19
- Dày thất phải: RVI + SV5 >- tham, R/s (ở Vl)
6.3. Tâm thanh đồ
Xác định các tiếng tim trên lâm sàng.
6.4. Siêu âm tim: 2D - TM - Doppler.
Phương pháp này nhạy cảm và đặc hiệu nhất để chẩn đoán bệnh.
- Lá trước mất hình M, lá sau di chuyển về trước, 2 lá van song song thì tâm
trương.
- Độ dốc EF giảm.
- Lá trước mở có dạng phình gối.
- Dày lá van và hệ dây chằng dưới van.
- Đo được diện tích lỗ van 2 lá, kích thước các buồng tim.
- Đo áp lực mạch phổi thì tâm thu.
- Phát hiện huyết khối trong tâm nhĩ trái.
6.5. Thông tim
- Đo áp lực buồng như trái tăng, áp lực mao mạch phổi, động mạch phổi, thất
phải, như phải tăng.
7. CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
7.1.1. Lâm sàng: các triệu chứng điển hình.
- Nghe tim: T
1
đanh, gọn, rung tâm trương.
Về mặt lâm sàng ở tuyến cơ sở có thể dựa vào tiếng rung tâm trương và T
1
đanh.
Khi có hai dấu hiệu này có thể chẩn đoán gần như chắc chắn hẹp van 2 lá. Đây là triệu
chứng phổ biến, dễ phát hiện.
7.1.2. Cận lâm sàng: ECG + Xquang + siêu âm, trong đó siêu âm là phương pháp
chẩn đoán có giá trị nhất.

1/2
> 220 m/s).
- Thăm dò huyết động: cho phép tính được áp lực mao mạch phổi, động mạch
phổi, phân định được kiểu tăng áp lực động mạch phổi.
7.4. Chẩn đoán thể
7.4.1. Hẹp 2 lá đơn thuần
- Thể phù phổi (hẹp 2 lá khít < 1 cm
2
). Triệu chứng nổi bật ở phổi: khó thở, ho ra
máu.
- Thể hẹp 2 lá nhẹ (diện tích > 2cm
2
): không có triệu chứng cơ năng.
- Thể hẹp 2 lá câm: không có triệu chứng trên lâm sàng. Chẩn đoán bằng điện
tâm đồ, siêu âm tim.
7.4.2. Hẹp 2 lá phối hợp
- Hở van 2 lá: thêm vào triệu chứng của hẹp van 2 lá là nghe tiếng thổi tâm thu ở
mỏm cường độ mạnh, lan theo đường nách ra sau lưng.
Nếu hở là chủ yếu thì tiếng thổi tâm thu nghe to, lan rõ ra sau lưng, có dấu hiệu
giãn và dày thất trái - nếu hở là thứ yếu thì tiếng thổ
i tâm thu cường độ nhẹ, ít hoặc
không lan có T
1
đanh, rung tâm trương lớn.
- Hở van động mạch chủ: có thêm tiếng thổi tâm trương ở ổ ecbotkin, ngoài ra có
hội chứng ngoại vi.
- Hẹp van động mạch chủ: tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ lan sang
phải, có rung mếu tâm thu. T
2
mờ.

7.6.3. Tắc mạch
- Cục máu đông được hình thành ở nhĩ trái làm tắc mạch não, thận, chi.
- Cụ
c máu đông hình thành ở tĩnh mạch chủ dưới gây tắc mạch phổi.
7.6.4. Nhiễm trùng
- Viêm phế quản - phổi do vi trùng, viêm phổi, áp xe phổi.
- Viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler).
7.6.5. Một số thể lâm sàng đặc biệt
- Thai sản: người bệnh hẹp van hai lá có thai sẽ làm nặng thêm tình trạng huyết
động do tăng cung lượng tim và thể tích máu khi mang thai. Do đó người bệnh có

22
nguy cơ cao bị phù phổi cấp.
- Tái hẹp van: sau khi mổ tách van hai lá kín. Nguyên nhân có thể là do dai dẳng
quá trình thấp tim hoặc là tái bị thấp tim. Thông thường kèm theo hở hai lá (do phẫu
thuật).
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Nội khoa
Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều.
8.1.1. Khi có hội chứng gắng sức thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, có thể can
thiệp ngoại khoa cho người bệnh trong lúc ch
ờ đợi, ở tuyến cơ sở có thể cho bệnh
nhân dùng lợi tiểu như: Furosemid 40mg x l-2viên/ngày.
Thuốc giãn mạch Nitrat như Risordan 10 80 mg/ngày.
Thuốc trợ tim hay được dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh.
8.1.2. Phòng ngừa thấp tim và đều trị biến chứng nên có
Nói chung đó là trường hợp hẹp không khít, bệnh nhân dung nạp được, tuy nhiên
không loại trừ có thể xảy ra biến chứng rối loạn nhịp.
8.2. Ngoại khoa
8.2.1. Tách van

p khớp cấp, cần có chế độ điều trị chặt chẽ, chế độ
quản lý theo dõi bệnh nhân để phát hiện di chứng van tim đồng thời theo dõi chế độ
kháng sinh phòng ngừa đến hết thời gian quy định.
- Cần phát hiện sớm những trường hợp hẹp van hai lá để có kế hoạch cụ thể,
tránh biến chứng có thể xảy ra.

24
HỞ VAN HAI LÁ

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van hai lá xảy ra khi van 2 lá đóng không kín trong thì tâm thu, cho phép
dòng máu chảy ngược từ thất trái lên nhĩ trái.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tần suất
Mắc bệnh tuỳ thuộc theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hở van 2
lá gặp nhiều ở những nước kém phát triển. Bệnh xảy ra ở vùng nông thôn, ngoại thành
có kinh tế, văn hóa thấp.
- Hở
van hai lá hay gặp phối hợp với hẹp van hai lá (tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh
tim mắc phải) và hở van động mạch chủ.
- Tỷ lệ hở van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của chương trình phòng
thấp.
1.2.2. Tuổi, giới
- Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn người lớn tuổi.
- Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (2/3).
1.2.3. Ở nướ
c ta
- Hẹp, hở van 2 lá chiếm 40% bệnh tim hậu phát.
- 99% là do thấp tim (Đặng Văn Chung - 1971).

3.5. Sa van hai lá
Là di chứng của thấp tim trong bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim. Sa van 2 lá làm
đứt dây chằng và giãn vòng van làm hở van.
4. SINH LÝ BỆNH
Hở van 2 lá có thể là kết quả của một quá trình bệnh dần dần giảm sút chức năng
van. Một dòng máu phụt ngược vào nhĩ trái, gánh nặng và sự đe dọa nhằm vào, tuần
hoàn tĩnh mạch phổi và phổi dần dần thất trái suy, cung lượng tim tái giả
m ở giai đoạn
mất bù.
5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
5.1. Triệu chứng cơ năng
- Khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở theo tư thế, có cơn khó thở về ban đêm.
- Ho ra máu.
- Đau ngực nhất là khi có bệnh động mạch vành kết hợp.
5.2. Triệu chứng thực thể
5.2.1. Nhìn: lồng ngực hơi gồ ở bên trái.
5.2.2. Sờ

26
- Mỏm tim đập mạnh, lệch xuống dưới.
- Có rung mếu tâm thu ở mỏm.
5.2.3. Nghe: nghe tim là triệu chứng chính để chẩn đoán. Ta có thể nghe được tiếng
thổi tâm thu ở mỏm tim.
- Cường độ rất to ≥ 4/6.
- Âm sắc thô ráp giống tiếng phụt hơi nước.
- Lan ra nách trái hay ra sau lưng.
- Không thay đổi theo tư thế người bệnh.
- Đáy tim: nghe tiếng T
2
vang, tách đôi.

27
7. CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
- Nghe tiếng thổi tâm thu thực tổn ở mỏm tim.
- T
2
tách đôi ở đáy tim.
- Cận lâm sàng
7.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Thấp tim: dựa vào lâm sàng - tiền sử.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cấy máu (+)
- Nhồi máu cơ tim.
- Sa van 2 lá.
7.3. Chẩn đoán biến chứng
- Rối loạn nhịp tim
- Suy tim trái - suy tim phải - suy tim toàn bộ.
- Phù phổi cấp.
- Tắc mạch não.
- Thấp tim tiến triển.
- Viêm nội tâm mạc.
7.4. Chẩn đoán thể
7.4.1. Thể đơn thuần
7.4.2. Thể
phối hợp
- Với hẹp van 2 lá - (hẹp hở van 2 lá).
- Với hở van động mạch chủ.
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Nội khoa
- Về nội khoa không có thuốc chữa hở thực tổn.
- Ở tuyến cơ sở: chủ yếu điều trị biến chứng do hở van 2 lá gây nên như:

và loạ
n dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển).
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính
2.1.1. Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút các lá van
gọi là bệnh corigan.
2.1.2. Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van (vữa xơ
động mạch, gọi là bệnh Hodgson).
2.1.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp
- Giang mai giai đoạn III (gome giang mai).
- Viêm cột sống dính khớp (bệ
nh Becherew).
- Viêm khớp dạng thấp.
- Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu.
2.2. Hở van động mạch chủ cấp tính
2.2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler)
2.2.2. Hở van động mạch chủ sau chấn thương
2.2.3. Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)
Các nguyên nhân nói trên có thể gây tổn thương hệ thống van động mạch, chủ
yếu ở mặt nội tâm mạc (thấp tim), ở mặt nội mạch mạc (v
ữa xơ động mạch, giang mai
III) hay ở vòng lỗ van (hội chứng Marfan).
3. SINH LÝ BỆNH
3.1. Thất trái
Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng

30
máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương. Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim
bình thường trong nhiều năm. Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức
về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái.

4.1.2.1. Tại tim (trung tâm)
- Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh.
- Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay.
- Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái.

31
- Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương,
âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim.
Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ.
- Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ.
- Tiếng rung Flint ở mỏm tim.
- Đáy tim: tiếng T
2
vang, tiếng cách mở van sigma.
4.1.2.2. Ở ngoại vi
- Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan)
- Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối đa và
huyết áp tối thiểu tăng lên.
- Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay.
- Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier.
- Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset).
- Động mạ
ch lưỡi gà lúc hồng, lúc tái.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Điện tim
- Trục tim lệch trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
4.2.2. X quang tim
Thất trái, quai động mạch chủ đập mạnh cung dưới trái giãn, động mạch chủ giãn
và dài ra, có dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn.
- Đo chỉ số tim ngực gredel > 50%.

- Trẻ tuổi: 7 - 14 tuổi: do thấp tim
- Trung niên: do giang mai III
- Già: do xơ vữa động mạch
5.3.2. Dựa vào xét nghiệm
- Cấy máu (+) nguyên nhân do Osler
- BW (+): nguyên nhân do giang mai III
- Yếu tố thấp (+) nguyên nhân do các bệnh tự miễn Becherew, viêm đa khớp
d
ạng thấp.
5.3.3. Dựa vào cơ chế bệnh sinh
- Nếu hở van động mạch chủ + Hẹp van 2 lá nguyên nhân chắc chắn do thấp tim.
- Nếu hở van động mạch chủ + nốt phồng động mạch - nguyên nhân do giang
mai giai đoạn III.
- Nếu hở van động mạch chủ + cholesterol máu tăng cao → nguyên nhân do xơ
vữa động mạch.
5.4. Chẩn đoán thể
5.4.1. Thể đơn thuần

- Hở van động mạch chủ ác tính: ít gặp, tiến triển nhanh trong vài tháng đã suy
tim toàn bộ, tử vong.
- Hở van động mạch chủ do thấp tim.

33
- Dấu hiệu ngoại vi rõ, thường phối hợp với hẹp van 2 lá.
- Hở van động mạch chủ do giang mai.
Tuổi khá lớn (> 30) do viêm động mạch chủ gây tắc lỗ ĐM vành hay làm đau
thắt ngực.
Xquang động mạch chủ giãn nhiều, ngoằn ngoèo, phản ứng huyết thanh giang
mai BW (+); tiến triển xấu.
- Hở van động mạch chủ do Osler: Do vi khuẩn, van bị sùi, tiến triển nhanh,

m khuẩn
đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp.

34
6.1.4. Điều trị nguyên nhân: thấp tim, giang mai, xơ vữa động mạch
6.2. Ngoại khoa
6.2.1. Thay van nhân tạo: chỉ có thể thực hiện ở trung tâm tim mạch chủyên sâu. Nếu
có điều kiện nên gửi bệnh nhân lên tuyến trên khi người bệnh có triệu chứng cơ năng.
- Chỉ định:
+ Hở van động mạch chủ cấp tính
+ Hở van động mạch chủ mạn tính
Triệ
u chứng cơ năng độ 3, siêu âm có FR (Phân số co hồi) < 25% đường kính
cuối tâm trương thất trái > 70mm, đường kính cuối tâm thu thất trái > 55mm.
+ Chụp buồng tim có FE (Phân số tống máu), < 50% X quang có tỷ lệ tim/1ồng
ngực >60%. Tỷ lệ tử vong 3 - 5%.
7. TIÊN LƯỢNG
Hở van động mạch chủ khi có suy tim tỷ lệ tử vong 25% trong 5 năm. Nếu suy
tim tiến triển nặng thì tử vong trước 2 năm.

8. PHÒNG BỆNH
- Từng đợt 6 tháng phải đi
ều trị dự phòng Osler kể cả bệnh nhân hở chủ nhẹ, vừa
và nặng.
- Phải giảm hoạt động thể lực ngay từ khi chẩn đoán hở van sigma động mạch
chủ dù bệnh nhân chưa có biểu hiện các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng.
- Phải hạn chế muối và cho bệnh nhân dùng lợi tiểu thải muối.
- Dùng thuốc trợ tim Digoxin sớm ngay cả khi chưa có các triệu chứng suy tim.
- Thuốc giãn mạch dùng nhóm Nitrat thường xuyên có tác dụng chậm và kéo dài
nhất là khi bệnh nhân hay có triệu chứng đau ngực.

2
, 3 lá van riêng biệt
nhau và mỏng.
- Khi hẹp van động mạch chủ:
+ Lỗ van đó nhỏ hẳn lại, không cho lọt được ngón tay.
+ Các van sigma bị dày, cứng, mép van dính vào nhau chỉ để hở ở giữa một lỗ
tròn nhỏ: vì van bị xơ cứng không cử động được nên lỗ đó không thể to ra được. Trong
thời kỳ tâm trương, van cũng không khép chặt được nên bao giờ cũng có hở kèm theo.
+ Hẹp van động mạch chủ
đơn thuần rất ít, phần nhiều đều phối hợp với hở
nhưng hẹp là chủ yếu.
+ Nếu nguyên nhân do thấp tim: các mép van dính với nhau.

36
+ Nếu do xơ vữa động mạch: tổn thương từ vách động mạch chủ lan dần đến van
làm van phồng ra không khép lại được và gây ra tổn thương nhiễm vôi rất cứng.
+ Các tổn thương nói trên cũng lan đến xung quanh lỗ động mạch vành và làm
hẹp các lỗ ấy.
4. SINH LÝ BỆNH
- Vì hẹp van động mạch chủ nên thất trái phải tăng cường sức bóp để đảm bảo
lưu l
ượng máu cho cơ thể. Do đó dày và to. ra. Khi bệnh nhân gắng sức lưu lượng máu
đó không đủ nữa nên bệnh nhân thường bị ngất khi gắng sức do thiếu máu não.
- Vì lỗ động mạch vành bị hẹp nên máu vào động mạch vành ít hơn nên cơn đau
tim xuất hiện.
- Áp lực tâm thu trong thất trái tăng cao nhưng áp lực tâm trương trong động
mạch tại thấp. Sự chênh lệch đó càng cao nếu hẹp càng khít.

5. TRIỆU CHỨ
NG

Chỉ số RV
5
+ SV
5
≥ 35mm
R rất cao ở V
5
, V
6
, T âm ở V
5
, V
6

5.5. Tâm thanh đồ
Ta ghi được tiếng thổi tâm thu kiểu phụt vì hình quả trám.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán phân biệt
6.1.1. Hở van động mạch chủ: được đặt ra khi có kèm theo tiếng thổi tâm trương
- Tiếng thổi tâm thu nhẹ.
- Không có rung mưu.
- Huyết áp tối đa tăng cao.
6.1.2. Viêm động mạch chủ kèm theo hở động mạch chủ
- Có tiếng thổi tâm thu nhưng không có rung mếu.
- Tiếng T
2
vang.
6.1.3. Hẹp van động mạch phổi
- Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn III, IV bên trái lan lên trên
hoặc sang trái.

+ Dùng thuốc giãn mạch nhóm Nhật hoặc Lenitral ngày 2V (2,5mg). Nếu cơn
đau tim xuất hiện.
+ Kết hợp với an thần và thuốc chống loạn nhịp.
- Điều trị biến chứng:
+ Điều trị suy tim trái bằng trợ tim, lợi tiểu, an thần, kim.
+ Điều trị loạn nhịp tim bằng thuốc chống loạn nhịp.
7.2. Điều trị ngoại khoa
- Mở l
ỗ bị hẹp bằng:
+ Đường thất trái.
+ Đường động mạch chủ.
- Thay van nhân tạo (Starr).
* Chỉ định phẫu thuật
- Bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi.
- Hẹp động mạch chủ đơn thuần hoặc hẹp là chủ yếu.
- Hẹp khít: dựa vào triệu chứng cơ năng như ngất, đau tim, sự thay đổi của mạch
và điều trị.