BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Lê Văn Trúc NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY DÍNH
MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN LƯU MÀNG
PHỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2009
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi luôn nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn
bè. Nhân dịp luận văn được hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Bộ môn nội tổng hợp, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, Các khoa phòng Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn
này.
Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện 71 Trung Ương đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi, động viên tôi trong những ngày tháng qua.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô
Quý Châu Chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội,
Phó giám đốc - Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã
tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và là người thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Quý
Thầy, Cô, Các Anh Chị Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS.PGS.TS trong hội đồng chấm
O
2
: Khí oxy
TDMP : Tràn dịch màng phổi
TKDD : Tràn khí dưới da
TKMP : Tràn khí màng phổi
VAS : Visual Analogue Scale
XQ : Xquang
MỤC LỤC

Đặt vấn đề : 1
Chương 1 : Tổng quan tài liệu 3
1.1 : Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi 3
1.1.1 : Giải phẫu màng phổi 3
1.1.2 : Mô học màng phổi 5
1.1.3 : Sinh lý màng phổi 5
1.2 : Tổng quan về tràn khí màng phổi 6
1.2.1 : Định nghĩa và phân loại tràn khí màng
phổi 6
1.2.2 : Tràn khí màng phổi tự
phát 6
1.2.3 : Tràn khí màng phổi do chấn
thương 10
1.2.4 : Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi 11
1.2.5 : Chẩn đoán tràn khí màng phổi 13
1.2.6 : Điều trị tràn khí màng phổi 16
1.3 : Tổng quan về gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% 23


pháp 37
2.3. : Xử lý số liệu 37
Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 38
3.1 : Đặc điểm chung 38
3.1.1 : Phân bố bệnh theo
tuổi…… 38
3.1.2 : Phân bố bệnh theo
giới 39
3.1.3 : Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 39
3.1.4 : Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 40
3.1.5 : Tiền sử bệnh
tật 40
3.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 41
3.2.1 : Phân loại tràn khí màng phổi 41
3.2.2 : Lý do vào viện 41
3.2.3 : Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 42
3.2.4 : Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 42
3.2.5 : Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 43
3.2.6 : Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi chuẩn khi vào viện 44
3.2.7 : Hình ảnh tổn thương trên CLVT phổi lớp
mỏng 45
3.2.8 : Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn
AFB 45
3.2.9 : Nguyên nhân tràn khí màng phổi 46
3.2.10 : Xử lý ban đầu trước khi nhập
viện 46 3.3 : Kết quả điều trị 47
3.3.1 : Tỷ lệ thành công 47

1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm 1819
[70]. Đây là một bệnh xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải xử trí nhanh để loại bỏ khí
trong khoang màng phổi trong trường hợp TKMP cấp lượng khí nhiều nếu
không có thể dẫn đến suy hô hấp, nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [36].
Ở Anh tỷ lệ nhập viện mỗi năm do TKMP tự phát là 16,7/100.000 dân
với nam và 5,8/100.000 dân với nữ. Tỷ lệ tử vong trong những năm 1991-
1995 là 1,26/1 triệu dân với nam và 0,62/1 triệu dân với nữ. Tỷ lệ tái phát
TKMP tự phát ước tính khoảng 23-50% sau lần TKMP đầu tiên và cao hơn ở
những lần tái phát sau. Ở Mỹ mỗi năm có trên 9.000 trường hợp mắc TKMP
tự phát nguyên phát, tiêu tốn hơn 130 triệu dollars/năm 36,63.
Ở nước ta TKMP là một cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại
khoa. Theo Hoàng Minh tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung
ương trong 5 năm 1990-1994, bệnh nhân (BN) TKMP tự phát vào điều trị
chiếm tỷ lệ 4,02% đứng thứ 3 sau cấp cứu ho ra máu và tràn dịch màng phổi
(TDMP) 8. Theo Hoàng Long Phát và cs (1978) lứa tuổi gặp TKMP nhiều
nhất là từ 21-30 tuổi và 41-50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 8,5/1, tỷ lệ tái phát từ
15,7%-18% 9. Theo Ngô Quý Châu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
trong 5 năm 1996-2000 BN TKMP tự phát vào điều trị chiếm tỷ lệ 3,58% [2].
Mục tiêu đầu tiên của điều trị TKMP là hút hết khí ra khái khoang
màng phổi làm cho phổi nở lại hoàn toàn và phòng ngừa tái phát trong tương
lai. Để đạt mục tiêu này có thể thực hiện việc lựa chọn phương pháp điều trị
thay đổi từ phương pháp điều trị không xâm lấn như theo dõi và thở oxy tới
phương pháp xâm lấn nhiều nhất như cắt bỏ xương ức qua đường giữa với 2

phương pháp phẫu thuật 2 bên [36,63]. Đối với những trường hợp TKMP tái
phát, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP ở BN mà tình trạng bệnh
lý không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi (NSMP) hoặc phẫu thuật mở

1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
* Màng phổi (MP) là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có MP lá
thành và MP lá tạng. Giữa hai lá MP là một khoang ảo gọi là khoang màng
phổi. Tổng diện tích hai lá của MP ở mỗi bên là 1m
2
10,13.
- MP lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách
vào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong của lá tạng dính chặt
vào phổi, mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành.
- MP lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và
liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới
cơ hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên
các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
* Khoang màng phổi là mét khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và
MP lá tạng. Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm tính từ -3mmHg đến
-5mmHg, không có khí, chỉ có một vài ml thanh dịch giúp cho MP lá thành và
MP lá tạng trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra 10,13.
* Phân bố mạch máu
- Tưới máu MP lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao
tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về
tĩnh mạch phế quản.
- Tưới máu MP lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn,
động mạch hoành. Các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch
azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch 4

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các 6

cơ quan kế bên là phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp mô liên kết kém
biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào.
1.1.3. Sinh lý màng phổi
MP bình thường dày khoảng 10-20m giữ một vai trò quan trọng trong
sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP
tham gia vào phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn
công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong. Thể tích dịch MP sinh lý
khoảng 2-10ml, nồng độ protein khoảng 1g/dl.
Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ yếu do
MP lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi.
Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cân
bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
Hệ thống bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu
dịch MP, các hạt có kích thước bằng hồng cầu có thể đi qua MP vào hệ tuần
hoàn. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ 20ml-
500ml/24h. Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự
cản trở lưu thông hệ bạch huyết của MP sẽ gây TDMP [4,11].
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi
* Định nghĩa: TKMP là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi [36].
* Phân loại: TKMP được phân loại thành:
- TKMP tự phát là tràn khí xảy ra không do chấn thương hoặc nguyên
nhân nào khác trước đó. TKMP tự phát được phân thành 2 loại:
+ TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở những người khoẻ không có

ban đầu cũng nh- thể tích khí trong khoang màng phổi 56. Theo Schramen
và cs (1997) diễn biến tự nhiên tái phát TKMP tự phát nguyên phát khoảng
30% 55. Gobbel và cs (1963) tỷ lệ tái phát lần 2 là 60% và lần 3 là 83%, hơn 8

70% tái phát cùng bên. TKMP 2 bên cùng lúc gặp khoảng 5-10% 31.
TKMP tự phát nguyên phát được cho là hậu quả của sự vỡ kén khí dưới
MP, nó thường nằm ở đỉnh phổi. Mặc dù TKMP tự phát nguyên phát thường
xảy ra ở người không có tiền sử bệnh lý phổi rõ ràng trên lâm sàng. Tuy nhiên
các kén khí này có thể tìm thấy ở hơn 75% BN được NSMP, gần 100% BN
khi phẫu thuật mở lồng ngực và 89% BN phát hiện được qua chụp CLVT
phổi lớp mỏng. Ngay cả những BN không có tiền sử hút thuốc lá cũng phát
hiện được hơn 81% có kén khí 36. Bệnh sinh của vỡ kén khí này chưa rõ
ràng. Những kén này do bất thường bẩm sinh, do sự căng phồng của tiểu phế
quản và phụ thêm vào quá trình hô hấp. Yếu tố tạo thuận lợi cho kén khí dễ
vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus) gây viêm phế nang hay do một
gắng sức thể lực [36,56,63.
Có sự liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và TKMP tù phát nguyên
phát. Đồng thời TKMP tự phát nguyên phát còn liên quan đến mức độ hút
thuốc: hút nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, hút trung bình (13-
22 điếu/ngày) gấp 21 lần và gấp 101 lần ở người hút thuốc lá nặng (> 22
điếu/ngày). Có lẽ hút thuốc lá gây ra tổn thương ở những đường khí nhỏ và
tạo ra các kén khí dưới MP 20,34,36]. Tỷ lệ mắc ở người hút thuốc lá là 12%
so với người không hút thuốc lá là 0,1%. Ngừng hút thuốc lá tỷ lệ tái phát
TKMP giảm xuống rõ rệt 63.
TKMP tự phát nguyên phát thường gặp ở người cao và gầy. Có lẽ là do
áp lực khoang màng phổi giảm khoảng 0,2cmH
2

Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát thứ phát, tỷ lệ mắc 26 ca/100.000 dân, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc
đời (60-65 tuổi) 53. TKMP ở BN COPD tiên lượng nặng dễ có suy hô hấp
và hay tái phát. Tỷ lệ tái phát khoảng 40-50%, sau khi bị tái phát lần đầu có
thể bị tái phát lần 2 và lần 3, tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn lần
trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [63].
Nghiên cứu của Chan TB và cs (1985) TKMP do COPD là 43%, còn 10

lao phổi, hen phế quản và ung thư phổi là 57% [25]. Harun MH và cs (1993)
cho biết TKMP do COPD là 13%, giãn phế nang 3,3% và viêm phổi là 24%
[33].
TKMP do lao phổi có thể là một lao mới hoặc lao đang tiến triển, tổn
thương loét, nhuyễn hoá hoặc rò phế quản, hang lao vỡ vào khoang màng
phổi gây TKMP toàn bộ hoặc tràn khí-tràn mủ MP. Các tổn thương lao cũ với
các biến chứng xơ, dính, sẹo giãn phế nang hay gây TKMP cục bộ 11,12.
Theo Taylor JL (1990) và Sahn SA (2000)
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh phổi gặp ở phụ nữ. Tổn
thương phổi chủ yếu là ở mô liên kết, nhu mô phổi giãn nở kém, điều trị khó
khăn. Trên 80% BN (LAM) bị TKMP và TKMP có thể là dấu hiệu chỉ điểm
đầu tiên của bệnh LAM 61.
1.2.2.3. TKMP tự phát thứ phát do Pneumocystis carrinii ở BN AIDS.
BN bị AIDS có nhiễm trùng Pneumocystis carrinii có tỷ lệ mắc TKMP
tự phát thứ phát cao 2%-6%. Nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi do
Pneumocystis carrinii. Do phổi bị hoại tử xung quanh hang đã vỡ nên việc
điều trị TKMP ở BN AIDS rất khó khăn, lỗ rò khí dai dẳng, khó liền. Thời
gian nằm viện trung bình cho mở thông MP là 20 ngày. Cơ chế gây ra TKMP
là do vì kén khí dưới màng phổi và hoại tử tổ chức dưới MP. Ở BN AIDS tái

TKMP do tai biến của các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị là một týp
của TKMP do chấn thương. Với việc tăng sử dụng các kỹ thuật xâm lấn trong
chẩn đoán hoặc điều trị, TKMP loại này ngày càng tăng.
Các nguyên nhân hay gặp TKMP do tai biến của các kỹ thuật trong
chẩn đoán hoặc điều trị là: thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra, sinh thiết
qua nội soi phế quản, chọc hút dịch MP, sinh thiết MP, sinh thiết xuyên thành
ngực, sinh thiết gan, châm cứu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch
cảnh và tĩnh mạch dưới đòn [29].
1.2.4. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi
Khoang màng phổi bình thường không có khí, có khí trong khoang
màng phổi là hiện tượng bất thường và có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan 12

khác nhau trong cơ thể, trước hết là hô hấp và tuần hoàn [4].
* Ảnh hưởng đến hô hấp
Không khí lọt vào khoang màng phổi gây xẹp phổi. Khi hít vào khí
không thể vào được các phÕ nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở
phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong
động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không
có sự trao đổi khí. Nếu toàn bộ phổi bên tràn khí bị xẹp thì khả năng hô hấp
của phổi bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng
hô hấp bị mất đi một phần, phần đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị
suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì hoạt động thông khí của phần phổi còn
lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO
2
trong tuần hoàn
phổi tới phổi không thể thải được CO
2

tại khoa Hô hấp Bệnh viện Quân y 103, TKMP chiếm tỷ lệ 1,7% và nguyên
nhân TKMP do lao là 40,9% [6].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) trên 129 BN TKMP tự
phát điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hai Bà Trưng
Hà Nội trong giai đoạn 1993-1998 cho biết nguyên nhân TKMP do COPD,
hen phế quản, giãn phế nang, viêm phổi màng phổi chiếm tỷ lệ 34-39%, do
lao phổi 19-22% và không rõ nguyên nhân là 35-43% [1].
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 55 BN TKMP tự phát
điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 12/2002-6/2003
cho thấy nguyên nhân TKMP do COPD là 46,2%, hen phế quản là 11,5% và
lao phổi là 42,3%. Nam có tiền sử hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 75,5%. Tỷ lệ
nam/nữ với TKMP tự phát nguyên phát là 5/1 với TKMP tự phát thứ phát
25/1 [14].
1.2.5. Chẩn đoán tràn khí màng phổi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
a) Lâm sàng
* Cơ năng 14

- Đau ngực: thường là đau đột ngột bên bị tràn khí, Ýt khi đau cả hai
bên. Đau dữ dội trong TKMP cấp tính lượng khí nhiều. Đau tăng khi ho hoặc
hít vào sâu. Đau có thể lan lên vai, lên cổ, có khi không đau.
- Khó thở: TKMP tự phát thứ phát thường khó thở hơn TKMP tự phát
nguyên phát với cùng mức độ tràn khí và có thể có suy hô hấp.
- Ho: thường ho khan, TKMP nhiều có ho nhưng rất khó khăn [36].
* Thực thể
- Lồng ngực bên tràn khí căng phồng, khoang liên sườn giãn rộng, nằm
ngang và kém di động theo nhịp thở. Nếu có TKDD thì vùng da đó phồng lên

- Vòm hoành bên tràn khí bị đẩy xuống thấp.
Các tổn thương thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định. TKMP bên
phổi phải và phổi trái có tỷ lệ gần ngang nhau. TKMP toàn bộ gặp nhiều hơn
TKMP khu trú (80% so với 20%) 36.
* Chụp CLVT phổi lớp mỏng 1mm độ phân giải cao
- Chẩn đoán xác định TKMP, vị trí và mức độ TKMP trong trường hợp
khó, XQ phổi chưa rõ ràng và giúp chẩn đoán nguyên nhân TKMP.
- Phát hiện thêm các tổn thương mà phim chụp XQ phổi không phát
hiện được như: bóng khí, kén khí, dày dính màng phổi, tổn thương nhu mô,
tổn thương tổ chức kẽ, giãn phế quản và giãn phế nang.
- Phân biệt các bóng khí lớn, giãn phế nang nặng với TKMP và hình
ảnh giả tràn khí 36.
1.2.5.2. Chẩn đoán mức độ
Chẩn đoán mức độ TKMP có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp 16

điều trị phù hợp với từng loại tràn khí.
* Hiệp hội lồng ngực Anh 1993 phân chia TKMP làm 3 mức độ:
- TKMP Ýt: có một lớp khí mỏng bao quanh nhu mô phổi.
- TKMP trung bình: hơn một nửa nhu mô phổi bị xẹp do khí trong
khoang màng phổi.
- TKMP toàn bộ: nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn MP lá tạng tách rời
khỏi cơ hoành và lồng ngực.
* Hiệp hội lồng ngực Anh 2003 phân chia TKMP làm 2 mức độ:
- TKMP Ýt: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của thành
ngực < 2cm.
- TKMP nhiều: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của
thành ngực ≥ 2cm 36.

xng c qua ng gia vi phng phỏp phu thut hai bờn [36].
Hin nay vic la chn phng phỏp iu tr TKMP ph thuc vo tỡnh
trng ca BN, mc trn khớ TKMP ln u hay tỏi phỏt, cú hay khụng cú
búng khớ v/hoc kộn khớ v phm vi ca chỳng. Hip hi lng ngc Anh
BTS-2003 a ra s khuyn cỏo phng phỏp iu tr TKMP nh sau [36].
TKMP tự phát
nguyên phát
Hút khí

Thành công
Xem xét hút khí nhắc lại

Thành công
Dẫn l-u khí