1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội

Nguyn Th Minh Tõm NGHIấN CU HèNH THI BIN NG
CA NH TRONG VIấM TAI MNG NH
ểNG KN
luận văn thạc sỹ y học

Ngi hng dn khoa hc
TS. LNG HNG CHU


qua [1]. ða số trẻ ñược phát hiện viêm tai giữa ứ dịch do tình cờ khi ñến

3
khám với các biểu hiện của bệnh lý mũi họng. Theo Blueston & Klein thì nếu
chỉ khám tai và ño thính lực thì sẽ bỏ sót khoảng 50% ca viêm tai giữa ứ dịch
[23]. Vì vật rất cần một phương pháp ñánh giá khách quan ñể chẩn ñoán sớm
bệnh này.
Ngày nay nhờ có phương pháp ño nhĩ lượng nên việc chẩn ñoán bệnh ñã
trở nên dễ dàng. ðây là phương pháp ñánh giá chức năng tai giữa một cách
khách quan, phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý của tai giữa. Các hình thái
lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín rất ña dạng nhưng nhờ ño nhĩ lượng
mà ta có thể chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán ñược giai ñoạn và chẩn ñoán ñược
mức ñộ của bệnh. ðo nhĩ lượng ñánh giá ñược hoạt ñộng của vòi nhĩ, của màng
nhĩ, của chuỗi xương con và mức ñộ dịch trong hòm tai với ñộ nhạy cao.
Trước ñây ñã có một số nghiên cứu về bệnh viêm tai màng nhĩ ñóng kín,
của Nguyễn Hoài An về dịch tễ của viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em, của Hoàng
Vũ Giang về ñặc ñiểm lâm sàng của xẹp nhĩ, của Lương Hồng Châu về chức
năng thông khí của vòi nhĩ… Chưa có nghiên cứu nào nói về sự biến ñộng
của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian trong VTMNðK. Vì vậy chúng tôi
tiến hành ñề tài: “Nghiên cứu hình thái biến ñộng của nhĩ ñồ trong viêm tai
màng nhĩ ñóng kín” với các mục tiêu là:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín.
2. ðối chiếu sự biến ñộng của nhĩ ñồ với hình thái lâm sàng ñể ñưa ra
chỉ ñịnh ñiều trị phù hợp.

khác của Nguyễn Tấn Phong về viêm tai thanh dịch nhày ñưa ra quan ñiểm về

5
sinh bnh hc v cỏc hỡnh thỏi lõm sng v ch ủnh ủiu tr ca bnh.[10],
[13], [15]
- Nm 2002, Nguyn Tn Phong v Phm Th Ci nghiờn cu v hỡnh
thỏi nh lng v thớnh lc ủ trong viờm tai dớnh.[14]
- Nm 2003, Lng Hng Chõu nghiờn cu v chc nng thụng khớ ca
vũi nh.[3]
- Nm 2006, Nguyn Th Hoi An nghiờn cu v viờm tai gia dch
tr em v thy rng t l mc bnh l khỏ cao 8,9%, trong ủú tui nh tr (<3
tui) l 12,09%.[1]

1.2 GII PHU V CHC NNG TAI GIA [6], [16], [17]
Các thành phần ca tai gia gm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ, chuỗi xơng con,
xơng chũm

1. ống tai ngoài
2. Màng nhĩ
3. Xơng búa
4. Xơng đe
5. Xơng bàn đạp
6. ống bán khuyên
7. ốc tai
8. Vòi nhĩ
a. Tai ngoài b. Tai giữa c. Tai trong
Hỡnh 1.1 Gii phu tai gia [6]
1.2.1. Hũm nh
Hòm nhĩ là một hốc xơng nằm trong xơng đá, phía trớc thông với
thành bên họng mũi bởi vòi tài, phía sau thông với hệ thống thông bào xơng

Vòi nhĩ là 1 ống thông hòm nhĩ
với vòm mũi họng, là một rnh đợc
xẻ trong xơng đá và đi song song với
trục xơng đá và ống cơ búa. Đi chếch ra trớc vào trong và xuống dới. Vòi
nhĩ dài 31 38mm, có 2 phần là phần xơng và phần sụn sợi, chỗ nối giữa

7
phần xơng và phần sụn sợi tạo với nhau 1 góc mở xuống phía dới. Kích cỡ
lòng vòi : đoạn xơng cao 3-4mm, rộng 2mm, eo vòi 2mm, rộng 1mm. Lỗ vòi
ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở. trẻ em, vòi nhĩ ngắn, thẳng và hầu nh nằm ngang. Những đặc điểm
này tạo điều kiện cho dch trn ngc vo tai gia.
Cỏc c vũi nh gm: c nõng mn hu, c cng mn hu, c vũi nh v c
cng mng nh.
1.2.4.3. Chức năng của vòi nhĩ
- Thông khí tai giữa: gồm thông khí giữa hòm nhĩ với bên ngoài và giữa
niêm mạc hòm nhĩ với mạch máu. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và
bên ngoài màng nhĩ cân bằng. Hòm nhĩ, vòi nhĩ và xơng chũm tạo ra một
khoảng kín chứa khí. Quá trình trao đổi khí trong xơng chũm và hòm nhĩ với
bên ngoài nhằm duy trì 1 áp lực hằng định trong hòm nhĩ. Khi vòi nhĩ không
dn ra đủ, xẹp hoặc tắc sẽ gây ra một áp lực âm trong tai giữa. Nh vậy khi tắc
vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm khoảng 40mmHg.
Những thay đổi áp lực nhỏ có thể đợc bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ
vào trong. Nhng khi vợt quá khả năng điều hoà áp lực này thì phải cần thiết
có sự mở vòi để điều hoà áp lực. Sự giảm áp lực trong tai giữa tỉ lệ nghịch với
thể tích tai giữa. Thể tích của khoang này thay đổi theo lứa tuổi từ 2-28ml. T
th cng nh hng ủn chc nng ca vũi. Điều này giải thích tần suất cao
của VTGƯD ở trẻ em do chúng có thể tích tai giữa nhỏ v hay t th nm.

khụng thc hin ủc m phi da vo cỏc phng phỏp khỏc. Vớ d: BOA
(Behavioral observation audiometry) l phng phỏp quan sỏt hnh vi, VRA
(Visual reforcement audiometry) l phng phỏp phn x tp trung th giỏc.
tr s sinh thỡ phi da vo phn x nguyờn thu Moro. Tuy nhiờn cỏc
phng phỏp ny ch xỏc ủnh ủc cú nghe kộm hay khụng ch khụng xỏc
ủnh ủc mc ủ v th loi nghe kộm.

9
1.3.1.2 Các hình dạng thính lực ñồ:
 ðiếc dẫn truyền:
- ðường xương bình thường, ñường khí cao hơn 20 dB nhưng
không quá 60 dB.
- Khoảng cách ñường xương và ñường khí khoảng 20-40dB.
 ðiếc tiếp nhận:
- ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp
- 2 ñường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.
 ðiếc hỗn hợp:
- ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp nhưng ñường khí
xuống thấp hơn.
- Khoảng cách giữa ñường khí và ñường xương khoảng 20dB.
1.3.1.3 Ngưỡng nghe trung bình PTA: PTA là yếu tố tin cậy ñể ñánh
giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh. Cách phổ biến nhất là dựa vào
PTA ở mức ñộ có thể hoà nhập với xã hội là ≤ 30dB.
Công thức tính PTA:
PTA=
dB500Hz + dB1000Hz + dB2000Hz + dB4000Hz

4

1.3.2 ðo nhĩ lượng:

khối lượng và ñộ cứng của hệ thống rung ñộng. Khối lượng to làm
cản trợ sự dao ñộng của tần số thấp nhưng lại thuận lợi cho tần số
cao.
 Ý nghĩa của nhĩ lượng:
- ðánh giá giai ñoạn, di chứng, tiên lượng bệnh và kết quả ñiều trị.
- Phân biệt tổn thương ñơn thuần hay phối hợp ñể chọn phương pháp
ñiều trị

1.3.2.2 Máy ño nhĩ lượng và kĩ thuật ño:
1.3.2.2.1 Nguyên lý cấu tạo máy ño nhĩ lượng: tạo ra trong ống
tai ñược nút kín bằng một nút chuyên dụng một áp lực âm thanh (sound

11

pressure level) = 85.5dB SPL với tần số 226 Hz. Khi ñưa vào tai sẽ tạo
ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ. Sự phản hồi này sẽ ñược ghi lại
bằng một ñồ thị cho ta hình ảnh nhĩ ñồ.
Ở trẻ em thường người ta sử dụng máy có tần số 1000 Hz vì thể
tích ống tai và hòm nhĩ của trẻ em nhỏ, và ñặc biệt là trẻ nhỏ trong hòm
tai bình thường cũng có ít dịch nên nếu ño bằng máy của người lớn thì
hình ảnh nhĩ ñồ hay bị dẹt, dễ làm sai lệch chẩn ñoán.
Hiện nay ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương ñang sử dụng
nhiều loại máy nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 loại máy
Tymp 83 Daplex (ðan Mạch) và máy Tymp 87 (ðan Mạch).
1.3.2.2.3 Kĩ thuật ño nhĩ lượng:
- Trước khi ño phải khám tai,làm sạch tai.
- Trong khi ño bệnh nhân không nói không nuốt, trẻ nhỏ phải cho
ngủ ñể tránh sai lệch kết quả do khóc. (trừ trường hợp ñặc biệt cần ño
cả 2 thì nuốt và không nuốt ñể so sánh xem tình trạng tắc vòi còn bù
hay không hoặc kết hợp với nghiệm pháp thở ñể chẩn ñoán trong

Trẻ em= 60→150 daPa
Người lớn= 50→110 daPa
1.3.2.3.2 Ý nghĩa của các chỉ số:
- ECV là thể tích ống tai ngoài ñơn vị ño = cm3. Thay ñổi theo lứa tuổi
và cấu trúc xương của từng người.
Nếu ECV <0,2cm3 có thể ống tai còn sót dáy hoặc ñầu dò chạm một ít
vào thành ống tai.
Nếu ECV >2cm3 có thể màng nhĩ thủng nhỏ hoặc ñặt ống thông khí,
khi ñó ta không ghi ñược hình ảnh nhĩ ñồ nhưng chỉ số ECV lớn bởi lúc ñó
thể tích ño ñược là của cả hòm nhĩ (2 trường hợp này chỉ ño ñược với ñiều
kiện vòi nhĩ ñóng kín). Hoặc trong bệnh viêm tai dính, ống tai ngoài tận hết ở
thành mê ñạo thì thể tích cũng sẽ tăng rất nhiều. Hoặc ở trẻ em do ống tai
ngoài còn mềm nên có thể co giãn khi ño nhĩ lượng gây tăng thể tích giả tạo.

13

- Compliance: là sự thông thuận
của màng nhĩ và chuỗi xương con dưới
một áp lực âm thanh. ðộ cao của ñỉnh
tuỳ thuộc vào sự linh hoạt của màng nhĩ
và chuỗi xương con. Có thể không có
ñỉnh do sự bất hoạt hoàn toàn của hệ
MNXC hoặc có thể ñỉnh rất cao do
Hình 1.4b Hệ MNXC quá linh hoạt [11]
MNXC quá linh hoạt. Máy có thể ño ñược ñộ rung ñộng tối ña lên tới 6ml
nhưng hình biểu ñồ tối ña chỉ hiển thị ñược ñến 3ml. Khi ñó hình biểu hiện sẽ
là hình nón có ñỉnh rất cao nhưng bị tách rời ở ñỉnh.

- Pressure: là áp lực ño ñược trong hòm nhĩ khi màng nhĩ và chuỗi
xương con ñạt tới sự vận ñộng tối ña. Áp lực này phụ thuộc vào sự thông khí

ñạt ñược một sự cân bằng tối ña về áp lực giữa bên trong và ngoài hòm nhĩ.
Chính sự di chuyển của MN ñể tạo cân bằng giả tạo này ñã làm ñỉnh bị lệch.
Khi hệ MNXC không bình thường, ñộ linh hoạt kém hoặc quá làm thay ñổi
ñộ cao của ñỉnh. Khi thay ñổi cả áp lực và hệ MNXC thì ñỉnh vừa lệch vừa
thay ñổi ñộ cao.
1.3.2.4.2 Các cách phân loại: có nhiều cách phân loại nhĩ ñồ ví dụ theo Jerger
1970, Variant, Canterky 1980 nhưng các cách phân loại này có ưu ñiểm là
phân tích một cách rất chi tiết từng trạng thái bệnh lý của tai giữa nhưng
nhược ñiểm chính là chỉ phản ánh ñược một loại bệnh lý ở một thời ñiểm nhất
ñịnh chứ không thể hiện ñược cả một quá trình bệnh lý ở tai giữa hoặc sự biến
ñổi từ bệnh lý này sang bệnh lý khác. Mà theo cơ chế bệnh sinh các loại bệnh
lý này có liên quan với nhau và có thể biến ñổi từ dạng này sang dạng khác.
Vì vậy các cách phân loại này gọi là nhĩ ñồ tĩnh (theo Nguyễn Tấn Phong).

15

Dựa vào cơ chế biến ñổi của nhĩ lượng, Nguyễn Tấn Phong ñã tổng kết ñược
sự thay ñổi của nhĩ ñồ theo 2 nhóm: nhóm nhĩ ñồ phản ánh hoạt ñộng của
màng nhĩ xương con (tung ñồ nhĩ lượng) và nhóm nhĩ ñồ phản ánh tình trạng
tắc vòi và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ (hoành ñồ nhĩ lượng). Cách phân
loại này giúp ta hệ thống và khái quát ñược sự vận ñộng của nhĩ ñồ theo quy
luật ñể từ ñó suy ra các giai ñoạn bệnh lý và có chỉ ñịnh ñiều trị phù hợp.
- Tung ñồ nhĩ lượng: phản ánh sự hoạt ñộng của hệ MNXC. ðỉnh của
nhĩ ñồ biến thiên theo trục tung. ðỉnh nhĩ ñồ có thể cao hơn bình thường
(>1,5ml), là bệnh lý của giảm ñộ cứng màng nhĩ xương con (ví dụ màng nhĩ
nhẽo, lỏng khớp xương con, gián ñoạn chuỗi xương con). ðỉnh nhĩ ñồ có thể
thấp hơn bình thường (<0,5ml), là bệnh lý của tăng ñộ cứng màng nhĩ xương
con (ví dụ xơ nhĩ, xẹp nhĩ, dính nhĩ, cứng khớp)

Theo cách phân loại của các tác giả Pháp VTMNðK gồm có VTGƯD,
VT xẹp, túi co kéo, VT dính, xơ nhĩ. Trên thực tế ñó chỉ là cách gọi tên của
từng giai ñoạn của bệnh vì người ta ñã chứng minh ñược sự liên quan giữa
các loại bệnh lý viêm tai này và sự biến ñổi từ dạng này sang dạng khác. Vì
vậy các loại viêm tai này ñều có chung một cơ chế bệnh sinh. Ngày nay người
ta ñã chứng minh ñược rằng rối loạn chức năng vòi là nguyên nhân khởi phát
dẫn ñến hầu hết các loại bệnh lý viêm tai. Sau ñó trong quá trình ñiều trị và
tiến triển của bệnh, mỗi lúc bệnh lại có một biểu hiện lâm sàng hoặc là tiến
triển dần ñến ổn ñịnh hoặc là nặng dần lên.
1.4.1 Rối loạn chức năng vòi: [1], [3], [11], [16], [21], [22]

17

1.4.1.1 Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi:
- Viêm: bệnh nhiễm khuẩn ñường hô hấp trên liên quan mật thiết với
VTGƯD. Cơ chế ñược giải thích như sau: ngạt mũi làm giảm thông khí vòi
mũi họng dẫn ñến giảm thông khí ở tai giữa và gây áp lực âm. Giảm thông khí
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng xuất tiết trong hòm nhĩ và chất nhầy ñọng
ở mũi họng kéo dài dẫn ñến viêm niêm mạc và tắc nghẽn vòi tai.
- Cản trở cơ giới: phì ñại VA, u, polip… VA phì ñại là tác nhân cơ giới
gây bít tắc loa vòi dẫn ñến rối loạn tuần hoàn vi mạch từ hòm nhĩ ñến họng
mũi và là ổ gây viêm ngược dòng từ mũi họng ñến tai giữa. Khối u vòm mũi
họng: thường xảy ra ở người lớn và bị một bên tai.
- Dị dạng: hở hàm ếch, doãng rộng vòi… trẻ em có dị tật hở hàm ếch có
tỉ lệ viêm tai rất cao, do có sự rối loạn sự ñóng mở của loa vòi.
- Chấn thương:
+ Chấn thương áp lực do sự mất cân bằng áp lực bên ngoài và bên
trong tai giữa quá lớn và ñột ngột. Thường gặp khi ñi máy bay hoặc ở những
người thợ lặn.

nhĩ gây hiện tượng thoát quản, làm xuất hiện dịch trong hòm nhĩ. Những thay
ñổi này làm cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ vào họng, ñồng thời kéo vi
khuẩn và dịch nhầy từ mũi họng vào tai giữa làm cho niêm mạc tai giữa và
hòm nhĩ càng phù nề, dẫn ñến rối loạn chức năng vòi càng thêm trầm trọng,
và áp lực của hòm nhĩ càng trở nên âm hơn. Tắc vòi kéo dài gây ứ dịch hòm
tai. Quá trình viêm mãn tính và các enzim trong dịch nhày làm phân huỷ lớp
sợi màng nhĩ. Màng nhĩ yếu, mềm bị áp lực âm hút vào gây túi co kéo, xẹp,
dính làm mất khoảng chứa khí trong hòm nhĩ càng làm thông khí kém và áp
lực âm hơn. Xẹp và dính ngày càng nặng gây cố ñịnh xương con ảnh hưởng
sức nghe. ðó là một vòng xoắn bệnh lý dẫn ñến các bệnh lý ở tai giữa.

19
Hình 1.7 Hình ảnh biến ñộng của nhĩ ñồ trong VTMNðK [11]

1.4.2 Viêm tai giữa ứ dịch (otitis media with effusion): [1], [2], [4], [11], [29]
Hình 1.8 Cơ chế bệnh sinh VTGƯD [11]
Là trường hợp có dịch tồn tại trong tai giữa mà màng tai không thủng.
Dịch trong tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhầy, mủ, dịch keo… Chúng ta

20

biết rằng VTGƯD là một trong những nguyên nhân chính gây ñiếc ở trẻ em
do sự suy giảm chức năng vòi nhĩ. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em do cấu trúc ñặc
biệt của vòi nhĩ ở trẻ em mềm và nằm ngang. Dịch xuất hiện trong hòm nhĩ

1.4.4 Viêm tai dính (Adhesive Otilis Media): [10], [13], [14], [25]
Là một loại tổn thương dính màng nhĩ vào thành trong của hòm tai và
làm mất ñi khoảng trống của hòm nhĩ. Trước ñay người ta mô tả viêm tai dính
như là một di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng thực ra ñây là một loại
viêm tai riêng biệt và thường dẫn ñến hình thành Cholesteatome. Màng nhĩ
dính vào thành trong hòm tai mất ñi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô
Malpighien ngoài dính vào lớp tổ chức liên kết sợi của thành trong hòm tai.
Hòm nhĩ không còn nữa, ống tai ngoài kéo dài ñến tận thành mê ñạo. Lúc này
hòm tai ñược phủ bởi 2 lớp tổ chức: tổ chức liên kết và lớp biểu bì ở bên
ngoài. Lớp biểu mô trong hòm tai bị thiểu sản, hòm tai trở nên nông, xương
trũng ñặc ngà, xoang tĩnh mạch bên ra trước. Sào bào và thượng nhĩ niêm mạc
dày và kém thông khí, xuất hiện u hạt cholesterin. ðôi khi lớp Malpighien
phát triển lên cao vượt qua dây chằng màng nhĩ búa trở thành sự xâm lấn thực
sự của biểu bì vào thượng nhĩ. Khoảng 30% các trường hợp viêm tai dính kết
thúc bằng hình thành Cholesteatome (theo Nguyễn Tấn Phong). Chuỗi xương

22

con luôn luôn bị tổn thương nhiều hoặc ít.Vòi nhĩ kém thông khí và rối loạn
chức năng hoạt ñộng.
Hình 1.10 Cơ chế bệnh sinh của viêm tai dính [14]

1.4.5 Xơ nhĩ: [15], [34], [39], [40]
ðược coi là một di chứng của viêm tai giữa trong ñó có sự lắng ñọng
các mảng canxi và hyalin. Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các ñợt viêm tai giữa
mãn tính tái phát (tỉ lệ từ 9-38% tuỳ nghiên cứu) hoặc sau ñặt ống thông khí
(khoảng 60% các trườn hợp ñặt ống thông khí kiểu cúc áo). [viêm tai giữa Bùi


Hình 1.11 Hình ảnh VTGUD [1], [15]

- ða số ca màng nhĩ trở nên dày ñục ,mất bóng.
- Các mạch máu giãn ở vùng rìa màng nhĩ.
- Màng nhĩ phồng như mặt kính ñồng hồ hoặc phồng góc sau trên, giảm
ñộ di ñộng và mất các mốc giải phẫu: thường gặp ở trẻ em khi mới tràn dịch.
- Có thể thấy mức dịch và bóng khí ñặc biệt ở phần tư trước trên khi
dịch là thanh dịch.
- Có thể thấy những vệt vàng ở phần tư sau trên khi dịch là dịch nhày
hoặc dịch keo.

24

- Có thể màng nhĩ mỏng, teo, bị co kéo, thường ở phần sau do tràn dịch
tái phát nhiều lần và kéo dài.
- Có thể gặp màng nhĩ xanh do sự tồn tại của dịch keo màu nâu phối
hợp với các u hạt cholesterol trong hòm tai và xương chũm. 1.5.2 Viêm tai xẹp và túi co kéo: [4], [5], [10], [27], [35], [36]
Theo Sade, khi co lõm ở toàn bộ phần màng căng ta gọi là viêm tai xẹp.
Khi chỉ có co lõm ở một phần màng căng (chủ yếu ở góc phần tư sau trên)
hoặc co lõm ở phần màng trùng thì gọi là túi co kéo.
1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng:
- ða số tiến triển thầm lặng không có biểu hiện gì.
- Ù tai: ù tiếng trầm, không liên tục.
- ðau tai
- Tiếng vang trong tai
- Giảm nghe: có thể ñã xuất hiện từ nhiều tháng, nhiều năm trước. Mức

ngắn xương búa (nếu túi co kéo là màng trùng), ngành xuống xương ñe
(nếu túi co kéo ở góc sau trên màng căng, có thể thấy các vẩy biểu bì ứ
ñọng ở ñáy túi.
- ðộ III: túi co kéo dính chặt vào các cấu trúc của tai giữa và phá huỷ
các cấu trúc này. Túi co kéo ở màng chùng sẽ dính vào mấu ngắn xương búa
và ăn mòn tường thượng nhĩ. Túi co kéo ở góc sau trên màng căng sẽ phá
huỷ chuỗi xương con và thành xương khung nhĩ. Các vảy biểu bì ứ ñọng
nhiều ở ñáy túi.
- ðộ IV: túi co kéo có ñáy rất sâu, dính chặt vào các cấu trúc sâu của tai
giữa tạo thành một khoảng chết. Các vảy biểu bì ứ ñọng rất nhiều ở ñáy túi.
Có sự phá huỷ khung nhĩ và chuỗi xương con.