TRƯỜNG ………………….
KHOA……………………….
[\[\
GIẢI PHẨU BỆNH
TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1
TÂM THẦN PHÂN LIỆT
TS. BS Đặng Hoàng Hải
MỤC TIÊU:
1. Nêu được tần suất và thiệt hại của Tâm thần phân liệt
2. Liệt kê được các tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán và vận dụng các tiêu chuẩn này trên
lâm sàng.
3. Xác đònh được mục tiêu điều trò và lựa chọn các biện pháp can thiệp hợp lý.
1. KHÁI NIỆM.
Theo bảng Phân loại Quốc tế Bệnh tật lần 10, Tâm thần phân liệt thuộc nhóm “Bệnh tâm thần
phân liệt, các rối loạn phân liệt và các rối loạn hoang tưởng” (nhóm F2).
Nhóm F2 bao gồm: tâm thần phân liệt (F20), rối loạn dạng phân liệt (F21), rối loạn hoang tưởng
dai dẳng (F22), rối loạn loạn thần cấp và nhất thời(F23), rối loạn hoang tưởng cảm ứng (F24), rối
chỉnh, hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay
nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, tư duy không liên quan hay ngôn ngữ bòa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ đònh,
không nói, hay sững sờ.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, các cảm xúc cùn mòn hay
không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút khả năng lao động xã hội, phải
rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra.
BPLQTBT lần 10 còn đưa ra các nguyên tắc chẩn đoán:
- Để chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt, cần ít nhất một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ,
phải hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa) thuộc vào các nhóm liệt kê từ (a) đến (d); hoặc
các triệu chứng thuộc vào ít nhất là hai trong các nhóm liệt kê từ (e) đến (h), các triệu
chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn thời gian một tháng hay lâu hơn;
- Nếu thời gian ngắn hơn một tháng (dù có điều trò hay không), phải chẩn đoán trước tiên
như rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2).
- Người bệnh có thể có một giai đoạn, trong đó có triệu chứng của lo âu lan tỏa, trầm cảm,
cũng như giảm khả năng lao động, quan hệ xã hội và trong sinh hoạt cá nhân, có trước
hoặc sau cơn loạn thần hàng tuần hoặc có khi hàng tháng; do khó xác đònh thời gian khởi
đầu, nên không chẩn đoán giai đoạn tiền triệu hoặc di chứng; chẩn đoán chỉ dựa trên cơn
loạn thần.
- Khi người bệnh có cả các triệu chứng loạn thần và rối loạn cảm xúc, hai nhóm triệu
chứng này chiếm ưu thế như nhau, có thể chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc (F25-).
- Nếu bệnh nhân bò bệnh cơ thể hoặc ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy, không chẩn
đoán bệnh tâm thần phân liệt, phải chẩn đoán là loạn thần do bệnh cơ thể, (F06.2), hoặc loạn
thần do các chất ma túy gây ra (F1x.5).
2.1.2. SỔ TAY CHẨN ĐOÁN THỐNG KÊ BỆNH TÂM THẦN LẦN IV:
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân liệt của STCĐTKBTT lần IV.
A. Cơn loạn thần: có sự xuất hiện 2 (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau đây, mỗi triệu
chứng hiện diện trong phần lớn thời gian trong một tháng (hoặc ngắn hơn nếu chúng đáp
ứng tốt với điều trò) :
F. Mối quan hệ với rối loạn phát triển lan tỏa : Nếu có tiền sử của một rối loạn tự kỷ hay
một rối loạn phát triển lan tỏa khác thì chẩn đoán tâm thần phân liệt chỉ cần một cơn loạn
thần (tiêu chuẩn A).
2.2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Cơn loạn thần: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 10 và STCĐTKBTT lần IV,
người bệnh phải có cơn loạn thần (tiêu chuẩn A), thời gian tối thiểu là 1 tháng; tuy nhiên,
trong BPLQTBT lần 10, nếu bệnh nhân được điều trò sớm, thời gian cơn loạn thần ngắn hơn 1
tháng, không được chẩn đoán là Tâm thần phân liệt, khác với STCĐTKBTT lần IV, nếu bệnh
nhân được điều trò sớm và đáp ứng với thuốc, thời gian này không cần thiết là 1 tháng.
- Trong cơn này, người bệnh phải có triệu chứng loạn thần; nhưng trong BPLQTBT lần 10,
các triệu chứng loạn thần bao gồm 8 nhóm (từ a đến h), trong đó các nhóm từ a đến d được
coi là triệu chứng hàng đầu của Tâm thần phân liệt (first rank symtoms); và để chẩn đoán là
tâm thần phân liệt, người bệnh chỉ cần một triệu chứng của 4 nhóm kể trên, đối với các nhóm
còn lại, người bệnh phải có triệu chứng của hai trong 4 nhóm còn lại.
Trong STCĐTKBTT lần IV, có 5 triệu chứng loạn thần, để chẩn đoán là tâm thần phân liệt,
người bệnh có ít nhất là 2 trong số 5 triệu chứng; tuy nhiên, trong STCĐTKBTT lần IV, vẫn
có các triệu chứng hàng đầu của Tâm thần phân liệt, như hoang tưởng kỳ quái hoặc ảo thanh
bình phẩm hoặc tranh luận, trong trường hợp này, chỉ cần 1 triệu chứng là đủ
- Ngoài cơn loạn thần kể trên, trong STCĐTKBTT lần IV còn quy đònh rối loạn tâm thần; rối
loạn này bao gồm giai đoạn tiền triệu, cơn loạn thần (tiêu chuẩn A), giai đoạn di chứng; trong
hai giai đoạn tiền triệu và di chứng, các triệu chứng loạn thần không đáp ứng đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán của cơn loạn thần (tiêu chuẩn A), như người bệnh chỉ còn triệu chứng âm tính,
hoặc những ý tưởng kỳ dò, cảm giác bất thường không đủ để chẩn đoán là hoang tưởng, ảo
giác; và tổng thời gian của cơn loạn thần và di chứng phải trên 6 tháng.
Trong BPLQTBT lần 10, mặc dầu công nhận có một giai đoạn không đáp ứng tiêu chuẩn của
cơn loạn thần, người bệnh chỉ có triệu chứng trầm cảm hoặc rối loạn lo âu lan tỏa, nhưng vì
không xác đònh được thời gian, nên không đưa giai đoạn này vào tiêu chuẩn chẩn đoán.
4
thân,
Trong các triệu chứng loạn thần, triệu chứng âm tính không gây hậu quả nguy hiểm như
hoang tưởng, ảo giác; tuy nhiên, triệu chứng này xuất hiện trong các giai đoạn tiền triệu, di
chứng và cơn loạn thần, ảnh hưởng nặng nề trên khả năng tự chăm sóc bản thân, và ít đáp
ứng với các thuốc chống loạn thần; nên triệu chứng âm tính là triệu chứng ảnh hưởng nặng
nề nhất trên sinh hoạt của người bệnh.
2.3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Trong STCĐTKBTT lần IV, cần chẩn đoán phân biệt Tâm thần phân liệt với những rối loạn
khác như loạn thần do bệnh cơ thể, do sử dụng chất tác động trên hệ thần kinh, rối loạn khí sắc
có triệu chứng loạn thần, v.v…
5
2.3.1. PHÂN BIỆT VỚI LOẠN THẦN DO BỆNH CƠ THỂ.
Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt với loạn thần do bệnh cơ thể.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt và loạn thần do bệnh cơ thể.
Tâm thần phân liệt Loạn thần do bệnh cơ thể
A. Cơn loạn thần: có sự xuất hiện 2 (hoặc hơn) trong số các
triệu chứng sau đây,
(1). ý nghó hoang tưởng
(2). ảo giác
(3). ngôn ngữ vô tổ chức
(4). hành vi tác phong cực kỳ vô tổ chức.
(5). các triệu chứng âm tính,
B. Rối loạn hoạt động xã hội nghề nghiệp :
của sảng Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều có triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn A), nhưng khác nhau ở tiêu
chuẩn có liên quan đến nguyên nhân, trong Tâm thần phân liệt, không có mối liên hệ giữa
triệu chứng loạn thần với bệnh cơ thể (tiêu chuẩn E), trong loạn thần do bệnh cơ thể, triệu
chứng loạn thần là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể (tiêu chuẩn B).
Sau đây là một số nguyên nhân của loạn thần thực thể (xem ở bài loạn tâm thần thực thể).
Bảng 2: Nguyên nhân của loạn thần thực thể.
Nguyên nhân Tỷ lệ
Tai biến mạch máu não ?
Động kinh 7-12%
Chấn thương sọ não 7-20%
Parkinson 25%
Bệnh nội tiết ? 6
2.3.2. LOẠN THẦN DO SỬ DỤNG CHẤT.
Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt với loạn thần do sử dụng chất tác
động trên thần kinh
Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt và loạn thần do sử dụng chất.
Tâm thần phân liệt Loạn thần do sử dụng chất.
A. Cơn loạn thần: có sự xuất hiện 2 (hoặc hơn)
bổ sung có bằng chứng về (1) hoặc
(2) :
(1). các triệu chứng của tiêu chuẩn A
đã xuất hiện trong thời gian ngộ độc
hay trong thời gian cai một chất, hoặc
trong vòng một tháng sau đó.
(2). việc sử dụng thuốc có liên quan
về mặt nguyên nhân với rối loạn
loạn thần.
C. Rối loạn này không được giải
thích rõ bởi một rối loạn loạn thần
không được gây ra bởi một chất.
D. Rối loạn này không xảy ra đơn
đơn độc trong tiến triển của sảng
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều có triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn A), nhưng khác nhau ở tiêu
chuẩn có liên quan đến nguyên nhân; trong Tâm thần phân liệt, không có mối liên hệ giữa
triệu chứng loạn thần với bệnh cơ thể hoặc các chất (tiêu chuẩn E), trong loạn thần do sử
dụng chất tác động trên hệ thần kinh, triệu chứng loạn thần là hậu quả của chất tác động trên
hệ thần kinh, hoặc chỉ xảy ra trong giai đoạn cai nghiện và ngộ độc các chất gây nghiện.
Sau đây là một số nguyên nhân của loạn thần thực thể (xem ở bài loạn tâm thần thực thể).
- Các chất gây nghiện: dẫn chất thuốc phiện như meperidine [Demerol]), các thuốc êm dòu
thần kinh, thuốc ngủ.
- Các thuốc có tính chất cholinergic (như benztropine [Cogentin]); thuốc tim mạch (như
digoxin [Lanoxin], procainamide [Promine], methyldopa); điều trò ung thư (như
procarbazine); corticosteroid (như prednisone [Cordrol] và dexamethasone [Decadron]);
F. ….
Trầm cảm chủ yếu, giai đoạn đơn độc
A. Có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
B. Chẩn đoán loại trừ rối loạn phân biệt
cảm xúc, bệnh tâm thần phân liệt, rối
loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang
tưởng hay rối loạn loạn thần không đặc
hiệu.
C. Tiền sử chưa từng có giai đoạn hưng
cảm, hỗn hợp hay hưng cảm nhẹ.
Trầm cảm chủ yếu, tái diễn
A. Có ít nhất 2 giai đoạn trầm cảm chủ
yếu.
B. Chẩn đoán loại trừ rối loạn phân biệt
cảm xúc, bệnh tâm thần phân liệt, rối
loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang
tưởng hay rối loạn loạn thần không đặc
hiệu.
C. Tiền sử chưa từng có một giai đoạn
hưng cảm, một giai đoạn hỗn hợp hay
một giai đoạn hưng cảm nhẹ
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều có triệu chứng loạn thần và trầm cảm (tiêu chuẩn A, C của Tâm
thần phân liệt), (tiêu chuẩn A của rối loạn trầm cảm); nhưng khác nhau ở tiêu chuẩn triệu
chứng có ưu thế, trong Tâm thần phân liệt, theo tiêu chuẩn D, nếu có rối loạn khí sắc, thời
E. Chẩn đoán phân biệt với loạn thần thực tổn hay do sử dụng
một chất:.
F. ….
A. Đáp ứng các tiêu
chuẩn A, D và E của tâm
thần phân liệt
B. Thời gian bò bệnh (bao
gồm các giai đoạn tiền
triệu, hoạt động và di
chứng) kéo dài ít nhất
một tháng nhưng ít hơn 6
tháng. (Khi buộc phải
chẩn đoán rối loạn này
trong hoàn cảnh không có
thời gian chờ đợi xem C.
bệnh nhân có lành bệnh
hay không, phải thêm vào
chữ “tạm thời”)
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều thuộc nhóm loạn thần không thực thể (tiêu chuẩn E của Tâm
thần phân liệt, tiêu chuẩn A của rối loạn dang phân liệt), có triệu chứng loạn thần (tiêu
chuẩn A); và triệu chứng loạn thần có tính chất ưu thế (tiêu chuẩn D của Tâm thần phân
liệt và tiêu chuẩn A của rối loạn dạng phân liệt); nhưng khác nhau ở tiêu chuẩn liên quan
đến thời gian, trong Tâm thần phân liệt, theo tiêu chuẩn C, thời gian của giai đoạn tiền
triệu, loạn thần và di chứng phải trên 6 tháng, khác với tiêu chuẩn B của rối loạn dạng
phân liệt, thời gian này ngắn hơn 6 tháng.
2.3.3.2. Rối loạn hoang tưởng dai dẳng.
của tâm thần phân liệt.
C. Ngoài sự tác động của các ý nghó hoang
tưởng hay của các phân nhóm của nó, không
ghi nhận thấy các biến đổi rõ rệt của hoạt
động cũng như không thấy sự lạ lùng hay kỳ
dò rõ rệt của hành vi tác phong.
D. Trong trường hợp các giai đoạn rối loạn
khí sắc và các ý nghó hoang tưởng xuất hiện
đồng thời, tổng thời gian xuất hiện của rối
loạn khí sắc phải ngắn hơn so với thời gian
xuất hiện của hoang tưởng.
E. Rối loạn này không phải do tác động sinh
lý trực tiếp của một chất
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều thuộc nhóm loạn thần không thực thể (tiêu chuẩn E của Tâm
thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng dai dẳng), có triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn A của
Tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng dai dẳng); và triệu chứng loạn thần có tính chất
ưu thế (tiêu chuẩn D của Tâm thần phân liệt và rối loạn hoang tưởng dai dẳng); nhưng
khác nhau ở tiêu chuẩn liên quan đến triệu chứng trong cơn loạn thần, trong Tâm thần
phân liệt, theo tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt, phải có ít nhất 2/5 triệu chứng loạn
thần, khác với tiêu chuẩn A của rối loạn hoang tưởng dai dẳng, chỉ có triệu chứng hoang
tưởng, triệu chứng này không mang tính kỳ quái.
2.3.3.3. Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt với loạn thần cấp và nhất thời
Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt và loạn thần cấp và nhất thời.
Tâm thần phân liệt Loạn thần cấp và nhất thời
E. Chẩn đoán phân biệt với loạn thần thực tổn hay do sử
dụng một chất:.
F. ….
trực tiếp của một chất (ví dụ :
chất gây lạm dụng, thuốc men)
hoặc của một bệnh nội khoa tổng
quát
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều thuộc nhóm loạn thần không thực thể (tiêu chuẩn E của Tâm
thần phân liệt, tiêu chuẩn B của loạn thần cấp và nhất thời), có triệu chứng loạn thần (tiêu
chuẩn A của Tâm thần phân liệt, loạn thần cấp và nhất thời); và triệu chứng loạn thần có
tính chất ưu thế (tiêu chuẩn D của Tâm thần phân liệt và tiêu chuẩn B của loạn thần cấp
và nhất thời); nhưng khác nhau ở tiêu chuẩn thời gian của cơn loạn thần, trong Tâm thần
phân liệt, theo tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt, thời gian cơn loạn thần trên 1 tháng,
khác với tiêu chuẩn A của loạn thần cấp và nhất thời, thời gian cơn loạn thần trong khỏang
1 ngày- dưới 1 tháng.
2.3.3.4. Rối loạn phân liệt cảm xúc.
Khi phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt với rối loạn phân liệt cảm xúc.
Bảng 8: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tâm thần phân liệt và rối loạn phân liệt cảm xúc.
Tâm thần phân liệt Rối loạn phân liệt cảm xúc.
A. Cơn loạn thần: có sự xuất hiện 2 (hoặc
hơn) trong số các triệu chứng sau đây,
(1). ý nghó hoang tưởng
(2). ảo giác
(3). ngôn ngữ vô tổ chức
(4). hành vi tác phong cực kỳ vô tổ chức.
(5). các triệu chứng âm tính,
D. Rối loạn không phải do tác động sinh lý
trực tiếp của một chất
Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của hai nhóm kể trên:
Cả hai loại rối loạn này đều thuộc nhóm loạn thần không thực thể (tiêu chuẩn E của Tâm
thần phân liệt, tiêu chuẩn D của rối loạn phân liệt cảm xúc), có triệu chứng loạn thần (tiêu
11
chuẩn A của Tâm thần phân liệt, loạn thần cấp và nhất thời); nhưng khác nhau ở tiêu
chuẩn triệu chứng, trong Tâm thần phân liệt, theo tiêu chuẩn D của tâm thần phân liệt,
triệu chứng loạn thần chiếm ưu thế, khác với tiêu chuẩn B của rối loạn phân liệt cảm xúc,
triệu chứng loạn thần và khí sắc có ưu thế như nhau.
2.4. TÓM TẮT.
- Khi so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán của loạn thần do bệnh cơ thể, do sử dụng chất, rối loạn
khí sắc với nhóm loạn thần, triệu chứng loạn thần (A) có thể xuất hiện trong cả 4 nhóm kể
trên; tuy nhiên, chí có nhóm loạn thần do bệnh cơ thể bắt buộc phải có một bệnh cơ thể có
liên quan nhân quả đến triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn B), hoặc trong loạn thần do sử dụng
chất, phải có sử dụng chất tác động trên hệ thần kinh gây ra triệu chứng loạn thần (tiêu chuẩn
B), còn đối với nhóm loạn thần, rối loạn khí sắc, chẩn đoán xác đònh lại dựa vào triệu chứng
ưu thế.
Bảng 9: Chẩn đoán phân biệt rối loạn tâm thần do bệnh cơ thể, do sử dụng chất, loạn thần và rối
loạn khí sắc.
Loạn tâm thần thực thể
Bệnh cơ thể Sử dụng chất
Loạn thần RL khí sắc
Loạn thần do bệnh cơ thể + (B) +/- + (A) -
Loạn thần do sử dụng chất +/- + (B) + (A) -
loạn thần chiếm ưu thế), và diễn tiến, bao gồm cơn loạn thần (tiêu chuẩn A 1, A 2) và rối
loạn tâm thần (tiêu chuẩn C).
2.5. CÁC THỂ BỆNH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT.
Chẩn đoán thể bệnh của tâm thần phân liệt tùy theo giai đoạn bệnh và triệu chứng trong từng
giai đoạn.
Trong cơn loạn thần, thể bệnh dựa vào các triệu chứng của tiêu chuẩn A; trong giai đoạn di
chứng, thể bệnh lại dựa vào triệu chứng trong tiêu chuẩn C.
1. TÂM THẦN PHÂN LIỆT, THỂ HOANG TƯỞNG.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của STCĐTKBTT lần IV
A. Sự bận tâm bởi một hay nhiều ý nghóa hoang tưởng hoặc bởi các ảo thính thường xuyên.
B. Không có một triệu chứng nào sau đây là nổi bật : ngôn ngữ vô tổ chức, hành vi vô tổ
chức hoặc hành vi căng trương lực, cảm xúc phẳng lặng hay không phù hợp
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên, mặc dù người bệnh có thể có đủ các triệu chứng của tiêu
chuẩn A, nhưng triệu chứng hoang tưởng và ảo giác có tính chất nổi bật.
Theo BPLQTBT lần 10, các triệu chứng loạn thần thường gặp là:
Các hoang tưởng bò hại, liên hệ, dòng dõi cao sang, sứ mệnh đặc biệt, cơ thể biến hình hay
ghen tuông.
Các ảo thanh đe dọa, mệnh lệnh hoặc các ảo thanh thô sơ.
Các ảo giác khứu giác hay vò giác hay ảo giác về tình dục hoặc các cảm giác cơ thể khác.
Ảo giác thò giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm khi chiếm ưu thế.
2. TÂM THẦN PHÂN LIỆT THỂ THANH XUÂN.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của STCĐTKBTT lần IV
A. Tất cả các triệu chứng sau đây là nổi bật :
(1). ngôn ngữ vô tổ chức
(2). hành vi vô tổ chức
(3). cảm xúc phẳng lặng hay không phù hợp
B. Không đáp ứng các tiêu chuẩn của thể căng trương lực
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên, chỉ có triệu chứng ngôn ngữ vô tổ chức là nổi bật, thể bệnh
thanh xuân mới được chẩn đoán; nếu có thêm triệu chứng căng trương lực, phải chẩn đoán
thể bệnh căng trương lực.
thang, thu mình lại, và sống không mục đích.
6. TÂM THẦN PHÂN LIỆT, THỂ TRẦM CẢM SAU PHÂN LIỆT.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 10.
(
a). Bệnh nhân bò bênh tâm thần phân liệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân
liệt trong vòng 12 tháng qua.
(b). Một số triệu chứng loạn thần còn tồn tại, nhưng không đủ để chẩn đoán tâm thần phân
liệt.
(c). Các triệu chứng trầm cảm nổi bật, đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm
(F32-) và tồn tại ít nhất hai tuần.
(d). Nếu bệnh nhân không còn triệu chứng loạn thần nào nữa, thì phải chẩn đoán là một
giai đoạn trầm cảm (F32).
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ở trên, người bệnh đã có cơn loạn thần đáp ứng tiêu chuẩn A, xảy
ra trong vòng 12 tháng trước, hiện nay vẫn còn một số triệu chứng loạn thần, nhưng không đủ
để chẩn đoán cơn loạn thần, và hiện nay có cơn trầm cảm đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm
cảm chủ yếu.
7. TÂM THẦN PHÂN LIỆT, THỂ DI CHỨNG.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của STCĐTKBTT lần IV
A. Không có các triệu chứng như : ý nghó hoang tưởng rõ rệt, ảo giác, ngôn ngữ vô tổ chức
và hành vi vô tổ chức nặng nề hoặc căng trương lực.
B. Sự tồn tại dai dẳng của các yếu tố bệnh lý như là sự hiện diện của các triệu chứng âm
tính hoặc 2 hay nhiều hơn 2 triệu chứng có trong tiêu chuẩn A của bệnh tâm thần phân liệt
nhưng ở dạng nhẹ hơn (ví dụ các tín ngưỡng kỳ dò, các trò giác khác thường)
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 10.
(a). Những triệu chứng “âm tính” nổi bật lên, như : sự chậm chạp tâm lý, cảm xúc cùn mòn,
tính bò động, hoạt động kém, ngôn ngữ nghèo nàn về nội dung, nghèo nàn trong giao tiếp
14
không dùng lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng mắt, âm điệu lời nói và tư thế, kém
những biến chứng do các thuốc hướng thần gây ra:
4.2.1. BỆNH PARKINSON:
- Thuốc chống loạn thần cũ: khoảng 30% bệnh nhân điều trò bằng thuốc chống loạn thần
cũ bò hội chứng Parkinson.
- Clozapine: mặc dầu được dùng để điều trò triệu chứng loạn thần ở người bệnh Parkinson,
tuy nhiên với liều 100 đến 250 mg/ ngày, có thể gây ra triệu chứng Parkinson.
- Risperidone: theo báo cáo của Janssen Pharmaceutica, trên 1.156 bệnh nhân tâm thần
phân liệt được điều trò bằng rispéridone, 0,4% người bệnh bò rối loạn vận động muộn
- Olanzapine: một nghiên cứu so sánh tác dụng phụ của Olanzapine với các thuốc chống
loạn thần cũ, tỷ lệ rối loạn vận động muộn của Olanzapine chỉ bằng 10% của thuốc chống
loạn thần cũ.
15
Kết luận: trong các thuốc chống loạn thần, thuốc chống loạn thần cũ dễ gây ra Parkinson
nhất, sau đó đến các thuốc chống loạn thần mới như Rispéridone và Olanzapine, cuối cùng là
Clozapine.
4.2.2. ĐỘNG KINH:
- Thuốc chống loạn thần cũ: làm giảm ngưỡng kích thích của động kinh, có thể gây ra động
kinh.
- Clozapine: 5-10% bệnh nhân được điều trò bằng Clozapine có thể bò động kinh, tác dụng
phụ này có liên quan đến liều lượng, với liều trên 600mg/ngày, có thể gây ra động kinh.
Kết luận: các thuốc kể trên có thể gây ra động kinh, nhưng Clozapine dễ gây ra động kinh
nhất, sau đó đến các thuốc chống loạn thần cũ.
4.2.3. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
- Clozapine: Trong một nghiên cứu của David Henderson trên 81 trong 5 năm, tỷ lệ bệnh
nhân bò đái tháo đường là 36.6%. Trong một báo cáo khác của Donna Wirshing trên 590
bệnh nhân Tâm thần phân liệt, kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng clozapine
và olanzapine dễ bò tiểu đường.
- Olanzapine: trong một nghiên cứu hồi cứu trên 237 bệnh nhân Tâm thần phân liệt được
giữa các giai đoạn.
Tiến triển từng cơn với các triệu chứng di chứng tồn tại giữa các giai đoạn ( tiến triển liên tục từng
cơn: Phân loại này được áp dụng khi bệnh tiến triển thành từng cơn, trong mỗi cơn tiêu chuẩn A
của bệnh tâm thần phân liệt đều được thỏa mãn và có các triệu chứng di chứng rõ rệt trên lâm sàng
giữa các giai đoạn. Có triệu chứng âm tính nổi bật hiện diện trong suốt các giai đoạn di chứng này.
Tiến triển liên tục. Phân loại này được áp dụng khi các triệu chứng đặc trưng của tiêu chuẩn A được
thỏa mãn (hoặc gần như thỏa mãn) xuất hiện trong diễn tiến bệnh. Có triệu chứng âm tính nổi bật
có thể cũng hiện diện.
Một cơn bệnh duy nhất và đang hồi phục một phần. Phân loại này được áp dụng khi đã có một cơn
bệnh duy nhất, trong cơn tiêu chuẩn A của bệnh tâm thần phân liệt đều được thỏa mãn và hiện
cũng đang tồn tại các triệu chứng di chứng có ý nghóa lâm sàng, có thể bao gồm các triệu chứng âm
tính nổi bật.
Một cơn bệnh duy nhất và đang hồi phục hoàn toàn: Phân loại này được áp dụng khi đã có một cơn
bệnh duy nhất, trong cơn này tiêu chuẩn A của bệnh tâm thần phân liệt được thỏa mãn và hiện
không có triệu chứng di chứng nào có ý nghóa lâm sàng.
Tiến triển khác hoặc tiến triển không đặc hiệu. Phân loại này được áp dụng khi xuất hiện một tiến
triển khác hoặc một tiến triển không đặc hiệu.
Theo số liệu thống kê của Viện sức khỏe tâm thần Hoa kỳ, sau khi điều trò với thuốc chống loạn
thần cũõ, cũng có 80% bệnh nhân không làm việc được, số bệnh nhân này có diễn tiến tiến triển
liên tục từng cơn và 10% mất khả năng lao động vónh viễn, số bệnh nhân này có diễn tiến liên tục;
số liệu trên cho thấy, phần lớn bệnh nhân có diễn tiến liên tục từng cơn.
5. BỆNH NGUYÊN- BỆNH SINH.
5.1. DI TRUYỀN.
5.1.1. TRONG GIA ĐÌNH.
Kết quả nghiên cứu trên những người có liên hệ cấp độ I với người bệnh Tâm thần phân liệt
cho thấy loại rối loạn này có tính chất gia đình.
Bảng 11: Di truyền của Tâm thần phân liệt.
TTPL Chứng
Tác giả SN TTPL Tỷ lệ SN TTPL
Coryell, 1988 72 1 1.4 160
0
b
0 NS 0.23 ± 0.12
Gershon, 1988 97 3 3.1 349
2 0.6 0.038 0.25 ± 0.09
Kendler, 1992 276
18 6.5 428
2 0.5 4E-06 0.41 ± 0.04
Maier, 1993
c
435
17 3.9 320
1 0.3 0.001 0.36 ± 0.04
17
Taylor, 1993 335
9 2.7 264
0
b
0 3E-06 0.33 ± 0.04
Luxenburger Germany 1928 14/22 64 0/13 0
b
Rosanoff et al.
USA
1934
24/41
50/66
61
76
7/53
14/60
13
23
0.84 ± 0.26
0.63 ± 0.26
Essen-Mưller Sweden 1941 7/11 64 4/27 15 0.87 ± 0.36
Kallmann USA 1946 191/245 78 59/318 19 0.90 ± 0.13
Slater England 1953 28/41 68 11/61 18 0.73 ± 0.21
Inouye Japan 1963 33/55 60 2/11 18 0.66 ± 0.35
Kringlen Norway 1967 31/69 45 14/96 15 0.61 ± 0.20
Fischer Denmark 1973 14/23 61 12/43 28 0.41 ± 0.29
Gottesman, Shields England 1972 15/26 58 4/34 12 0.86 ± 0.32
Tienari Finland 1975 7/21 33 1/42 14 0.53 ± 0.33
Kendler, Robinette USA 1983 60/194 31 18/277 6 0.71 ± 0.04
c
Các thử nghiệm lâm sàng của các thuốc chống loạn thần cũ và các phương pháp sinh hóa
não cho thấy vai trò của hệ Dopamine.
Các nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò của thuốc chống loạn thần cũ với các giả dược
trên các triệu chứng dương tính, được đánh giá bằng các thang BPRS, PANSS… cho thấy
thuốc chống loạn thần cũõ các loại có thể điều trò được triệu chứng dương tính, các thuốc
này ức chế thụ thể dopamine hậu tiếp hơp, làm giảm hoạt động của hệ thống Dopamine; vì
vậy, theo một số tác giả, triệu chứng dương tính có liên quan đến gia tăng hoạt động của
hệ thống Dopamine.
Trong các thử nghiệm trên chuột, Arvid Carlsson nhận thấy trên những con chuột uống
thuốc chống loạn thần cũ như Haloperidol và Chlorpromazine, hoạt động biến dưỡng của
hệ Dopamine bò rối loạn. Trong một nghiên cứu của Solomon Snyder ở Johns Hopkins
University và Philip Seeman ở đại học Toronto vào giữa những năm 1970, dùng phương
pháp kết nối để theo dõi hoạt động của hệ Dopamine ở người bệnh TTPL khi được điều trò
với thuốc chống loãn thần cũõ, kết quả cho thấy, hiệu quả điều trò của các thuốc trên triệu
chứng loạn thần có liên quan đến độ kết nối với thụ thể D
2
. Một số nghiên cứu khác cho
thấy, thuốc chỉ có hiệu quả khi kết nối với 80% thụ thể D
2
trong hệ dopamine
mesolimbique. Khi so sánh hoạt động của Dopamine, bằng cách dùng chất đồng vò phóng
xạ [
11
C]N-methylspiperone và [
11
C]raclopride trên người bệnh TTPL và người bình
thường, kết quả cho thấy, mật độ của thụ thể Dopamine D
2
hậu tiếp hợp ở người bệnh Tâm
thần phân liệt cao hơn ở người bình thường, kết quả còn cho thấy khả năng nối kết
chứng âm tính (P<0,003); trong một thử nghiệm lâm sàng, so sánh hiệu quả điều trò của
Clozapine và Chlorpromazine trên 248 người bệnh kháng thuốc, trong 6 tuần lễ, tỷ lệ
thuyên giảm của Clozapine là 30% cao hơn tỷ lệ 4% của chlorpromazine, đến tháng thứ
sáu, tỷ lệ thuyên giảm của Clozapine là 60%.
5.2.1.3. Hệ thống GABA.
Giả thuyết này đề cập đến khả năng ức chế của chất dẫn truyền thần kinh Ỵ³-aminobutyric
acid (GABA), dựa trên hai nhận xét:
Trong một số bệnh nhân Tâm thần phân liệt, hình ảnh não cho thấy thùy hải mã bò thoái
hóa, tế bào của thùy này thøng tiết GABA; GABA được coi như là có khả năng ức chế
hoạt động của hệ Dopamine, và sự tiêu hủy của nhóm tế bào này làm tăng họat động của
hệ Dopamine, gây ra các triệu chứng loạn thần.
Các công trình thử nghiệm cho thấy, phối hợp giữa thuốc chống loạn thần và thuốc điều
hóa khí sắc có hiệu quả hơn phối hợp giữa thuốc chống loạn thần và giả dược, thuốc điều
hòa khí sắc tác dụng trên hệ thống GABA.
6. ĐIỀU TRỊ.
6.1. CƠN LOẠN THẦN.
6.1.1. HÓA DƯC:
Lựa chọn thuốc hướng thần tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tình trạng sức khỏe, và sinh hoạt
của người bệnh. 20
6.1.1.1. Tình trạng bệnh.
A. Cơn loạn thần đầu tiên.
- Haloperidol: trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò của Haloperidol với
Rispéridone, tỷ lệ thuyên giảm của cơn loạn thần đầu tiên là 56%.
268 bệnh nhân kháng thuốc, trong 6 tuần, tỷ lệ thuyên giảm của Clozapine là 30%
cao hơn tỷ lệ 4% của nhóm điều trò bằng Chlorpromazine, và sau 6 tháng, tỷ lệ
thuyên giảm của nhóm Clozapine là 60%
Trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò của Rispéridone và Halopéridol, trên
bệnh nhân Tâm thần phân liệt kháng thuốc; tỷ lệ thuyên giảm của Rispéridone là
25% cao hơn tỷ lệ 10% của haloperidol ( P = .02). Trong một nghiên cứu đa trung
tâm tại Bỉ, so sánh hiệu quả điều trò của risperidone với haloperidol trên 44 bệnh
nhân kháng thuốc, kết quả nghiên cứu cho thấy, hiệu quả điều trò của risperidol cao
hơn của haloperidol.
21
Một nghiên cứu của Alan Breier so sánh hiệu quả điều trò của Olanzapine với
haloperidol trên bệnh nhân tâm thần phân liệt kháng thuốc, thuốc olanazapine có
hiệu quả điều trò cao hơn của thuốc Haloperidol.
- Một nghiên cứu tại Châu u, so sánh hiệu quả điều trò của Clozapine và
risperidone trên bệnh nhân Tâm thần phân liệt kháng thuốc, hiệu quả của hai thuốc
tương tự nhau, một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả điều trò của Risperidone với
Clozapine trong 8 tuần lễ cũng cho kết quả tương tự ; một nghiên cứu khác cho thấy
tỷ lệ thuyên giảm của bệnh nhân Tâm thần phân liệt kháng thuốc của nhóm điều trò
bằng risperidone là 60% tương đương với tỷ lệ 56% ở nhóm điều trò bằng Clozapine.
- Olanzapine: trong một nghiên cứu mù đôi so sánh hiệu quả điều trò của thuốc
Olanzapine với Clozapine trên 180 bệnh nhân Tâm thần phân liệt kháng thuốc; kết
quả nghiên cứu cho thấy, hiệu quả điều trò của hai loại thuốc này tương đương nhau.
Kết luận: Các thuốc chống loạn thần mới có hiệu quả hơn các thuốc chống loạn thần cũ,
trong các thuốc chống loạn thần mới, cả 3 loại Risperidol, Olanzapine và Clozapine có
hiệu quả tương đương đối với trường hợp kháng thuốc.
C. Tự tử.
Bệnh nhân Tâm thần phân liệt có tỷ lệ tự tử cao hơn ở người bình thường, ước tính có
10% bệnh nhân Tâm thần phân liệt chết vì tự tử.
Olanzapine với haloperidol, kết quả nghiên cứu cho thấy, hiệu quả của Olanzapine
tương đương với haloperidol.
- Một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò của Clozapine với risperidone, trong 6
tuần lễ, kết quả nghiên cứu cho thấy, hiệu quả của hai thuốc này tương đương nhau,
nhưng thuốc Risperidone có nhiều tác dụng ngoại tháp hơn. Một nghiên cứu so sánh
hiệu quả điều trò của risperidone và clozapine trên 59 bệnh nhân cấp tính trong 28
ngày, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của hai loại thuốc này tương tự nhau.
Kết luận: các thuốc chống loạn thần bao gồm cả nhóm cũ và mới đều có hiệu quả trong
điều trò cơn loạn thần, nhưng trong các nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò giữa các
loại thuốc kể trên, các thuốc chống loạn thần mới có hiệu quả hơn các thuốc cũ; và
trong nhóm chống loạn thần mới, cả 3 loại thuốc Rispéridone, Clozapine và Olanzapine
có hiệu quả điều trò tương đương nhau.
E. Triêu chứng dương tính.
Triệu chứng dương tính bao gồm triệu chứng hoang tưởng và ảo giác.
- Perphénazine: một nghiên cứu mù đôi so sánh hiệu quả điều trò của risperidol với
perphenazine, tỷ lệ thuyên giảm đối với triệu chứng dương tính của perphenazine là
73%.
- Rispéridone: một nghiên cứu mù đôi so sánh hiệu quả điều trò của risperidol với
perphenazine, tỷ lệ thuyên giảm đối với triệu chứng dương tính của risperidol là 69%
- Olanzapine: kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy Olanzapine có hiệu quả trong
điều trò triệu chứng dương tính.
- Một nghiên cứu mù đôi so sánh hiệu quả điều trò của risperidone với perphenazine,
đối vối triệu chứng dương tính, tỷ lệ thuyên giảm của nhóm risperidol là 69% tương
đương với tỷ lệ 73% của nhóm perphenazine.
Kết luận: các thuốc chống loạn thần bao gồm cả nhóm cũ và mới đều có hiệu quả trong
điều trò triệu chứng dương tính, và trong các nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò giữa
các loại thuốc kể trên, hiệu quả điều trò của các nhóm này cũng tương đương nhau.
F. Triệu chứng âm tính.
- Perphénazine: trong nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trò của risperidol với
perphenazine, tỷ lệ thuyên giảm đối với triệu chứng âm tính của Perphenazine là
Nếu chọn lựa thuốc theo triệu chứng tự tử, hoang tưởng, thuốc Clozapine có hiệu quả
trên triệu chứng tự tử (thứ 1), và hoang tưởng (thứ 1).
Nếu lựa chọn theo tình trạng bệnh là cơn loạn thần đầu tiên, thuốc Olanzapine có hiệu
quả đối với cơn loạn thần đầu tiên, như vậy, thuốc này được lựa chọn trong điều trò.
Bảng13: Hiệu quả điều trò của một số thuốc chống loạn thần.
CLT cũ Rispéridone
Clozapine
Olanzapine
Cơn loạn thần đầu tiên 56% 63% 65%
Kháng thuốc 4-10% 25-60% 35-60% 1
Tự tử 1 2
Thuyên giảm 40% 53%
Tr/c dương tính 73% 69% 1 1
Tr/c âm tính 53% 76% 1 1
Tùy vào tiêu chuẩn lựa chọn, các thuốc được lựa chọn cũng khác nhau; tuy nhiên, trong
trường hợp này, người bệnh có triệu chứng tự tử, nên thuốc được lựa chọn là Clozapine.
6.1.1.2. Bệnh cơ thể.
Các thuốc chống loạn thần còn tác dụng trên các cơ quan khác, nên có thể gây ra một số
biến chứng như đái tháo đường, loạn nhòp tim; vì vậy, các thuốc này không được dùng
trong một số bệnh cơ thể; khi lựa chọn thuốc, cần cân nhắc các loại bệnh cơ thể này.
Để đánh giá chung tác dụng phụ của các thuốc hướng thần, tỷ lệ tử vong được coi là một
chỉ số tổng hợp của các tác dụng này, có tác giả còn dùng khái niệm “độ an toàn”
do dùng thuốc kháng Parkinson, tuy nhiên với liều cao, 100 đến 250 mg/ ngày, có
thể gây ra triệu chứng Parkinson. Clozapine ít gây triệu chứng ngoại tháp so với
các thuốc chống loạn thần khác, với liều điều trò thông thường, chỉ khoảng 6%
người bệnh bò trạng thái bồn chồn, 6% bò run, 3% bò cứng tay chân, vẫn chưa ghi
nhận được trường hợp loạn trương lực cơ cấp, rối loạn vận động muộn, có một vài
trường hợp bò hội chứng loạn thần ác tính.
- Risperidone: trong các nghiên cứu so sánh tác dụng phụ của Risperidone với
haloperidol, kết quả nghiên cứu cho thấy, Risperidone ít gây ra tác dụng ngoại
tháp so với thuốc chống loạn thần cũ (P <.05). Theo báo cáo của Janssen
Pharmaceutica, trên 1.156 bệnh nhân tâm thần phân liệt, với liều điều trò thông
thường, trong 1 năm, chỉ có 0,4% bò rối loạn vận động muộn, thấp hơn 5% ở các
thuốc chống loạn thần cũ.
- Olanzapine: một nghiên cứu so sánh tác dụng phụ của Olanzapine với các thuốc
chống loạn thần cụ, tỷ lệ rối loạn vận động muộn của Olanzapine chỉ bằng 10%
của thuốc chống loạn thần cũ.
Kết luận: các thuốc chống loạn thần đều có thể gây ra hội chứng Parkinson, nhưng tỷ
lệ biến chứng này thấp nhất ở Clozapine, sau đó đến Rispéridone, Olanzapine và
thuốc chống loạn thần cũ.
Ở người bệnh Parkinson, nên sử dụng thuốc Clozapine trong điều trò.
2. Động kinh:
Copyright: Tài liệu đại học ©