B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU
TRNG I HC Y - DC
TRNG NH SN
NGHIêN CứU đặC đIểM LâM SàNG, CậN LâM SàNG
Và đIềU TRị Dự PHòNG ở PHụ Nữ MANG THAI
NHIễM VIRUS VIêM GAN B
LUN N CHUYấN KHOA CP II
1.3. SƠ LƢỢC SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN, ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỰ PHÒNG
1.3.1. Sơ lƣợc sinh lý bệnh chức năng gan
1.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán của nhiễm HBV:
1.3.3.Viêm gan cấp tính:
1.3.4. Viêm gan mạn tính
1.3.5. Viêm gan virus và thai nghén
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B
1.4.1. Điều trị và dự phòng nhiễm viêm gan virus B
1.4.4. Các nhóm thuốc
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI
VỀ VIÊM GAN VIRUS B VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
1.5.1. Các nghiên cứu trong nƣớc
3.2. CÁC NGHIÊN CỨU Ở TRÊN THẾ GIỚI
3 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.3. Các bƣớc tiến hành
2.3. DỤNG CỤ VÀ PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đối với mẹ:
2.3.2. Đối với con:
2.3.3.Phƣơng pháp tiến hành
2.3.4. Biến số nghiên cứu:
2.3.5. Kỹ thuật xét nghiệm
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
5
MỤC LỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan B
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của phụ nữ mang thai
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố theo trình độ học vấn
Bảng 3.4.Tiểu sử nội, ngoại khoa
Bảng 3.5. Số con hiện có trƣớc sinh
Bảng 3.6. Giới của trẻ
Bảng 3.7. Cân nặng của trẻ sơ sinh
Bảng 3.8. Tỷ lệ thai phụ nhiễm HBeAg
Bảng 3.9. Tỷ lệ HBeAg dƣơng tính theo nhóm tuổi .
Bảng 3.10.Triệu chứng lâm sàng của sản phụ có HBsAg+, HBeAg+
Bảng 3.11. Chỉ số hồng cầu theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+
Bảng 3.12. Chỉ số Hb theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+
Bảng 3.13. Thời gian máu chảy- máu đông.
Bảng 3.14. Thời gian máu đông.
Bảng 3.15. Nồng độ trung bình men SGOT ở sản phụ
nhiễm HBsAg và HbeAg
Bảng 3.16. Nồng độ trung bình men SGPT ở sản phụ
nhiễm HBsAg và HbeAg
Bảng 3.17. Trị số huyết áp của thai phụ
Bảng 3.18. Nguy cơ thai phụ
Bảng 3.19. Phƣơng pháp sanh
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ con đƣợc tiêm đủ 3 mủi vacxin viêm gan B
sau 6 tháng
Biểu đồ 3.13. Kết quả xét nghiệm HBsAg con có dự phòng Hepabig
và vacxin sau 6 tháng
MỤC LỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Virus viêm gan B
Hình 1.2. Tế bào miễn dịch với HBV
Hình 1.3.Hepatitis B Immune
Hình 1.4 . Thuốc Oxytocin
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một trong những bệnh nhiễm trùng
phổ biến. Theo ƣớc đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gần một nửa dân
số thế giới sống trong vùng nhiễm virus viêm gan B cao; trong đó, có 2 tỉ ngƣời
đã bị nhiễm virus viêm gan B. Trong số 2 tỉ ngƣời nhiễm virus viêm gan B, có
từ 300- 400 triệu ngƣời nhiễm virus viêm gan B mạn tính và đặc biệt 20- 25%
ngƣời mang mầm bệnh mạn tính sẽ bị xơ gan hay ung thƣ gan [3], [10].
Tất cả mọi ngƣời đều có thể bị nhiễm virus này, nhƣng phụ nữ mang thai
là một trong những đối tƣợng dễ mắc bệnh hơn và diễn biến của bệnh cũng xấu
hơn.
Theo bản đồ dịch tễ của WHO, Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm
viêm gan B mạn tính rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này ở Việt Nam
là 10- 20%, trong đó, phụ nữ mang thai chiếm một phần không nhỏ. Kết quả
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai
nhiễm virus viêm gan B.
2. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng ở sản phụ nhiễm virus viêm gan B.
10
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM VIRUS VIÊM GAN B
1.1.1. Đại cƣơng
Năm 1970, Baruch, Blumberg và cộng sự đã phát hiện kháng nguyên
Australia. Sau đó kháng nguyên Australia đƣợc xác định là kháng nguyên bề
mặt của hạt virus và năm 1976 đƣợc gọi là HBsAg (Hepatitis B surface
antigen).
Năm 1970, Dane đã phát hiện dƣới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ,
đƣờng kính khoảng 42 nm, chúng đƣợc gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác
giả nghiên cứu về virus viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt
virus hoàn chỉnh [3].
1.1.2. Hình thể và cấu trúc, các đặc điểm sinh học
1.1.2.1. Cấu trúc
HBV đƣợc xếp trong họ Hepadnaviridae. HBV là virus mang AND hai
sợi không khép kín, có trọng lƣợng phân tử 2 x 10
6
dalton, đƣợc cấu tạo bởi
3200 nucleotid, capsid có đối xứng hình khối, kích thƣớc khoảng 27 nm, bao
capsid dày khoảng 7 nm đƣợc cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc: P lớn, P trung
bình và P nhỏ; bao tạo cho virus có hình cầu đƣờng kính 42 nm (đó là hạt
Dane).
Trên phần capsid có cấu trúc HBcAg và HBeAg. Trên bao ngoài có
1.1.2.2. Cấu trúc kháng nguyên
HBV có ba loại kháng nguyên chính:
- HBsAg: có sự thay đổi giữa các thứ týp, có trọng lƣợng phân tử thay
đổi từ 23.000 đến 29.000 dalton, giúp cho sự bám của virus vào tế bào gan.
12
- HBcAg có trọng lƣợng phân tử từ 18.000 tới 19.000 dalton. HbcAg chỉ
tồn tại trong tế bào gan, không tìm đƣợc trong máu ngƣời nhiễm HBV.
- HBeAg có cấu trúc thay đổi ở các thứ týp. Trọng lƣợng phân tử từ
16.000 đến 19.000 dalton. Kháng nguyên này cũng nhƣ HbsAg có thể tìm đƣợc
trong máu, huyết tƣơng bệnh nhân [3], [21].
1.1.2.3. Sức đề kháng
Với khả năng tồn tại cao, HBV bền vững với ether 20%, natri
desoxycholat, ở 4
o
C bền vững 18 giờ, 50
o
C trong 30 phút không bất hoạt, 60
o
C
trong 1 giờ cũng không bất hoạt nhƣng 60
o
C trong 10 giờ chỉ bất hoạt 1 phần.
HBV bị bất hoạt ở 100
o
C trong 5 phút, Formalin 1/4000 và 37
o
C trong 72 giờ.
Riêng kháng nguyên HBsAg ở -20
o
Thăm dò HBsAg bằng kỹ thuật ELISA hay RIA có thể phát hiện đƣợc
HBsAg ở nồng độ 0,1-0,5ng/ml. [9] , [26]
1.1.4.2. Kháng thể HBs (Anti HBs)
Miễn dịch với HBV biểu thị qua sự hiện diện của kháng thể đối với
HBsAg. Anti HBs là kháng thể trung hòa HBsAg, đƣợc sản xuất do đáp ứng
với tiêm chủng vaccin viêm gan B hoặc do nhiễm HBV tự nhiên.
Đây là dấu ấn tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài vô hạn định.
Trong đa số các trƣờng hợp, Anti HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến
mất, có thể thay đổi từ 1 đến 10 tuần có khi đến 6 tháng sau khi HBsAg biến
mất, hay khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát. Phần lớn bệnh nhân sẽ có
miễn dịch bảo vệ lâu dài với HBV. Tuy nhiên ở một vài bệnh nhân Anti HBs
chỉ thấy đƣợc thoáng qua hay không xuất hiện sau nhiễm HBV.
Trong khoảng thời gian giữa lúc HBsAg biến mất cho đến khi Anti HBs
xuất hiện gọi là khoảng trống huyết thanh. Cả 2 marker trên đều dƣơng tính
trong viêm gan virus thể bùng phát hay có sự hiện diện đồng thời nhiều phân
type khác nhau.
Việc phát hiện Anti HBs dựa vào kỹ thuật ELISA hay RIA. [8] ,[9]
14
1.1.5. Các dấu ấn thăm dò tình trạng hoạt động của virus viêm gan B:
1.1.5.1 Kháng nguyên HBe (HBeAg)
Ở những ngƣời virus HBV đang sao chép thƣờng có kháng nguyên của
virus (HBeAg). HBeAg có cùng nguồn gốc gen HBcAg, đƣợc tổng hợp vƣợt
trội trong giai đoạn virus nhân lên và là bằng chứng về tính lây nhiễm cao.
HBeAg xuât hiện sau HBsAg vài ngày và biến mất khi virus ngừng nhân
đôi.
HBeAg có giá trị về mặt tiên lƣợng:
+ HBeAg (-) là dấu báo hiệu khả năng biến mất HBsAg sau này, tuy
nhiên trong những trƣờng hợp đặc biệt có sự xuất hiện biến chủng precore,
HBeAg (-) nhƣng HBV DNA(+).
chép này đƣợc đánh giá tốt nhất bằng phƣơng pháp định tính hay định lƣợng.
Trong viêm gan B cấp, HBV DNA biến mất trƣớc khi HBeAg (-) và
cũng thƣờng xuyên biến mất trƣớc hay cùng lúc với HBeAg.
HBV DNA có giá trị tiên lƣợng giống nhƣ HBeAg.
Bảng 1.1. Các kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan B
Tên
Ý nghĩa
Thời gian xuất hiện
HBsAg
Nhiễm HBV
2-4 tuần sau khi nhiễm
HBeAg
Sự nhân lên của virus
Cùng thời điểm HbsAg
Anti HBs
Kháng thể bảo vệ duy nhất,
sàng lọc trƣớc và kiểm tra sau
chủng ngừa
Xuất hiện sau HBsAg và tạo
nên cửa sổ huyết thanh
Anti HBc IgM
Nhiễm HBV giai đoạn cấp
Xuất hiện nhanh chóng sau
nhiễm virus
Anti HBc IgG
Kháng thể xuất hiện do nhiễm
virus tự nhiên
Xuất hiện nhanh sau HBsAg
và tồn tại lâu dài
Anti HBe
- Vùng dịch lƣu hành cao: Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi.
HBV DNA
HBV
RNA
HBV
Cores
HBsAg
HBV
Peptides
HBV
antigen
Tế bào T
CD4
Tế bào T
CD8
+
Tế bào T
CD8
+
TNF
Interferon
HBV
Điểu khiển sao
chép virus
cho nên tuổi bị nhiễm từ rất sớm nhƣ ở trẻ sơ sinh. Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ
nên nguy cơ mang virus mạn tính là rất cao. Ví dụ, theo các nghiên cứu ở
Trung Quốc, các tác giả ƣớc tính nhiễm virus trong giai đoạn bào thai ít nhất là
10%, trong lúc sinh khoảng 40% và lây nhiễm theo chiều ngang khác sau khi
sinh có một vai trò tƣơng đối nhỏ. Điều này đƣợc giải thích là do ở khu vực
này, 5-12% phụ nữ sắp sinh nở có HBsAg (+) và 30-50% số họ có mức độ
virus lƣu thông cao do có HBeAg (+) hoặc HBV-DNA (+).
- Vùng dịch lƣu hành trung bình: Địa Trung Hải, Đông Âu, Nga, Nam
Mỹ, Trung Cận Đông.
+ Tỷ lệ ngƣời có HBsAg (+): 2-7%
+ Tỷ lệ ngƣời có anti-HBs (+): 20-50%
+ Kiểu lây truyền thƣờng là phối hợp, nhƣng lây truyền qua đƣờng
quan hệ tình dục giữ vai trò quan trọng hơn.
- Vùng dịch lƣu hành thấp: Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc.
+ Tỷ lệ ngƣời có HBsAg (+): 0,1-0,5%
+ Tỷ lệ ngƣời có anti-HBs (+): 3-5%
+ Thƣờng xảy ra ở ngƣời trƣởng thành, lây qua đƣờng quan hệ tình
dục hoặc đƣờng máu, hiếm gặp ở trẻ em.
1.2.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B ở Việt Nam
Việt Nam đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của VGVB. Theo
các nghiên cứu của nhiều tác giả ta có kết quả tỷ lệ nhiễm VVGB nhƣ sau:
- Hà Nội: theo Đào Đình Đức tỷ lệ HBsAg (+): 14%, anti-HBs (sau
nhiễm VVGB): 50% [10]. Theo Chu Thị Thu Hà, khi nghiên cứu mô tả cắt
ngang một số dấu án về virus VGB ở 1.300 phụ nữ có thai ở Hà Nội năm 2007
18
cho thấy tỉ lệ HBsAg(+) là 12,5%, dấu ấn HBeAg là 40,5%, dấu ấn antiHBc là
56,6%; dấu ấn AND-VGB (56,7%) [11], [12].
- Thái Bình: Khảo sát tỷ lệ lƣu hành của các dấu ấn của HBV ở phụ nữ
có thai tại thành phố Thái Bình của Phí Đức Long (2008): Tỷ lệ phụ nữ có thai
Gan đảm nhận nhiều chức phận rất quan trọng và phức tạp, ngƣời ta ví
gan nhƣ một phòng thí nghiệm tinh vi của cơ thể. Gan đứng ở cửa ngõ, gan tích
lũy và chuyển hóa các chất đƣợc hấp thu ở ruột vào rồi để cung cấp các chất cần
thiết cho cơ thể. Nhu mô và tổ chức liên võng làm nhiệm vụ xử lý các chất độc
đối với cơ thể. Tổ chức đệm làm nhiệm vụ thực bào và sinh kháng thể. Toàn bộ
những quá trình chuyển hóa, dự trữ và giải độc xảy ra rất mạnh, nhằm duy trì sự
hằng định nội mô một điều kiện cần thiết để cơ thể hoạt động bình thƣờng.
Do gan ở vị trí cửa ngõ, nên các yếu tố gây bệnh và đƣờng xâm nhập của
các yếu tố đó vào cơ thể rất dễ dàng. Một trong những yếu tố nguyên nhân gây
bệnh ở Việt Nam do vi rút dễ dàng đến. Khi gan bị bệnh rối loạn chức năng
gan nhƣ rối loạn chuyển hóa Protit, rối loạn chuyển hóa Lipit, rối loạn chuyển
hóa Gluxit, rối loạn chuyển hóa muối, nƣớc, rối loạn chức phận chống độc, rối
loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật. Đặc biệt rối loạn tuần hoàn và chức
phận tạo máu của gan.
Bình thƣờng gan là nơi sản xuất Protein cần thiết cho việc cấu tạo hồng
cầu, là nơi tích trữ sắt lớn nhất trong cơ thể. Gan là nơi tích trữ Vitamin B và
đƣa dẫn đến tủy xƣơng dùng theo nhu cầu của cơ thể. Gan còn là nơi sản xuất
các yếu tố đông máu của huyết tƣơng, yếu tố chống chảy máu A, B, C, phức
hợp Prothrombin, Fibrinogen, là nơi trữ Vitamin K cần thiết cho sự hình thành
các yếu tố gây đông máu. Không điều trị kịp thời dẫn đến suy gan, ảnh hƣởng
đến toàn thân.
20
1.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán của nhiễm HBV:
Các triệu chứng của viêm gan từ lâu đã đƣợc nghiên cứu và trở thành lý
thuyết kinh điển trong y văn. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của các loại
viêm gan về cở bản là nhƣ nhau. Các tác giả đều thấy, với thể viêm gan lành
tính, ở giai đoạn tiền hoàng đản, bệnh nhân thƣờng có các triệu chứng ngoài
gan nhƣ mệt mỏi rả rời, có hội chứng giả cúm: nhức đầu, sốt nhẹ, đau cơ, đau
khớp, kèm theo rối loạn tiêu hóa: chán ăn, đau vùng thƣợng vị hoặc hạ sƣờn
biệt là ngƣời ghiền thuốc lá tự nhiên không thích mùi thuốc lá), đau bụng (dƣới
sƣờn bên phải). Những trƣờng hợp bị viêm nặng sẽ đƣa đƣa đến gan to, ngầy
ngật, khó ngủ, mê muội, lãng trí hoặc bất tỉnh.
Biểu hiện lâm sàng: Tăng nhiệt độ, vàng da (1 tuần sau khi bị nhiễm và
có thể kéo dài đến 1-3 tháng), gan to, lách to. Hiếm khi thấy bàn tay ửng đỏ
hoặc ―spider nevi‖ (mạch máu li ti kết toả thành hình nhện nhƣ hoa thi trên da)
1.3.4. Viêm gan mạn tính
Phần lớn khi bị viêm gan mạn tính bệnh nhân cảm thấy bình thƣờng. Một
số bị viêm mạn tính nặng thì tiếp tục bị các triệu chứng viêm cấp nhƣ mệt mỏi,
chán ăn, đau bụng và suy gan.
Biểu hiện lâm sàng: Gan to, bàn tay ửng đỏ, spider nevi. Khi bị biến
chứng xơ gan có thể bị ứ nƣớc trong bụng, vàng da, loãng máu, chảy máu trong
dạ dày, tĩnh mạch toả lớn từ rốn (do tăng áp làm giản tĩnh mạch cửa gan), nam
vú lớn nhƣ vú nữ, tinh hoàn teo nhỏ (vì gan yếu làm thay đổi cân bằng của các
hormone giới tính). Sản phụ sau sinh thƣờng mất một lƣợng máu, khi chảy máu
âm đạo quá 500ml sau đẻ đƣợc gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là hội
chứng thƣờng gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu. Có nhiều
nguyên nhân, thƣờng gặp do đờ tử cung, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, bất
thƣờng về bong rau sổ rau, rối loạn đông máu, đặc biệt khi sản phụ nhiễm HBV
22
chức năng gan sẽ suy giảm, tình trạng chảy máu sau sinh nặng nề, nếu phát
hiện và dự phòng tốt sẽ hạn chế đƣợc lƣợng máu mất.
1.3.5. Viêm gan virus và thai nghén
1.3.5.1. Ảnh hưởng của thai nghén đối với viêm gan virus (VGVR)
Về ảnh hƣởng của thai nghén lên bệnh VGVR, một số nghiện cứu đã cho
thấy rằng: ở các nƣớc phƣơng tây, thai nghén không làm thay đổi các triệu
chứng lâm sàng, xét nghiệm kinh điển cũng nhƣ tiên lƣợng của VGVR typ A,
B, C, D, ngoại trừ viêm gan E sẽ làm tử vong mẹ và con [20]. Phạm Song cũng
có chung nhận xét trên; VGVR ở phụ nữ có thai ở Châu Á và Châu Phi thƣờng
trƣớc tháng thứ 8 của thai kỳ; nếu thai phụ có HbsAg (-), nên tiêm phòng viêm
gan cho họ, nếu HBsAg (+), cần xét nghiệm chức năng gan đẻ phát hiện thể
viêm gan không có triệu chứng, mọi trƣờng hợp men gan tăng cao khi có thai
đều là bất thƣờng. Con của các sản phụ có HBsAg (+) phải đƣợc tiêm đồng thời
0,5ml huyết thanh có chứa kháng thể miễn dịch chống viêm gan và vaccin
trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ ở 2 vị trí khác nhau, rồi tiêm chủng nhắc lại sau
đó 1 tháng, 2 tháng và 1 năm. Việc tiêm phòng này cho phép tránh lây nhiễm
HBV cho 80% trẻ sơ sinh. [13]
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B
1.4.1. Điều trị và dự phòng nhiễm viêm gan virus B
- Đối với viêm gan thể thông thƣờng: Cần phải cho nhập viện những
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trung bình và nặng kèm theo rối loạn chức
năng gan, nhất là phụ nữ có thai vì có nguy cơ tiến triển thành VGVR thể nặng.
Phƣơng châm điều trị là nâng đỡ, điều trị triệu chứng, ngăn ngừa và xử lý sớm
các biến chứng.
- Đối với viêm gan virus thể ác tính có suy tế bào gan nặng hoặc hôn mê
gan: việc điều trị nhằm hai mục đích: thứ nhất là hồi sức nội khoa để chống phù
24
não, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận và chảy máu, thứ hai là tìm cách loại
chất độc làm ảnh hƣởng đến hệ thần kinh.
1.4.1.1. Biện pháp giáo dục
- Giáo dục cộng đồng về bệnh viêm gan virus B: tƣ vấn giáo dục các kiến
thức về bệnh viêm gan do virus B, tần suất, nguy cơ, diễn biến bệnh và biến
chứng có thể gặp. Giáo dục về các biện pháp dự phòng.
- Giáo dục nhân viên y tế: về đặc điểm dịch tể học, diễn biến tự nhiên,
cách lây truyền và dự phòng HBV. Phải đảm bảo vấn đề khống chế nhiễm
khuẩn trong khám và điều trị bệnh. [4]
1.4.1.2. Dự phòng đặc hiệu:
- Vaccin dự phòng đặc hiệu trƣớc phơi nhiễm đƣợc tiến hành khác với tất
* Globulin miễn dịch kháng viêm gan B
+ Tên chung quốc tế: Hepatitis B Immune
+ Dạng thuốc và hàm lƣợng
Globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG)
là một dung dịch vô khuẩn, chứa 10 - 18% protein
trong đó không dƣới 80% là globulin miễn dịch G
monome (gamma globulin, IgG). Dung dịch đƣợc điều
chế từ huyết tƣơng của những ngƣời có hiệu giá kháng
thể cao đối với kháng nguyên bề mặt của virus viêm
gan B (kháng HBs) mà trong huyết tƣơng của họ
không có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B
(HBsAg). Hình 1.3.Hepatitis B Immune
Copyright: Tài liệu đại học ©