Trang 1 trên 3/Page 1 of 3
Unimerica Life Insurance Company
Giấy thông báo tình trạng sức
khỏe của cá nhân dành cho cơ sở
thương mại nhỏ/Small Business
Individual Health Statement
Application
• Đánh máy hoặc viết chữ in bằng mực đen/Type or Print in Black Ink • Vui lòng cho giấy này trong một phong bì dán kín và nộp theo Đơn Ghi
danh dành cho nhân viên/Please submit in a sealed envelope along with your completed Employee Enrollment Form
Tên của hãng sở/Employer Name
Phần A. Thông tin của nhân viên (Điền thông tin của tất cả những người trong gia đình có ghi danh trong chương
trình)/Section A. Employee Information (Complete for all enrolling family members)
Tên/ Tên lót/ Họ/
First Name Middle Last
Số An sinh Xã hội/
SS#
Ngày sinh tháng/
ngày/năm/
Date of Birth
Mo/Day/Yr
Chiều cao/
Height
Cân nặng/
Weight
Giới
tính/
Sex
Nhân viên/
Employee
Vợ/chồng/
Spouse

insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession or hospitalized for Acquired
Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC)?
............................................................................................................................
 Có/Yes
 Không/No
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
CALIFORNIA
400-2757EV
UnitedHealthcare Insurance Company
UnitedHealthcare of California
Trang 2 trên 3/Page 2 of 3
Phần C. Đối với những nhóm ghi danh từ 2 đến 10 nhân viên, hoặc người ghi danh trễ, xin điền phần bệnh sử dưới đây./
Section C. For groups enrolling 2–10 employees or late enrollees, complete the following medical history section below.
Với tất cả sự hiểu biết của quý vị, trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ từng được chẩn đoán, hoặc được chuyên
viên y tế điều trị cho những tình trạng sau đây hay không?/To the best of your knowledge, within the past five years, has any person to be
insured/covered ever been diagnosed or treated for any of the following conditions by a medical professional?
A. Nghiện rượu/Lạm dụng cần sa ma túy/Alcohol/Drug Abuse ........................  Có/Yes  Không/No
B. Viêm khớp/Bệnh về lưng/Bệnh khớp/Arthritis/Back/Joint Disorder ..................  Có/Yes  Không/No
C. Bệnh suyễn/Dùng thuốc lá/Asthma/Tobacco Usage................................  Có/Yes  Không/No
D. Bệnh về vú hay ghép vú/Breast Disorder or Breast Implants .......................  Có/Yes  Không/No
E. Bệnh bẩm sinh hay dị tật/Congenital Disorder or Deformity ........................  Có/Yes  Không/No
F. Rối loạn về tiêu hóa/ăn uống/Digestive/Eating Disorder ............................  Có/ Yes  Không/No
G. Bệnh về tai/mắt/Ear/Eye Disorder .................................................  Có/Yes  Không/No
H. Kinh phong/Động kinh/Epilepsy/Seizures .........................................  Có/Yes  Không/No
I. Rối loạn đường tiểu/cơ quan sinh dục/Genital/Urinary Disorder .....................  Có/ Yes  Không/No
J. Cao áp huyết/High Blood Pressure ................................................  Có/ Yes  Không/No
K. Tình trạng vô sinh/Infertility .......................................................  Có/Yes  Không/No
L. Rối loạn về cơ/Bệnh hệ thần kinh/Muscle Disorder/Neurological Disease ...........  Có/Yes  Không/No
M. Bệnh về da/Skin Disease ..........................................................  Có/Yes  Không/No
N. Rối loạn tuyến thượng thận/tuyến giáp trạng/Thyroid/Adrenal Disorder .............  Có/ Yes  Không/No

 Không/No
Trang 3 trên 3/Page 3 of 3
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
©2011 United HealthCare Services, Inc.
PCA532180-000
6/11
LUẬT PHÁP CALIFORNIA CẤM CÁC CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÁC CÔNG TY BẢO HIỂM ĐÒI
HỎI NGƯỜI NỘP ĐƠN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM PHẢI LÀM XÉT NGHIỆM HIV HAY SỬ DỤNG XÉT
NGHIỆM NÀY LÀM ĐIỀU KIỆN CHO PHÉP GHI DANH VÀO CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM. /CALIFORNIA LAW
PROHIBITS AN HIV TEST FROM BEING REQUIRED OR USED BY HEALTH CARE SERVICE PLANS
AND INSURANCE COMPANIES AS A CONDITION OF OBTAINING COVERAGE.
Phần D. Các câu trả lời chi tiết cho Phần B và C/Section D. Detailed answers to Sections B. and C.
Xin cho biết đầy đủ chi tiết liên quan đến tất cả các câu được trả lời là “Có” trong Phần B và C. Kèm thêm giấy rời nếu cần./
Provide full details to all “Yes” answers in Sections B and C. Attach a separate page if necessary.
Người hội đủ tiêu chuẩn/
Eligible Person
Hình thức của chứng
bệnh/thương tích/
Nature of Illness/Injury
tháng/năm/
Mo/ Yr
Thuốc/
Điều trị/
Medication/
Treatment
Bình phục (Có
hoặc Không)/
Recovered
(Yes or No)
Giải thích/Ghi nhận/