Gây tê ngoài màng cứng-Gây tê qua khe xương cùng I. Đại cương
1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng
1.1. Cột sống
- Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống
hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống
cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực
cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
- Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim
khi gây tê.
- Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm
gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.
- Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo
từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc
chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai
nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn.
1.2. Các dây chằng và màng
Từ ngoài vào trong lần lượt có các tổ chức sau:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai, thường hẹp và xơ hoá ở người già.
- Dây chằng liên gai.
- Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống
thắt lưng. Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua
nó.
- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.
- Màng nuôi áp sát tuỷ sống.
1.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng: về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo,
giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ

- Về tinh thần: Khi tiến hành gây tê cần sự hợp tác của bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh
trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ, nên việc giải thích cho
bệnh nhân chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể sẽ xảy ra trong cuộc mổ
sẽ làm cho bệnh nhân yên tâm và hợp tác tốt hơn. Tuy nhiên sau đó việc sử dụng
các thuốc an thần cũng rất quan trọng.
- Truyền dịch trước khi gây tê: cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ
thống trước gây tê. Việc truyền dịch có hai mục đích:
+ Bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn uống hoặc mất
nước.
+ Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau gây tê.
Lượng dịch bù trước gây tê thông thường 10-15ml/kg.
2.2. Chuẩn bị phương tiện
- Các phương tiện theo dõi cơ bản: Điện tim, huyết áp động mạch, nhịp thở, độ
bão hoà oxy nhịp mạch.
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, thuốc hồi sức sẵn sàng như một cuộc gây mê
toàn thân.
3. Kỹ thuật
3.1. Tư thế bệnh nhân
Có hai tư thế cơ bản:
- Tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai
chân duỗi thẳng trên bàn hoặc để trên ghế. Với tư thế này người gây mê dễ chọc
kim, tuy nhiên máu ứ đọng nhiều ở hai chi dưới, hạn chế máu tĩnh mạch trở về dễ
gây tụt huyết áp.
- Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này giảm nguy cơ tụt huyết áp do phản
xạ phế vị
Hình 13. 3. Tư thế bệnh nhân để thực hiện gây tê ngoài màng cứng
3.2. Tiến hành

0,9% đồng thời để lại một bọt khí trong bơm tiêm. Sau khi chọc kim đến lớp liên
gai sau (2-2,5cm) rút nòng kim Tuohy ra, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim
Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ của bàn tay trái đẩy dần kim Tuohy vào, còn
tay kia vừa giữ kim Tuohy vừa liên tục ấn nhẹ trên chuôi piston của bơm tiêm. Khi
chưa qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở bơm tiêm, thể hiện bằng bóng
hơi trong bơm tiêm bị biến dạng và huyết thanh trong bơm tiêm bị nén lại. Khi
kim đi qua dây chằng vàng (như mô tả trên) cho ta cảm giác mất sức cản trên bơm
tiêm và dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên
hình dạng cho đến khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
Động tác vừa áp mu bàn tay trên lưng bệnh nhân vừa giữ kim gây tê cần phải thực
hiện liên tục vì nó giúp cho động tác đẩy kim Tuohy vào với một độ sâu chính xác
cũng như để cố định kim chắc chắn ở trong khoang ngoài màng cứng trong cả quá
trình luồn catheter và bơm thuốc.
Cần chú ý phân biệt hai trường hợp:
Một là: Kim đâm thủng màng cứng vào tuỷ sống. Sau khi đã bơm huyết thanh vào
phải hút ngược piston của bơm tiêm, nếu thấy dịch trong chảy ra dễ dàng thì kim
đã vào tới tuỷ sống và như vậy không được bơm thuốc tê vào. Chỉ khi hút không
thấy có dịch ra trong bơm tiêm và có áp lực âm, thì có thể xác định kim đã nằm
trong khoang ngoài màng cứng.
Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có
thể nằm nửa trong, nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng, nếu hút ra có thể vẫn
có áp lực âm, không có dịch chảy ra nhưng khi bơm thuốc vào sẽ không đủ liều
gây tê và nếu luồn catheter sẽ không vào được.
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có không khí: tương tự như kỹ thuật dùng bơm
tiêm có huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho
rằng kỹ thuật này nên áp dụng hơn. Tuy nhiên có thể gây ra hai nguy cơ: Một là
tắc mạch do khí, vì khi kim Tuohy chọc tới khoang ngoài màng cứng có thể nằm
trong đám rối tĩnh mạch với động tác bơm như trên sẽ bơm khí vào tĩnh mạch.
Nguy cơ thứ hai là ngăn cản sự phân phối thuốc tê. Khí vào có thể nằm ở các lỗ
chia của ống sống và làm ngăn cản thuốc tê không tới được các rễ thần kinh do

1
hoặc ASA
2

- Bệnh nhân dị ứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen
- Khí phế thủng, suy hô hấp (phong bế vận động dưới đốt sống ngực 7)
- Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi
- Bệnh nhân dạ dày đầy
5. Chống chỉ định
- Bệnh nhân từ chối
- Rối loạn đông chảy máu
- Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng toàn thân
- Sốc giảm thể tích chưa điều chỉnh
- Suy hô hấp nếu như mức độ phong bế trên đốt ngực 7
- Hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít
- Suy tim nặng mất bù
- Bất thường giải phẫu cột sống.
6. Tai biến
- Tê tủy sống toàn bộ: do chọc thủng màng cứng bơm một lượng lớn thuốc tê vào
khoang dưới nhện, đây là biến chứng nguy hiểm nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm
cả tuần hoàn, hô hấp và thần kinh.
- Hạ huyết áp.
- Mạch chậm.
- Thở yếu hay ngừng thở.
- Buồn nôn hoặc nôn.
- Rét run thường hay gặp ở bệnh nhân lo sợ.
- Co giật do nhiễm độc thuốc tê.
- Nhức đầu do kích thích màng não.
- Liệt thần kinh do làm thương tổn một rễ thần kinh.
- Đau lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi dùng kim to, chọc nhiều lần.

0
, luồn kim
vào với độ sâu khoảng 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não
tuỷ, đặt một tay lên xương cùng, bơm vài millilít không khí vào, nếu kim nằm
ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, nếu kim ở mặt trước xương cụt bệnh
nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy một
cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng. Khi đó có thể dùng liều
test lidocaine có trộn adrenaline 1:200.000 tiêm 3ml, nếu kim nằm trong mạch
máu sẽ thấy ngay mạch nhanh do adrenaline, còn nếu nằm trong khoang dưới nhện
sẽ thấy liệt hai chi dưới. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm số thuốc còn
lại.
- Liều lượng: Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, thường phải gấp hai lần
tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao. Liều thường dùng
20-30ml thuốc tê lidocaine ở người lớn nặng 70kg (5mg/kg và bupivacaine
(2mg/kg).

Hình 13. 4. Mốc và hướng chọc kim gây tê qua khe xương cùng
3. Các biến chứng, phiền nạn
- Chọc sai chỗ vào trực tràng
- Tiêm thuốc vào tĩnh mạch, tắc mạch do khí
- Tiêm thuốc vào xương
- Tiêm thuốc dưới da
- Tiêm thuốc vào tuỷ sống
- Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê
- Tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường.
- Nhiễm trùng, gãy kim
4. Chỉ định
Các cuộc mổ vùng tiểu khung, vùng đáy chậu, giảm đau ở chi dưới
5. Chống chỉ định
- Nhiễm trùng tại chỗ

10. Công quyết Thắng. 2002. Gây tê tĩnh mạch. Trong: Bài giảng Gây mê Hồi sức
tập 2 (Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 16-25. NXB Y học, Hà nội.
11. Công Quyết Thắng. 2002. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Trong: Bài giảng
Gây mê Hồi sức tập 2 (Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 7-15. NXB Y học, Hà nội.
12. Công Quyết Thắng. 2002. Gây tê thần kinh quay. Gây tê thần kinh giữa. Gây
tê thần kinh trụ. Gây tê thân thần kinh chi dưới. Trong: Bài giảng Gây mê Hồi sức
tập 2 (Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 26-43. NXB Y học, Hà nội.
13. Bùi Tân Thịnh. 2002. Nội khí quản khó. Trong: Bài giảng Gây mê Hồi sức tập
1 (Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 595-604. NXB Y học, Hà nội.
14. Nguyễn Thụ. 2002. Sốc chấn thương. Trong: Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1
(Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 270-293. NXB Y học, Hà nội.
15. Lê Xuân Thục. 2002. Điều trị tích cực các bệnh nhân sau mổ. Trong: Bài
giảng Gây mê Hồi sức tập 2 (Nguyễn Thụ, chủ biên). Trang: 381-389. NXB Y
học, Hà nội.
II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH
16. Aitkenhead A.R. 2001. Intravenous anaesthetic agents. In: Textbook of
Anaesthesia (Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 169-183.
Churchill Livingston, London, UK.
17. Alan FR, Tinker John H. 1992. Anesthesia Risk. In: Principles and Practice of
Anesthesiology (Rogers MC, Tinker John H, Covino BG, Longnecker DE. eds),
pp: 625-658. Mosby-Year Book, Missouri, USA
18. Albert T, Cheung, Bart Chernow. 1992. Perioperative Electrolyte Disorders.
In: Anesthesia and perioperative complications (Benumof JL, Saidman LJ. eds),
pp: 466-506. Mosby-Year Book, Missouri, USA.
19. Alexander J. 2001. Analgesic drugs. In: Textbook of Anaesthesia (Aitkenhead
AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 211- 222. Churchill Livingston,
London, UK.
20. Charles LS, Rogers MC. 1992. Cardiopulmonary Resuscitation. In: Principles
and Practice of Anesthesiology (Rogers MC, Tinker John H, Covino BG,
Longnecker DE. eds), pp: 671-702. Mosby-Year Book, Missouri, USA.

Book, Missouri, USA.
31. Mushambi M. C, Smith G. 2001. Inhalation anaesthetic agents. In: Textbook
of Anaesthesia (Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 152-
168. Churchill Livingston, London, UK.
32. Norig Ellison, Ronald J. Faust. 1992. Complication of Blood Transfusion. In:
Anesthesia and perioperative complications (Benumof JL, Saidman LJ. eds), pp:
507-519. Mosby Year-Book, Missouri, USA.
33. Philip Larson C. 2002. Evaluation & Management of a Difficult Airway. In:
Clinical Anesthesiology (Edward Morgan. G, Mikhail MS, Murray MJ, Larson
Philip C. eds), pp: 80- 85. McGraw-Hill, USA.
34. Power I, Smith G. 2001. Postoperative pain. In: Textbook of Anaesthesia
(Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 544-554. Churchill
Livingston, London, UK.
35. Robert F., Bedford. 2002. Acide-Base Balance. In: Clinical Anesthesiology
(Edward Morgan. G, Mikhail MS, Murray MJ, Larson Philip C. eds), pp: 644-661.
McGraw-Hill, USA.
36. Robert F., Bedford. 2002. Fluid Management & Transfusion. In: Clinical
Anesthesiology (Edward Morgan. G, Mikhail MS, Murray MJ, Larson Philip C.
eds), pp: 626-643. McGraw-Hill, USA.
37. Robert F., Bedford. 2002. Management of Patiens with Fluid & Electrolyte
Disturbances. In: Clinical Anesthesioloy (Edward Morgan. G, Mikhail MS,
Murray MJ, Larson Philip C. eds), pp: 597-625. McGraw-Hill, USA.
38. Rowbotham DJ. 2001. Nause, vomiting and their treatment. In: Textbook of
Anaesthesia (Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 244-249.
Churchill Livingston, London, UK.
39. Wayne Kleinman. 2002. Spinal, Epidural, & Caudale blocks. In: Clinical
Anesthesiology (Edward Morgan. G, Mikhail MS, Murray MJ, Larson Philip C.
eds), pp: 253-281. McGraw-Hill, USA.
40. Wildsmith J. A. W, Kendall J. 2001. Local anaesthetic agents. In: Textbook of
Anaesthesia (Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith Graham. eds), pp: 184-191.