1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%
tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương cẳng
chân. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao
thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển
nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì
số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày càng tăng cao với mức độ tổn
thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn.
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương
chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng
chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ gãy
xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới da nên
dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai
xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn.
Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có
nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều
trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể
gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang. Hội
chứng này không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn
có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng
huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong. Chúng ta cần phải điều trị, chăm sóc
và theo dõi kỷ để phòng ngừa, phát hiện sớm các biến chứng. Bên cạnh điều trị
thì chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả diều
trị gãy hai xương cẳng chân, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều

1.1. ĐẠI CƢƠNG
1.1.1. Định nghĩa
Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai
lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên
mắt cá ngoài.
1.1.2. Tần suất
Gãy thân xương cẳng chân khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số
gãy xương và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.
1.1.3. Nguyên nhân
Có 2 cơ chế chính
* Gãy do cơ chế trực tiếp
Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào. Gãy
xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với
mức độ nhiễm bẩn nặng. Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy
xương chày là đặc điểm của môn bóng đá.
* Gãy do cơ chế gián tiếp Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm
gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa
và 1/3 dưới). Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương. ổ gãy có đầu nhọn dễ
chọc thủng da và làm gãy hở.
1.1.4. Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý
Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương. Bờ trước và
mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được
các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương
chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi. ở
4
đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô
mềm bảo vệ xương mỏng manh.

- Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát
hiện dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.
* Nếu đến muộn
Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như
đau chói và thấy đầu xương gãy. Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các biến
chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang. Do vậy
cần khám kỷ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm
giác và vận động các ngón. Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự
trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang. Thăm khám cần xác định các thương
tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối.
* Gãy ít di lệch
Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ gồ
nhẹ của đầu xương gãy.
Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định.
1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương
mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị
sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút
nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có thể thấy các nốt phổng nước, cơ
co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật.
Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay,
không cứng khớp gối và cổ chân.
1.3.1. Bó bột:
Áp dụng trong các trường hợp:
- Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều
bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi
gấp bàn chân 90
0
.
6

7
kín hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch
xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có
mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày.
+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với
tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III Hình 1.1. Đóng đinh nội tuỷ xương chày
+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ
khi ổ gãy có can.
Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết
thương, do hèn ép, do dị vật Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp
người bệnh có tư thế dễ chịu. Giải thích tình trạng người bệnh thích nghi và cách
tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm đau
9
trước khi tập hay trước khi thay băng cho người bệnh. Lượng giá mức độ đau và
nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ.
+ Ngƣời bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột. Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da
vùng chi. Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên
kê chi dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau,
tê, phù nề chi. Hướng dẫn người bệnh tập gồng chi trong bột, tập các ngón.
+ Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống
đỡ chi bệnh. Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu hiệu
chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và
chi bệnh, vận động các ngón liên tục. Cho người bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc
theo mức độ cho phép.
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ
Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ
là rất cao. Trong 24 giờ đầu sau mổ người bệnh tránh vận động. Theo dõi dấu
hiệu chảy máu như băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo
băng, dẫn lưu, dấu chứng sinh tồn. Theo dõi Hct, da niêm, bất động tốt sau mổ,
tránh thay băng trước 24 giờ sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ. Khi có y lệnh
thay băng nên tháo băng nhẹ nhàng, an toàn. Cần giải thích với người bệnh khi
tháo băng.

Gồm 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân được phẫu thuật và điều trị tại
Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương
Huế
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 02/05/2013 đến ngày 18/05/2013
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh gãy xương chảy, hoặc xương mác, hoặc cả hai xương, có đầy đủ
các phương tiện chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi được kết quả điều
trị và chăm sóc.
- Loại trừ những gãy xương bệnh lý: lao, viêm, ung thư, u xương ….
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Đặc điểm chung
* Tuổi và giới tính
- Chia theo tuổi theo độ phẩn tuổi:
+ Dưới 18 tuổi
+ Từ 18 tuối đến 50 tuổi.
+ Trên 50 tuổi.
- Giới tinh: Nam hay nữ
* Lý do vào viện
- Tai nạn giao thông
12
- Tai nạn sinh hoạt.
- Tai nạn lao động.
* Vị trí gãy
- Mâm chày.

13
- Đau dữ dội: 7 – 10 điểm
Thang điểm đánh giá mức độ đau từ 0 – 10 điểm:
* Tình trạng phù nề chân và rối loạn tuần hoàn
Đánh giá tình trạng phù nề qua quan sát, đo vòng chân, so sánh giữa hai chân
bắt mạch mu chân
Phân độ phù hợp theo thời gian phục hồi sau khi ẩn mặt trong xương chảy
thành các mức độ sau:
Phân độ
0
1
+

2
+

3
+
4
+
Thời gian
0
Dưới 10s
10s – 1
phút
1 phút – 2
phút

người bình thường, nhưng bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho bệnh nhân
mất ngủ và không có được sự nghỉ ngơi đầy đủ. Vì thế cần phải đánh giá xem
bệnh nhân:
- Có mất ngủ
- Không mất ngủ
* Sự hài lòng của bệnh nhân
Tùy thuộc vào nhu cầu của từng bệnh nhân và sự đáp ứng của các nhu cầu đó
của nhân viên y tế mà bệnh nhân.
- Hài lòng
- Không hài lòng
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thống kê bằng phần mềm thống kê y học thông thường và các công cụ
thống kê và tính toán Excel 2007. 15
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố theo tuổi
3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện
n
Tỷ lệ %
Tai nạn sinh hoạt
9
25,0
Tai nạn lao động
5
13,9
Tai nạn giao thông
22
61,1
Tổng
36
100,0
Nhận xét: Gãy xương cẳng chân do tai giao thông chiếm cao nhất
(61,1%).
3.1.3. Vị trí gãy

Biểu đồ 3.3. Vị trí gãy xương cẳng chân
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân (55,6%), gãy
xương mắt cá (36,1%) và gãy xương mâm chày 8,3%.
3.1.4. Bệnh lý kèm theo
Bảng 3.2. Bệnh lý kèm theo
Bệnh lý kèm theo
n

Tỷ lệ %
Sốt
3
8,3
Không sốt
33
91,7
Tổng
36
100

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân sau gãy xương đều không sốt (91,7%) có
3 trường hợp sốt (8,3%)
3.2.2. Tình trạng vết thƣơng
Bảng 3.4. Tình trạng vết thương
Ngày
Vết thƣơng
Ngày đầu
Sau 3 ngày
Sau 5 ngày
Sau 7 ngày
n
%
n
%
n
%
n
%
Khô

2,78
0
0,0
0
0,0
Tổng
36
100
36
100
36
100
26
100

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có máu thắm băng vết thương vào ngày
đầu sau phẫu thuật chiếm 86,1%. Có 2 bệnh nhân nhiễm trùng chiếm 5,6%.
Sau 3 ngày đến 7 ngày tỷ lệ bệnh nhân có máu thấm băng giảm dần từ 50%
(sau 3 ngày) xuống 13, 9% ( sau 5 ngày) và còn 8,3% (sau 7 ngày).
Sau 5- 7 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng.
18
3.2.3. Tình trạng đau của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4. Mức độ đau của bệnh nhân theo thời gian sau mổ trĩ

5
13,9
16
44,4
16
44,4
9
34,6
2
+

4
11,1
7
19,4
11
30,6
6
23,1
3
+

24
66,7
13
36,1
4
11,1
1
3,8

.
0
0
30,6
80,6
52,8
63,9
69,4
19,4
47,2
36,1
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ngày đầu
Sau 3ngày Sau 5 ngày Sau 7 ngày
Tỷ lệ %
Thời gian sau mổ trĩ
Không đau
Đau vừa
Đau dữ dội

27
75,0
30
83,3
20
55,6
14
53,8
2
6
16,7
5
13,9
0
0,0
0
0,0
≥ 3
3
8,3
1
2,8
0
0,0
0
0,0
Tổng
36
100
36

77,8
13,9
8,3
Tỷ lệ %
Thời gian
20
3.2.8. Chế độ ăn
Bảng 3.8. Chế độ ăn
Chế độ ăn
n
Tỷ lệ %
Ăn kém hơn
6
16,7
Ăn bình thường
30
83,3
Tổng
36
100

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có chế độ ăn uống như bình thường chiếm
83,3%. Còn 16,7% ăn kém hơn.
3.2.9. Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Bảng 3.9. Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Chế độ ăn
n


Qua phỏng vấn, điều tra 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân về tìm hiểu
công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại Trung tâm
Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế chúng
tôi có nhận xét và bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân,
có độ tuổi 20 – 50 chiếm tỉ lệ 47,2%. Nhóm > 50 tuổi chiếm 33,3% và thấp nhất
nhóm < 20 tuổi (19,5%). Kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Toàn (2010) độ tuổi
16 - 49 chiếm 73,32%. Nghiên cứu của Lê Việt (2010) kết quả nhóm 20-50
tuổi chiếm 65,5%.
4.1.2. Lý do vào viện
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các tổn thương
(61,1%). Sau đó là tai nạn sinh hoạt (25,0%) và tai nạn lao động (13,9%). So
với nghiên cứu của Lưu Hồng Hải (2010) kết quả là tai nạn giao thông (57,1%);
tai nạn lao động (20,00%), tai nạn sinh hoạt (22,9%) [5] ( Bảng 3.1.)
Sở dĩ có tỉ lệ này là do sự phát triển không ngừng của các phương tiện
giao thông, cùng với nó là ý thức của người dân khi tham gia giao thông là chưa
chấp hành tốt luật lệ an toàn giao thông. Đồng thời, phương tiện giao thông phát
triển không đồng bộ với cơ sở hạ tầng cũng là nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ tai
nạn giao thông.
4.1.3. Vị trí gãy
Qua biểu đồ 3.3. cho thấy thân xương chày là vị trí hay gặp nhất trong gãy
hai xương cẳng chân với tỉ lệ 55,6%, gãy xương mắt cá (36,1%) và gãy mâm
22
chày chiếm tỉ lệ ít nhất 8,3%. Theo Ngô Văn Toàn gây thân xương cẳng chân


4.2.2. Tình trạng vết thƣơng
Hầu hết bệnh nhân có máu thấm băng vết thương vào những ngày đầu sau
phẫu thuật là 86,1%. Sau 5 ngày điều trị thì số lượng bệnh nhân có vết thương
khô đã tăng lên rõ rệt, chiểm tỉ lệ 47,2%. Có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng trong
đó ngày đầu (5,6%) sau 3 ngày chỉ còn 1 bệnh nhân nhiễm trùng (2,78%) và sau
5 đến 7 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng cả.( Bảng3.4).
4.2.3. Đánh giá mức độ đau
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều cảm thấy đau. Qua biểu đồ 3.cho
tháy có 47,2% bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội vào ngày đầu sau phẫu thuật. Sau
5 ngày điều trị, không có bệnh nhân đau dữ dội. Sau 7 ngày điều trị, tỉ lệ bệnh
nhân không đau hoặc đau nhẹ là 80,6%.)
Sau phẫu thuật, khi thuốc gây mê, gây tê hết tác dụng sẽ làm cho bệnh
nhân cảm thấy đau dữ dội. Do đó điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân trước
phẫu thuật để bệnh nhân chuẩn bị tâm lý tốt nhất, không làm tăng thêm tình
trạng đau của bệnh nhân. Điều dưỡng phải thực hiện y lệnh giảm đau kịp thời
cho bệnh nhân. Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được cho thuốc giảm đau. Đa
số bệnh nhân cảm thấy tình trạng đau được cải thiện sau khi dung thuốc. Khi
xương gãy được nắn chỉnh, cố định tốt thì tình trạng đau của bệnh nhân cũng
giảm đi khá lớn. Điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân tập vận động sớm
cũng có tác dụng giảm đau. Có thể dung các biện pháp vật lý trị liệu, tâm lý để
điều trị giảm đau. Ngoài ra kê cao chân vừa có tác dụng giảm phù nê, vừa có tác
dụng giảm đau cho bệnh nhân.
4.2.4. Đánh giá tình trạng phù nề
Qua bảng 3.5 cho thấy có 75,0% bệnh nhân phù độ 3
+
hoặc độ 4
+
vào
ngày đầu sau phẫu thuật. Sau 5 ngày điều trị, số bệnh nhân phù độ 1

ngày mà có thể thay băng cách nhật.
4.2.6. Thời gian bắt đầu tập vận đông nhẹ
Qua biểu đồ 3.5 cho thấy số bệnh nhân bắt đầu tập vận động nhẹ từ ngày
thứ 2 sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 78,8%. Từ 2- 3 ngày có 13,9% bệnh nhân vận
động nhẹ. Sau ngày thứ 3 sau phẫu thuật có 8,3% bệnh nhân bắt đầu tập vận
động.
Điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân những bài tập trên giường để tăng
tuần hoàn và tránh teo cơ, cứng khớp. Điều dưỡng phải đánh giá mức độ tổn
thương cũng như khả năng phục hồi của bệnh nhân để có những bài tập vận
động phù hợp cho bệnh nhân, tránh trường hợp bệnh nhân tập không đúng
phương pháp, hoặc vượt quá khả năng, gây ra di lệch thứ phát. Điều dưỡng cần
hướng dẫn bệnh nhân không xoa bóp mạnh, sâu lên vùng gãy, không đẩy hoặc
kháng trở phần ngọn chi đến chỗ gãy.
25
4.2.7. Hƣớng dẫn biến chứng sau phẫu thuật
Có 77,8% bệnh nhân không được hướng dẫn các biến chứng sau phẫu
thuật, chỉ có 22,2% bệnh nhân được hướng dẫn các biến chứng sau phẫu thuật.
Một giải pháp đặt ra là chăm sóc bệnh nhân theo mô hình chăm sóc toàn
diện. Điều dưỡng sẽ có nhiều thời gian hơn để chăm sóc bệnh nhân. Bên cạnh
đó, điều dưỡng ở khoa cấp cứu, khoa gây mê hồi sức phải hướng dẫn biến chứng,
việc tập luyện sau phẫu thuật cho bệnh nhân.
4.2.8. Chế độ ăn của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu có 83,3% bệnh nhân ăn uống bình thương như trước lúc
vào viện, 16,7% bệnh nhân ăn uống kém. Lý do khiến bệnh nhân ăn kém là do
bệnh nhân bị đau. Một số bệnh nhân đưa ra lý do ăn ít hơn là do lo sợ phải đi
cầu nhiều lần. Điều này là không tốt, vì nó ảnh hưởng tới quá trình liền vết
thương. Chế độ ăn thật sự cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương bao gồm: trái