Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng
HọC VIệN Quân Y

********* Trần Đắc Tiệp
Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu
bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc

chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp.
Gây tê vùng là một phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an
toàn cho phẫu thuật. Phơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý
ngời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc
phục đợc nhợc điểm của gây mê.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm
sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của
đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng hởng từ việc chẩn đoán
bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về
loại bệnh này ở nớc ta.
Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn
là phơng pháp điều trị có hiệu quả mà cha có phơng pháp điều trị nào
khác có thể thay thế đợc
Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh
cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật
vùng cổ trớc bên nh các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch
cảnh...nhng cha có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh
cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Gây tê đám rối thần
kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ theo đờng trớc nhằm ba mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phơng pháp gây tê đám rối thần
kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu
thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng trớc.
2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu:
tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ bo hòa oxy.
3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong
gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và
sau mổ 24 giờ.


thứ hai, ba và bốn. Ba vị trí này đợc xác định bằng cách kẻ đờng
thẳng từ mỏm xơng chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm
ngang C2 cách mỏm xơng chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ
mỏm xơng chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xơng chũm 4,5
cm.
- Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hớng
kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3
cm.
* Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và
ứng dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho
phẫu thuật bớu giáp.
+ Năm 1975, Winnie [113], nghiên cứu ĐRTK cổ và đa ra kỹ thuât
gây tê ĐRKT cổ với lợng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt
sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang.
* Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau:
+ Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK
cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính.
+ Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm
của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác
giả đã đa ra kết luận: phơng pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh là phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp.
* Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực
này nhất
+ Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và
gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây
tê ĐRTK cổ theo phơng pháp Winnie mô tả.
+ Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh hởng của mức
độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đa ra kết luận: không thấy

quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của
nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh
nông ĐRTK cổ đợc công bố.
1.2. Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần
kinh cổ

1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ
+ Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới
đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ. Năm 1947, Gray lần đầu
tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier,
H.Rouviere vào năm 1959.
+ Đám rối cổ đợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4
- Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt
đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh trớc và
nhánh sau.
- Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội
trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành
nhánh trớc và sau.
- Rễ thần kinh cổ 3: rễ tuỷ cổ 3 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh trớc và
sau.
- Rễ thần kinh cổ 4: rễ tuỷ cổ 4 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh trớc và
sau.
+ Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối
da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm.
+ Các nhánh trớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần
kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ
các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên

3
và C
4
.
Sau khi đợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở
phía dới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ:
- Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ
- Cơ thẳng đầu trớc - Cơ dài đầu
- Cơ nâng vai - Cơ trám
- Cơ bậc thang giữa và sau
+ Dây thần kinh hoành tạo bới rễ trớc của tủy cổ bốn và năm, chui qua
khe cơ bậc thang trớc và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc
thang trớc xuống dới chi phối vận động cơ hoành.

H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ
1.2.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ
+ Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là
đốt sống cổ hai, giới hạn dới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan
trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê.
- Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc
cân cạnh sống.
- Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía trớc là bao của
các mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ.
- Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh.
+ ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu
+ Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở dới
điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2
cm.
+ Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự
lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng nh hiệu quả của sự ức

đi qua.
Vùng cổ có sáu đĩa đệm, bắt đầu từ đĩa đệm giữa C
2
và C
3
cho đến đĩa
đệm giữa C
7
và D
1
. Giữa C
1
và C
2
không có đĩa đệm. Đĩa đệm đảm bảo sự
liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và có vai trò làm giảm chấn động .
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa
đệm là tổ chức liên kết, dày khoảng một cm, gồm hai phần chính: phần chu
vi là vòng sợi rất đàn hồi và phần nhân nhày ở giữa.
- Vòng sợi gồm các lá sụn sợi đồng tâm, chúng có sự liên kết chặt
chẽ, bảo đảm cho sự vận động giữa hai thân đốt sống và hấp thụ lực tác
động. Các đĩa đệm ở vùng cổ vòng sụn sợi phía sau yếu hơn ở phía trớc.
- Nhân nhày nằm giữa các vòng sợi, thờng lùi về phía sau nhiều hơn,
chiếm 40% diện tích mặt phẳng đĩa đệm. Nhân có cấu trúc lới, phía ngoài
là các sợi collagen, ở giữa là chất gel mucoprotein, chất này có tính chất hút
và ngậm nớc. Do đó, nhân nhày có tỷ lệ nớc cao (90% lúc mới sinh) và
giảm dần theo tuổi. Nhân nhày có vai trò hấp thụ chấn động theo trục thẳng
đứng. Nhân nhày đợc nuôi dỡng bởi các chất dinh dỡng từ mạch máu
ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống.
1.3.2. Đặc điểm sinh lý đốt sống cổ

lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải điều trị bằng phẫu thuật hàng
năm là 1,54/100.000 dân. Còn ở Việt Nam chỉ trong hai năm sau khi có máy
chụp cộng hởng từ, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt [23] đã thông báo 90
trờng hợp thoát vị đĩa đệm cổ. Năm 1981, Lê Xuân Trung đã báo cáo 6
bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Bệnh viện Việt Đức đã phẫu
thuật thoát vị đĩa đêm cột sống cổ theo đờng trớc từ năm 1996, Bệnh viện
trung ơng quân đội 108 từ 1997 và Bệnh viện 103 từ 1998. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Tâm [19], trong một năm (2000-2001) tại Bệnh viện trung
ơng quân đội 108 có 328 bệnh nhân chụp công hởng từ cột sống cổ thì số
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ chiếm 52,74% (173 bệnh nhân). Số bệnh nhân
đợc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đợc phẫu thuật tăng lên, đã
có nhiều đề tài nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ đợc công bố [10], [14], [19], [20], [26], [27].
1.4.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.2.1 Phân loại dựa theo sự liên quan của rễ thần kinh, tủy sống
Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại:
- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý
tủy.
- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh,
gây ra bệnh lý rễ tủy.
- Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ yếu chèn ép
vào rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ.[75], [78], [108].
1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
Wood [116] chia thoát vị đĩa đệm làm bốn loại theo sự tơng quan giữa
khối thoát vị của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: phồng đĩa đệm, vòng sợi cha bị rách hết, nhân nhày vẫn
còn ở trong vòng sợi nhng lệch vị trí.
- Loại 2: lồi đĩa đệm (hay dạng tiền thoát vị), khối thoát vị đã xé
rách vòng sợi, nằm ở trớc dây chằng dọc sau.
- Loại 3: thoát vị đĩa đệm thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây

định đợc điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống nh trong thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lng.
- Tính chất đau: Thờng đau sâu trong cơ xơng, khó định vị, đau có
cảm giác nhức nhối khó chịu, đau kết hợp với tê bì, thờng chiếm u thế ở
gốc chi. Đau tăng khi vận động hoặc kéo căng rễ thần kinh (đau tăng khi ho,
hắt hơi là dấu hiệu đặc trng cho chèn ép rễ), khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi
đầu do hẹp lỗ ghép. Đau giảm khi nâng cánh tay và đa ra sau đầu. Đau
thờng giảm khi đợc điều trị nội khoa, điều này khác với đau do các căn
nguyên chèn ép rễ khác.
- Tiến triển: Thờng không liên tục, có thể đau tại cột sống cổ nhiều đợt
rồi mới lan xuống dới, mỗi đợt lan xa hơn xuống chi. Các đợt đau xuất hiện
với cờng độ khác nhau. Nếu tiến triển từ từ tăng dần cần chẩn đoán phân
biệt với u tủy.
- Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông, có thể kèm theo rối loạn
cảm giác sâu nhng khó định vị.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Ngời bệnh thờng có cảm giác tê bì hoặc
kiến bò ở vùng da của rễ bị chèn ép. Theo Kaye [70].vị trí rối loạn cảm giác
có giá trị chẩn đoán định khu. Khi khám cảm giác, có thể thấy giảm hoặc
mất cảm giác nông tại vùng rễ chi phối, có thể kèm theo rối loạn cảm giác
sâu nhng khó định vị.
- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy yếu động tác dạng vai
(tổn thơng C
5
), yếu gấp khuỷu (tổn thơng C
6
), yếu duỗi khuỷu (tổn thơng
C
7
), yếu gấp và dạng khép các ngón tay (tổn thơng C
8

+ Chụp Xquang cột sống cổ thờng quy: Không nhìn thấy trực tiếp đĩa
đệm và thoát vị đĩa đệm.
+ Chụp tủy cản quang: Là một phơng pháp phải can thiệp và thiếu
chẩn đoán đặc hiệu.
+ Chụp cắt lớp vi tính:
- Khi không dùng thuốc cản quang trong một số trờng hợp không
phân biệt đợc đĩa đệm thoát vị và phì đại dây chằng dọc sau.
- Kết hợp thuốc cản quang đờng tĩnh mạch cho thấy hình thái của
thoát vị nh thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh bên hoặc có sự xâm
lấn của đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp.
- Kết hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống, phơng pháp này cho
phép phân biệt rõ xơng và phần mền, kích thớc ống tủy, bao
cứng và hình ảnh trực tiếp chèn ép của đĩa đệm nhng hình ảnh và
độ phân giải cha cao.
+ Chụp cộng hởng từ: Là phơng pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ. Tuy nhiên, phơng pháp này không đợc thực hiện trong
trờng hợp bệnh nhân có kim loại trong cơ thể nh dụng cụ kết xơng, máy
tạo nhịp tim...
Nh vậy, bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cổ rất đa dạng,
phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của
bệnh. Trong quá trình phát triển của bệnh, ngời bệnh có biểu hiện một hay
nhiều hội chứng, chúng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen hoặc kế tiếp
nhau nhng chỉ có giá trị định hớng và theo dõi tiến triển của bệnh. Ngày
nay, việc chẩn đoán xác định bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải dựa trên
kết quả chụp cộng hởng từ cột sống cổ.
1.4.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ
Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần
kinh, chủ yếu bằng cách lấy bỏ đĩa đệm và gai xơng gây chèn ép.
- Các thoát vị trung tâm hoặc cạnh trung tâm gây chèn ép tủy cổ dẫn
đến bại hoặc liệt tứ chi và rối loạn cơ vòng. Các triệu chứng thần kinh tiến

1.5. Dợc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122]

1.5.1. Cấu trúc hóa học
Hoạt chất của marcain là bupivacaine hydrochloride monohydrate.
Tên hóa học của bupivacaine hydrochloride là (RS) 1 butyl - 2
piperidylmo - 2,6 - xylidide hydrochloride monohydrate.

1.5.2. Tính chất lý, hóa học
Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain.
Dung dịch tiêm marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trơng, gồm
bupivacaine hydrochloride pha trong nớc tiêm theo tiêu chuẩn của dợc
điển Anh.

Độ pH của dung dịch tiêm đợc điều chỉnh bằng natri hydroxít hoặc
bằng axít hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử
dụng.
Dung dịch marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụng một
lần và bỏ phần còn thừa.
1.5.3. Dợc lý học
Marcain, cũng nh các thuốc gây tê khác, gây ức chế có hồi phục dẫn
truyền xung động dọc theo sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri
đi vào qua màng tế bào thần kinh. Thuốc gây tê nhóm amid đợc nghĩ là có
tác động tại kênh natri của màng tế bào thần kinh.
Thuốc gây tê có tác động tơng tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở
não và cơ tim. Nếu lợng thuốc quá mức đi vào hệ tuần hoàn nhanh (thờng
do tiêm nhầm vào mạch máu), triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện,
xuất phát chủ yếu từ hệ thần kinh trung ơng và hệ tim mạch. Nhiễm độc hệ
thần kinh trung ơng thờng xuất hiện trớc tác động trên tim mạch. Tác
động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co
bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác động gián tiếp trên tim mạch, ví

phân bố ở trạnh thái hằng định là 73 L, thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ
chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở ngời lớn.
marcain gắn kết chủ yếu với alpha-1 glycoprotein axít trong huyết tơng với
tỷ lệ gắn kết trong huyết tơng là 96%. Sự gia tăng alpha-1 glycoprotein axít
xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tơng
toàn phần. Phần thuốc tự do vẫn không đổi. Điều này giải thích vì sao nồng
độ thuốc trong huyết tơng toàn phần ở trên ngỡng gây độc 2,6-3 mg/L
đợc dung lạp tốt trong trờng hợp này.
Marcain đợc bài tiết qua nớc tiểu chủ yếu dới dạng chuyển hóa và
khoảng 6% ở dạng không đổi. Sau khi tiêm ngoài màng cứng, lợng marcain
ở dạng không đổi đợc tìm thấy trong nớc tiểu khoảng 0,2%,
pipecolylxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy-bupivacaine khoảng 0,1%
liều đã sử dụng.
Các thông số dợc động học có thể thay đổi bởi một số yếu tố kể cả do
bệnh gan, bệnh thận, đờng sử dụng, tuổi của bệnh nhân và một số thuốc sử
dụng đồng thời.

1.5.5 Chỉ định, chống chỉ định
1.5.5.1 Chỉ định:
+ Gây tê phẫu thuật:
- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật.
- Gây tê đám rối, các thân thần kinh.
- Gây tê thấm.
+ Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc sinh con.
1.5.5.2 Chống chỉ định:
- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide.
- Gây tê đờng tĩnh mạch
- Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa.
- Hạ huyết áp cha đợc điều chỉnh, có rối loạn đông máu hoặc đang

Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tợng nghiên cứu
50 bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viên 103
HVQY từ 2005 - 2008.
2.1.1.1. Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ
- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ cổ, hội chứng chèn ép tủy cổ hoặc
hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp.
- Cận lâm sàng: chụp cộng hởng từ cột sống cổ có hình ảnh thoát vị
đĩa đệm cổ.
2.1.1.2. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đờng
trớc
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đờng trớc.
- ASA I-II
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có chống chỉ định của phơng pháp gây tê ĐRTKC sâu.
- Dị ứng với marcain.
- Nhiễm khuẩn vị trí gây tê, nhiễm khuẩn nặng
- Rối loạn đông chảy máu.
- Bệnh lý hô hấp nặng.
- Bệnh nhân không hợp tác.
+ Bệnh nhân không đồng ý với phơng pháp gây tê ĐRTKC sâu.

2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.1. Khám bệnh nhân trớc phẫu thuật
- Xem có chỉ định gây tê ĐRTKcổ không?