 đến 18/05/2013
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu điều tra:
Mô tả cắt ngang qua phỏng vấn
2.2.2. Cỡ mẫu: 38 mẫu.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu:
- Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương đùi
- Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật gãy xương bằng nẹp vis, đinh nội tủy.
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu:
- Công cụ thu thập số liệu: phiếu đánh giá
- Phương pháp thu thập số liệu: theo phương pháp phỏng vấn trực tiếp đối
tượng qua phiếu đánh giá.
2.2.5. Tiến độ nghiên cứu:
- Thống nhất phiếu khảo sát : 02/05/2013 đến 4/05/2013
- Thu thập số liệu từ : 04/05/2012 đến 7/05/2013
- Xử lý số liệu và viết báo cáo từ : 8/05/2013đến 18/05/2013
12 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu:
- Đặc điểm tuổi
- Đặc điểm giới tính
- Nguyên nhân tai nạn
2.3.2. Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ:
- Về sự hồi tỉnh sau mổ
- Chăm sóc toàn thân
+ Tư thế
+ Dấu hiệu sống

nhóm < 15 tuổi chiếm 2,6%.
3.1.2. Phân bố theo giới
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Giới
n
Tỷ lệ %
Nam
24
63,2
Nữ
14
36,8
Tổng
38
100,0
Nhận xét: Tỷ lệ nam (63,2%) cao hơn nữ (36,8%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<15 16-30 31-40 41-50 >50
2,6
44,7
28,9

8
21,1
Tổng cộng
38
100,0

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tỉnh 2 giờ sau khi mổ chiếm tỷ lệ cao nhất
63,2%. Tỉnh sau 3 giờ chiếm 21,1%
68,4%
(n=26)
18,4%
(n=7)
13,2%
(n=5)
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
15 3.2.2. Chăm sóc toàn thân
Bảng 3.3. Tư thế chưa tỉnh hoàn toàn
Tƣ thế
n
Tỷ lệ %
Nằm ngữa, cổ kê gối dưới vai,
đầu nghiêng một bên
38
100


76,3
38
100
38
100
Bất thường
9
23,7
0
0,0
0
0,0
Tổng
38
100
38
100
38
100
Nhận xét: Theo dõi số liệu sinh tồn 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, có 9 bệnh
nhân bất thường chiếm tỷ lệ 76,3%.
- 2 giờ/lần trong 24 giờ tiếp theo có 100% bệnh nhân ổn định
- 6 giờ/lần trong những ngày tiếp có 100% bình thường
16

Biểu đồ 3.3. Theo dõi dấu hiệu sống


10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 giờ/lần trong 3 giờ
đầu
2 giờ/lần trong 24 giờ
tiếp theo
6 giờ/lần trong những
ngày tiếp
76,3
100 100
23,7
0
0
Tỷ lệ %
Thời gian theo dõi
Bình thƣờng
Bất thƣờng
17 3.2.5. Thực hiện vệ sinh thân thể
Bảng 3.7. Thực hiện vệ sinh thân thể

10
20
30
40
50
60
Không ngủ được Ngủ ít Ngủ được
28,9
55,3
15,8
Tỷ lệ %
Theo dõi giấc ngủ
18 3.2.7. Theo dõi ông dẫn lƣu

Biểu đồ 3.5. Theo dõi ông dẫn lưu
Nhận xét:
- Ngày đầu dịch ra nhiều có 25 bệnh nhân có lượng dịch 41-70 ml chiếm
65,8%.
- Ngày 2 giảm dần 18 bệnh nhân có lượng dịch 20-40 ml chiếm 47,4%

3.2.8. Theo dõi tuần hoàn chi mổ
Bảng 3.8. Theo dõi tuần hoàn chi mổ
Tuần hoàn chi lƣu thông
n
Tỷ lệ %
Tuần hoàn chi lưu thông tốt
38

5
Thay băng vết mổ (n)
0
06
38
38
38
Tỷ lệ %
0,0
15,8
100
0,0
100
Nhận xét:
- Trong 38 bệnh nhân ngày đầu không thay băng
- Ngày thứ 2 thay băng: lăn nặn dịch kỷ có 06 bệnh nhân dịch ra nhiều nên
phải thay băng hàng ngày
- 32 bệnh nhân còn lại vết mổ khô tốt nên thay băng cách nhật, đảm bảo vô
trùng trong quá trình thay băng.
Bảng 3.10. Dung dịch thay băng
Dung dịch
n
Tỷ lệ %
Cồn Iốt 2%
38
100
Povidin 10%
38
100
Nhận xét:

Tổng cộng
38
100,0
Nhận xét:
- Bệnh nhân ăn bình thường chiếm 76,3%
- Bệnh nhân ăn kém 23,7%
3.2.11. Thời gian tập luyện nhẹ nhàng sau phẫu thuật Biểu đồ 3.6 Thời gian tập luyện nhẹ nhàng sau phẫu thuật
Nhận xét:
- Thời gian tập luyện trước 2 ngày chiếm 73,7%
- Thời gian tập luyện 2 - 3 ngày chiếm 18,4 %
- Thời gian tập luyện sau 3 ngày chiếm 7,9% 0 20 40 60 80
Sau 3 ngày
2-3 ngày
Trước 2 ngày
7,9
18,4
73,7
21 3.2.12. Thời gian điều trị
Bảng 3.13. Thời gian điều trị
Thời gian
n

điều này chứng tỏ nam giới thường tham gia lao động nặng hơn, đi lại nhiều hơn
so với nữ nên tỷ lệ tai nạn cao hơn nữ.
4.1.2. Về nguyên nhân tai nạn
- Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 68,4% cao hơn các loại tai nạn khác, đặc
biệt là ở lứa tuổi thanh và trung niên, đây cũng là đối tượng lao động chính của
gia đình và xã hội, hơn nữa lứa tuổi này nhận thức về luật an toàn giao thông
còn hạn chế, do còn sử dụng bia, rượu, đua xe, lạng lách, phóng nhanh, vượt
ẩu… nên không làm chủ được tốc độ dễ gây tai nạn giao thông.
- Tai nạn lao động còn cao chiếm tỷ lệ 18,4% do sử dụng phương tiện bất
cẩn trong khi lao động.
- Tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 13%,2 và thường xảy ra ở trẻ em và người
già do trẻ em thường hiếu động chảy nhảy, còn người già thường bị loãng xương
nên dễ gãy.
23 4.2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH CHĂM SÓC SAU MỔ
4.2.1. Thời gian hồi tỉnh sau mổ và chăm sóc toàn thân
- Bệnh nhân hồi tỉnh sau 2 -3 giờ sau mổ chiếm 84,3%; trong đó hồi tỉnh
sau 2 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất (63.2%). Vì thời gian mổ tương đối lâu, dùng
phương pháp gây mê nội khí quản, nên lượng thuốc mê đưa vào cơ thể bệnh
nhân khá cao và dài. Chính vì thế cần phải theo dõi sát sự hồi tỉnh và dấu hiệu
sống là nhiệm vụ quan trọng của người điều dưỡng. Thời gian này bệnh nhân
thường vùng vẫy nhiều, người điều dưỡng cần phải có mặt thường xuyên bên
cạnh bệnh nhân để sẵn sàng hút sạch đờm giải, theo dõi hô hấp, ống dẫn lưu
cũng như các dấu hiệu khác cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn được đặt tư thế đúng: nằm thẳng khí đạo,
đầu nghiêng một bên để tránh chất nôn trào ngược gây tắc nghẽn đường hô hấp.
Vì vậy, 100% bệnh nhân sau mổ không có tai biến xảy ra.
- Trong 38 bệnh nhân được chăm sóc tại phòng hậu phẫu đạt kết quả tốt

4.2.4. Về thực hiện vệ sinh thân thể
- Qua bảng 3.7 kết quả cho thấy 100% bệnh nhân mổ kết hợp xương được
điều dưỡng giúp đỡ và hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân lau mặt, vệ sinh
răng miệng, vệ sinh da toàn thân, thay quần áo sạch của bệnh viện hằng ngày vì
vào mùa hè thời tiết nóng bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, quần áo bẩn… sẽ không
thấy thoải mái vì phải nằm một chổ. Vì vậy cần khuyên bệnh nhân luôn vệ sinh
thân thể giúp dễ ngủ và ngăn ngừa nhiễm trùng.
4.2.5. Theo dõi giấc ngủ
- Qua biểu đồ 3.4 kết quả cho thấy đêm đầu tiên sau mổ: có 28,9% bệnh
nhân không ngủ được; 55,3% bệnh nhân ngủ ít; chỉ có 15,8% bệnh nhân ngủ
được, điều này phù hợp với tâm lý của bệnh nhân do đêm đầu sau mổ khi bệnh
nhân tỉnh dần thuốc mê thải ra nên cảm giác đau sau mổ tăng hơn, đặc biệt là đối
25 tượng trên 50 tuổi thường hay lo lắng và vào giấc ngủ khó hơn tuổi trẻ. Vì vậy
người điều dưỡng cần động viên, hướng dẫn người nhà bệnh nhân giữ yên lặng
sau 10 giờ, vệ sinh toàn thân để có cảm giác dễ chịu, uống sữa nóng trước khi đi
ngủ để dễ ngủ hơn… và thực hiện giảm đau theo y lệnh.
4.2.6. Theo dõi ống dẫn lƣu
Qua bảng đồ 3.5 kết quả cho thấy sau mổ bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu
dịch ứ đọng tại chi mổ, lượng dịch thường vào ngày đầu ra nhiều khoảng 41-70
ml có 25 bệnh nhân (65,8%), màu đỏ thẫm. Qua ngày thứ 2 lượng dịch thường
giảm dần ( 20-40ml) có 18 bệnh nhân chiếm 47,7% , màu sắc đỏ nhạt. Ngày thứ
3,4 dịch hết dần, đó là dấu hiệu tốt cho vết mổ, nên thay băng cần lăn nặn dịch
kỷ tránh nhiễm trùng vết mổ, số lượng dịch dẫn lưu, màu sắc được ghi đầy đủ
vào phiếu chăm sóc để báo cáo bác sỹ khi có dấu hiệu bất thường, và 100% bệnh
nhân được chỉ định rút ống dẫn lưu sau 48 giờ, được đánh giá tốt.
4.2.7. Theo dõi tuần hoàn chi mổ
- Trong 38 bệnh nhân chiếm 100% được theo dõi, tuần hoàn nuôi dưỡng