BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

HOÀNG VĂN KHOAN
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ DƯƠNG VẬT TẠI
BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2013

HDKH: THS PHẠM CAO KIÊM

Hà Nội, năm 2013
1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay ung thư dương vật vẫn còn là một vấn đề của y học vì tính chất
ác tính của bệnh xảy ra ở cơ quan rất quan trọng của con người. Trên thế giới tỷ lệ
bệnh tùy thuộc vào từng quốc gia, ở các nước Tây Âu bệnh gặp 1% trong tổng số
các bệnh ác tính ở nam, ở các nước châu Á, châu Phi và nam Mỹ tỷ lệ bệnh 10,0% 20,0% trong tổng số các bệnh ác tính ở nam [27]. Theo Nguyễn Văn Hiếu [4] và
Đoàn Hữu Nghị [5] tỷ lệ mắc ung thư dương vật ở Hà Nội là 2,1/100.000 dân, ở
Thành phố Hồ Chí Minh là 3,4% các loại ung thư.
Trên thế giới cũng như một số trung tâm điều trị ung thư ở Việt Nam đã áp
dụng các kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán và theo dõi bệnh như: chụp cắt lớp, chụp
PET scan để chẩn đoán và theo dõi di căn, định lượng Nucleotidaze và gammaGlutamyl Transpeptidaze để xác định khả năng di căn gan, xương…
Về điều trị: y học đã sử dụng nhiều phương pháp điều trị như xạ trị hoặc
phẫu thuật Mohs cho các thương tổn nhỏ nông lồi, bôi 5-FU cho thương tổn xâm
lấn tại chỗ, phẫu thuật cắt đoạn dương vật kết hợp với vét hạch bẹn cho thương tổn



Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DƯƠNG VẬT
1.1.1. Sinh lý dương vật: Sinh lý sinh dục nam được điều hòa bởi cơ chế thần kinh
– thể dịch. Quá trình cương trải qua các giai đoạn hưng phấn, cương, thăng bằng,
thoái lui.
1.1.2. Giải phẫu dương vật

• Cấu tạo dương vật
Dương vật thuộc phần sinh dục ngoài đảm nhận cả hai chức năng tiểu tiện và
tình dục. Dương vật có hai phần, phần sau cố định, phần trước di động. Dương vật
được cấu tạo bởi các thành phần sau: da, cân nông, cân Buck, lớp trắng, thể hang và thể
xốp.

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang dương vật.
(Theo Davis JW, Schellhammer PF (2001)[24])

• Giải phẫu niệu đạo nam
Niệu đạo nam vừa là ống dẫn nước tiểu vừa là đường xuất tinh.
- Giải phẫu phân niệu đạo nam làm 3 đoạn: đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn
xốp.

4


- Kích thước: khi dương vật mềm niệu đạo dài khoảng 16 cm. Trong đó đoạn
tiền liệt dài khoảng 2,5-3 cm, đoạn màng khoảng 1,2 cm, và đoạn xốp khoảng 12 cm.
- Mạch máu thần kinh

đang phát triển.
- Ở Mỹ và các nước Phương Tây tỷ lệ ung thư dương vật từ 0,4-0,6% các
bệnh ác tính. Ở các vùng khác như châu Á, châu Phi, và Nam Mỹ tỷ lệ ung thư
dương vật từ 20,0% - 30,0%. Tại Brazil tỷ lệ ung thư dương vật là 8,3/100.000 dân.
Tại Uganda 1% đàn ông bị ung thư dương vật.
- Việt Nam: Ung thư dương vật vẫn thường gặp ở Việt Nam, theo tỷ lệ mắc
ung thư dương vật ở Hà Nội là 2,1/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 3,4%
các loại ung thư [4][5].
- Tuổi: Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới tỷ lệ ung thư dương
vật gặp nhiều ở người cao tuổi, ít gặp ở người trẻ tuổi [2].
1.3.2. Các thương tổn tiền ung thư dương vật
Các bệnh ung thư dương vật xâm lấn tại chỗ gồm
- Bệnh Bowen.
- Hồng sản Queyrat.
- Sẩn dạng Bowen (Bowenoid papulosis).
- Bạch sản.
- Nhiễm Human Papillomavirus (HPV).
- Lichen xơ hóa dươn.
- Viêm quy đầu mica, sừng hóa, giả biểu mô (Pseudoepitheliomatous,
keratotic, and micaceous balanitis.
- Sừng dương vật (Penile horn).

6


1.3.3. Nguyên nhân gây ung thư dương vật
Nguyên nhân gây P.SCC không rõ ràng [28], tuy nhiên những yếu tố sau đây
có liên quan tới P.SCC
- Hẹp hẹp bao quy đầu.
- Viêm quy đầu: Theo Dan Hellberg (1987) có 45,0% bệnh nhân P.SCC có ít

1.4.1. Tâm lý người bệnh
Bệnh tật có thể gây rối loạn tâm sinh lý người bệnh. Đối với bệnh nhân ngoại
khoa, sự biến đổi tâm lý đó cũng rõ rệt vì họ phải trải qua một thử thách lớn, đó là
cuộc phẫu thuật. Có rất nhiều tác động ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh trước khi
họ trải qua cuộc phẫu thuật. Những vấn đề về bệnh tật như bệnh có nặng không, ai
là người phẫu thuật cho mình, phẫu thuật có thành công không, sau phẫu thuật
có nhanh hồi phục không…Các vấn đề khác ngoài bệnh tật như kinh tế có đủ chi trả
cho bệnh viện không, người chăm sóc mình sẽ ăn, ở như thế nào, có ảnh hưởng đến
công việc của họ không… Mức độ lo lắng của mỗi bệnh nhân là khác nhau. Diễn
biến tâm lý đó có tác động hai chiều tới sự thành công của cuộc phẫu thuật. Tâm lý
ổn định có thể giúp họ hồi phục nhanh hơn, ngược lại bệnh nhân quá lo lắng làm
ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị đặc biệt là quá trình gây mê hồi sức.

8


Mặt khác ngay sau phẫu thuật những khó chịu của bệnh nhân có tác hại lớn
trên hệ tim mạch như tăng huyết áp, tăng tần số tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim do
tăng tiết catecholamin. Do vậy nó làm ảnh hưởng không tốt đến quá trình hồi phục
của bệnh nhân. Trước khi xuất viện tâm lý được giải tỏa, bệnh được chữa khỏi lúc
đó tâm lý được thoải mái, bệnh nhân sẽ yên tâm và lạc quan hơn trong cuộc sống.
1.4.2. Dâu hiệu sinh tồn
- Trước khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15
phút.
- Kiểm tra phương tiện dụng cụ trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Khi đang lấy dấu hiệu sinh tồn không được tiến hành bất cứ thủ thuật nào
trên người bệnh.
- Bình thường mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách
nhau 8 giờ. Những trường hợp đặc biệt theo dõi theo y lệnh của bác sĩ, có thể
15 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ…. / lần.

tim co bóp huyết áp trong động mạch lên mức cao nhất gọi là huyết áp tối đa
hay huyết áp tâm thu, khi tim giãn ra, áp lực xuống tới mức thấp nhất gọi là
huyết áp tối thiểu hay huyết áp tâm trương[8].
- Chỉ số bình thường của huyết áp:
+ Giới hạn bình thường của huyết áp tối đa (huyết p tm thu): 90 – 140
mmHg.
+ Giới hạn bình thường của huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) từ :
60 – 90 mmHg[7]
- Thay đổi bệnh lý:

10


+ Huyết áp cao: Huyết áp tối đa ≥140 mmHg; huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg.
+Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg; huyết áp tối thiểu ≤ 60mmHg.
+ Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu ≤ 20 mmHg.
1.4.3. Xác định mức độ đau của bệnh nhân
"Pain scale” là thước đo mức độ hoặc tính chất đau của bệnh nhân. “Pain scale” có
thể được đánh giá dựa trên một bản báo cáo, hành vi, hay dựa vào cơ sở sinh lý.
Ngày nay, cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở“pain score”được nhiều
người xem như là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 (the Fifth Vital Sign). Thang điểm đau
của từng lứa tuổi là khác nhau. Đối với trẻ em ta dùng “Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale”, người lớn dùng VAS (Visual Analog Scale).
Thang điểm đánh giá mức độ đau của người bệnh (Visual Analog Scale).
0- Không đau.
1- Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ.
2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với
nó.
4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.

+ Hướng dẫn người bệnh tham gia tự chăm sóc: cách ngồi dậy, di chuyển, xoay trở.
+ Đề phòng tụt dẫn lưu, phòng ngừa biến chứng.
- Biến chứng
+ Nhiễm trùng ngược dòng.
+ Nhiễm trùng chân dẫn lưu.
+ Xì dò dịch sau khi rút dẫn lưu.
+ Tổn thương các cơ quan xung quanh.
- Rút dẫn lưu bẹn: Rút dẫn lưu khi không còn mục đích điều trị [2]. Thường dịch ra
màu trong, số lượng dưới
-

Theo dõi đánh giá mỏm cụt dương vật, vết mổ hai bẹn (tình trạng chảy máu, nhiễm
khuẩn).

-

Theo dõi và đánh giá dẫn lưu dịch bẹn hàng ngày (Số lượng dịch mỗi ngày, màu sắc
dịch, chân dẫn lưu, thời gian rút dẫn lưu).

-

Đánh gia vết thương hàng ngày sau khi thăy băng (màu sắc vết thương, mức độ
nhiễm khuẩn, thời gian cắt chỉ).
• Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng

-

Đưa ra các chẩn đoán dựa vào nhận định bệnh nhân.

-

Các chẩn đoán về phản ứng của bệnh nhân phải can thiệp được và tìm các yếu tố
liên quan.
• Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

-

Đo dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần [7]. Theo dõi da và niêm mạc.



-

Tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà.
• Bước 4: Thực hiện kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

-

Đánh giá tâm lý của bệnh nhân trước phẫu thuật và ngay trước khi xuất viện.

-

Đo dấu hiệu sinh tồn lúc 8h, 14h và lúc có dấu hiệu bất thường.

-

8h30 phút thăy băng vết thương, đổ dịch dẫn lưu bẹn, dẫn lưu nước tiểu. Rút dẫn
lưu khi có chỉ định.

-

8h40 phút thực hiện thuốc truyền, tiêm, uống theo y lệnh.
14


-

9h vật lý trị liệu, hướng dẫn cách thay đổi tư thế.

-

- Trước khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút.
- Bình thường mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách nhau
8 giờ. Những trường hợp đặc biệt theo dõi theo y lệnh của bác sĩ, có thể 15
phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ…. / lần[7].
2.3.2. Đánh giá mức độ đau
Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật trong thời gian 24h, 48h, 72h theo lăm mức
độ: Bệnh nhân đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau dữ dội và nghi vào phiếu
theo dõi.
2.3.3. Theo dõi dẫn lưu bẹn
- Theo dõi dịch dẫn lưu bẹn ngày 1 lần bằng việc quan sát màu sắc dịch dẫn lưu, số
lượng dịch dẫn lưu từng ngày.
- Theo dõi chân dẫn lưu, vùng bẹn.
- Nếu dịch trong và < 5 ml/24h thì kẹp thử rồi rút dẫn lưu. Nếu hai bẹn đỏ, nóng,
phù nề thì rạch vết mổ để hở.
2.3.4. Theo dõi thông tiểu
15


- Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24h.
- Theo dõi chân song tiểu (có biểu hiện chảy máu không, có chảy mủ không, có
sưng nề không).
- Theo dõi thông tiểu có bị tắc không.
- Nếu bệnh nhân có biểu hiện buốt, chảy mủ tại chân sông tiểu thì phải rút sông tiểu.
Hằng ngày kẹp sông tiểu khi nào buồn tiểu thì xả sông tiểu. Thường rút trước 7
ngày. Đo chiều dài của dương vật khi mềm để để đánh giá mức độ tiểu khó dễ.
2.3.5. Điều trị sau phẫu thuật
- Điều trị nội khoa: kháng sinh phổ rộng, giảm phù nề, giảm đau.
- Thăy băng ngày 1 lần, nếu dịch vết mổ nhiều, thấm băng nhiều thì có thể thăy
băng nhiều lần.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi
Tuổi

Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
21-30
4
7,3
31-40
9
16,4
41-50
16
29,1
51-60
14
25,5
61-70
5
9,1
71-80
4
7,3
> 80
3
5,5
Tổng
55
100

5,5
Công nhân
10
18,2
Tổng
55
100
Nhận xét: Trên 50,0% bệnh nhân làm ruộng, dưới 50,0% làm nghề khác như
lái xe công nhân…
3.1.4. Đặc điểm kinh tế
Bảng 3.3. Đặc điểm kinh tế
Kinh tế
Nghèo

Số bệnh nhân
3

Tỷ lệ (%)
5,5

Trung bình
43
78,2
Khá
9
16,4
Tổng
55
100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kinh tế trung bình chiếm đa số.

HPV-PCR
Dương tính
Âm tính
Tổng

Số bệnh nhân
18
37
55

Tỷ lệ (%)
32,7
67,3
100

Nhận xét: Tỷ lệ dương tính với HPV chiếm tới 32,7%.

3.3. KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
DƯƠNG VẬT.
3.3.1. Kết quả toàn thân
20


Bảng 3.6. Tâm lý bệnh nhân
Bệnh nhân

Số BN

Tỉ lệ (%)



78,2
100

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân trước phẫu thuật lo lắn, sợ hãi chiếm
94,5%, khi xuất viện bệnh nhân yên tâm, lạc quan hơn chiếm 78,2%.
Bảng 3.7.Tình trạng da niêm mạc sau phẫu thuật
Bệnh nhân

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

Hồng

50

90,9

Nhợt

5

9,1

Tổng số

55

100


0

0

Tổng
55
100
Nhận xét: Bệnh nhân sau phẫu thuật mạch bình thường chiếm tỷ lệ 87,3%,
mạch tăng chiếm 12,7%, không có trường hợp nào mạch giảm.
Bảng 3.9. Chỉ số huyết áp sau phẫu thuật
Bệnh nhân

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

44

80

Tăng

9

16,4

Giảm

2

0

0

Tổng

55

100

Nhiệt độ
Bình thường

Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân có 49 trường hợp sau mổ nhiệt độ bình
thường chiếm tỷ lệ 89,1%, 6 trường hợp nhiệt độ tăng chiếm 10,9%, nhiệt độ giảm
không có trường hợp nào.
Bảng 3.11. Mức độ đau sau phẫu thuật
Bệnh nhân

Đau rất

Đau ít

ít
Thời gian và tỷ lệ
24h đầu
Số BN

2



Tỷ lệ %
Số BN

3,6
8

7,3
10

9,1
32

78,2
4

10,8
1

100%
55

Tỷ lệ %

14,5

18,2

58,2


7,3

7,3
1
1,8

0
0
0

0
0
0

100%
55
100%

Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân đau nhiều trong 24h chiếm 78,2%, mức
độ đau giảm dần và sau 72h hầu như các bệnh nhân đau rất ít chiếm tới 90,9%.
3.3.2. Kết quả theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật
Bảng 3.12. Màu sắc dịch dẫn lưu bẹn
Bệnh nhân
Thời gian và tỷ lệ
Số BN
Ngày 1
Tỷ lệ %
Số BN
Ngày 2
Tỷ lệ %

0
0
7
3,7
51
92,7

55
100%
55
100%
55
100%

Nhận xét: Ngày đầu sau phẫu thuật đa số dịch bẹn màu đỏ chiếm 96,3% đến
ngày thứ 3 hầu như dịch trong chiếm 92,7%.
Bảng 3.13. Thời gian rút dẫn lưu dịch bẹn
Số ngày đặt dẫn lưu bẹn

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

8
9
10
11
12
13
14


0 cm

15

27,3

0,1 - 1 cm

5

9,1

1,1 - 2 cm

7

12,7

2,1 - 3 cm

6

10,9

3,1 – 4 cm

11

20,0

Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Tiểu dễ
36
65,5
Tiểu khó
19
34,5
Tổng
55
100
Nhận xét: Tiểu dễ là có thể kéo dương vật ra khỏi quần và đứng tiểu được,
tiểu khó là phải cởi quần và ngồi xuống đi tiểu như phụ nữ. Có 65,0% bệnh nhân
tiểu dễ sau phẫu thuật.
Bảng 3.16. Biến chứng
Loại biến chứng
Hẹp niệu đạo
Nhiễm khuẩn, toác vết mổ, hoại tử mép vạt
Nhiễm khuẩn mỏm cụt dương vật
Chảy máu
Phù bạch huyết
Không biến chứng
Tổng
24

Số bệnh nhân
6
5
2
3

12

21,8

Trung bình

5

9,1

Xấu

2

3,6

Tổng

55

100

Nhận xét: Có hai bệnh nhân đạt kết quả xấu do toắc vết mổ, nhiễm khuẩn
nặng. Đạt yêu cầu 96,0%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi
Theo Bùi Mạnh Hà, (2001) thì tuổi mắc bệnh P.SCC trẻ nhất là 16, cao nhất
là 82, có 52,2% bệnh nhân ở tuổi 46 – 65, thanh niên chỉ chiếm 11,6%.