CÁC RỐI LOẠN CỦA THỰC
QUẢN VÀ DẠ DÀY
(ESOPHAGUS AND STOMACH
DISORDERS)
1/ CÁC BỆNH DẠ DÀY RUỘT ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO?

Cơn đau do thực quản hay dạ dày có thể xuất hiện dưới dạng cơn đau
ngực hoặc đau bụng trên và nôn mửa, khó phân biệt được với cơn đau và
nôn do thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim (myocardial ischemia or
infarction). Việc mô tả cơn đau, sự xác định các yếu tố nguy cơ tim, và sự
sử dụng thích ứng một điện tâm đồ nơi các bệnh nhân trưởng thành với
cơn đau loại nội tạng hay các yếu tố nguy cơ tim, làm giảm thiểu những
sai lầm lâm sàng. Nitroglycerin, các chất kháng axit (antacids), và coctail
vị tràng là những can thiệp điều trị chứ không phải là những trắc nghiệm
chẩn đoán. Các bệnh nhân với co thắt thực quản (esophageal spasm) có
thể đáp ứng với nitroglycerin và các chất kháng axit, hay coctail vị tràng
(gastrointestinal cocktail) có thể mang lại lợi ích kiểu placebo cho những
bệnh nhân với thiếu máu cục bộ tim (cardiac ischemia).

2/ COCTAIL VỊ TRÀNG LÀ GÌ?

Hai cocktails vị tràng thường được sử dụng nhất chứa các chất kháng
axit(30ml), viscous lidocaine (10 ml), và hoặc là Donnatal (10ml) hoặc
dicyclomine (Bentyl) (20ml). Các cocktail này có thể mang lại sự giảm
triệu chứng tạm thời các kích thích (irritation) nhỏ ở thực quản và dạ dày.

3/Ợ NÓNG (HEARTBURN) LÀ GÌ?

Nuốt đau (odynophagia) là một cảm giác đau dưới xương ức xảy ra khi
nuốt. Không nên lẫn lộn với khó nuốt (dysphagia). Nuốt đau hiếm khi do
bệnh hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux disease). Thay vì
thế, nuốt đau được gây nên bởi nhiễm trùng (candida, herpes simplex
virus, và cytomegalovirus), do nuốt các chất ăn mòn (corrosive agents)
hoặc do uống thuốc (tetracycline, vitamin C, sắt, quinidine, estrogen,
aspirin, alendronate hay AINS), hay ung thư.

6/ NGUYÊN NHÂN THỰC QUẢN CỦA NUỐT ĐAU?

Nuốt đau (odynophagia) là một đặc điểm của viêm thực quản không phải
do nguyên nhân hồi lưu. Viêm thực quản do nhiễm trùng (infectious
esophagitis) là một nguyên nhân thông thường và thường xảy ra nơi
những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có thể do nấm (ví dụ
candida), siêu vi trùng (ví dụ herpes, cytomegalovirus), vi khuẩn (ví dụ
lactobacillus, bêta-hemolytic streptococcus), hay ký sinh trùng. Những
loại viêm thực quản không do hồi lưu khác gồm cóbức xạ (radiation),
chất ăn mòn (corrosive), thuốc, và vài bệnh toàn thân (ví dụ bệnh Behçet,
bệnh Crohn, pemphigus vulgaris, hợp chứng Stevens-Johnson). Chứng
nuốt đau không phải là triệu chứng thông thuờng trong viêm thực quản
hồi lưu (reflux esophagitis) nhưng có thể xảy ra với loét thực quản (ổ loét
Barrett).

7/ TRIỆU CHỨNG CỦA NGHẼN THỰC QUẢN.

Trừ , thường có một bệnh sử ăn hoặc nuốt cái gì đó, tiếp theo sau là phát
khởi đau ngực, nuốt đau (odynophagia), hay không thể nuốt được. Các
vật lạ thường nằm ở một trong bốn chỗ sau đây : thực quản vùng cổ
(cervical esophagus), cơ vòng thực quản trên (upper esophageal
sphincter), cung động mạch chủ (aortic arch), và cơ vòng thực quản dưới

(mediastinum), màng ngoài tim (pericardium), khoang phế mạc (tràn khí
màng phổi : pneumothorax), hoặc mô dưới da. Thủng thực quản có thể
dẫn đến rò dịch dạ dày vào trong trung thất và nhiễm trùng thứ phát (viêm
trung thất : mediastinitis). Chẩn đoán được xác nhận bằng cách nuốt và rò
chất cản quang. Điều trị gồm có kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng, hút
dạ dày, và phẫu thuật sữa chữa hoặc dẫn lưu càng sớm càng tốt.
 Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự với một tỷ lệ tử vong cao,
bất kể nguyên nhân là gi.
 Thương tổn do thầy thuốc (iatrogenic injury) (nguyên nhân thông
thường nhất) chiếm 75% các trường hợp thủng thực quản.
 Hội chứng Boerhaave là một hội chứng lâm sàng được công nhận :
thủng sau khi mửa và chiếm 10-15% các trường hợp.

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CÓ NGUỒN GỐC DẠ
DÀY HAY TÁ TRÀNG?

Khoảng 10% các trường hợp đau bụng được thấy ở phòng cấp cứu là do
bệnh của dạ dày hay tá tràng. Viêm dạ dày và bệnh loét dạ dày-tá tràng
do axit (peptic ulcer disease) là nguyên nhân của hầu hết các bệnh nhân
với đau bụng thứ phát bệnh dạ dày hay tá tràng. Bệnh thủng ổ loét dạ
dày[*]tá tràng, xoắn (volvulus) dạ dày là hai nguyên nhân nghiêm trọng
nhất, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị tức thời.

11/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA VIÊM DẠ
DÀY VÀ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG.

Viêm dạ dày được liên kết với rượu, salicylates, NSAID (nonsteroidal
antiinflammatory drug), và thoát vị khe (hiatal hernia). Bệnh loét dạ dày-
tá tràng có liên hệ với bệnh sử gia đình, bệnh liên kết (ví dụ bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease), xơ gan, suy thận

NHƯ THẾ NÀO?

Các bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng nên được cởi quần áo,
monitoring tim, và cho đặt một catheter tĩnh mạch có kích thước lớn để
hồi sức dịch với crystalloid (saline bình thường hay dung dịch lactated
Ringer). Các bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh tim nên được cho oxy bổ
sung. Nên thực hiện một thăm khám vật lý nhanh và đầy đủ, gồm cả thăm
khám âm đạo và trực tràng . Nên rút máu để đếm máu toàn bộ, các chất
điện giải, BUN, creatinine, amylase, lipase, nhóm máu. Nên làm điện tâm
đồ nơi các bệnh nhân trên 40 tuổi. Nên đặt một Foley catheter và phân
tích nước tiểu.

14/ ĐIỀU GÌ PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
TRÊN VÀ DƯỚI?

Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI hemorrhage) là sự chảy máu ở trên
dây chằng Treitz, còn xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleeding) là
chảy máu dưới dây chằng này. Ở phòng cấp cứu, điều này được đánh giá
bằng cách đặt một ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) hay miệng-dạ
dày (orogastric tube) và hút dịch của dạ dày và phần gần của tá tràng.
Dạng vẻ vật lý của chất dịch hút (bã cà phê, dịch nhuộm đỏ, hay máu
tươi) là cách tốt nhất để xác định sự hiện diện của sự chảy máu quan
trọng của dạ dày– ruột trên ; Việc xét nghiệm dịch dạ dày để tìm máu ẩn
(Hemoccult) là không đáng tin cậy.

15/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-
RUỘT TRÊN
Nguyên nhân Phần Trăm ( % )

Bệnh loét dạ dày tá tràng

 Hemobilia.

17/ XỬ TRÍ CẤP CỨU XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN.

Xử trí bắt đầu với một đánh giá và xử trí nhanh đường hô hấp, sự thở và
tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Các bệnh nhân nên được cởi quần áo,
đặt monotoring tim, và cho oxy bổ sung. Các bệnh nhân với đường hô
hấp bị trở ngại hay không được che chở, nên được nhanh chóng đặt ống
thông nội khí quản. Bệnh sử của loét dạ dày-ruột (ví dụ mửa ra máu hoặc
đi cầu phân đen hay có máu) cũng đủ để đưa đến việc đặt một catheter
tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn và truyền muối đẳng trương. Nên thực hiện
một thăm khám vật lý có trọng điểm, kiểm tra các dấu hiệu sốc (ví dụ :
trạng thái tâm thần bị biến đổi, tim đập nhanh, hạ huyết áp, đầu chi lạnh,
capillary fill bị chậm lại). Sự đánh giá nên bao gồm các dấu hiệu ngoài da
; thăm khám phổi, tim, và bụng và xét nghiệm tìm máu trong phân. Đối
với các bệnh nhân có những dấu hiệu sinh tồn bất thường hay các dấu
hiệu sốc, nên đặt hai hoặc nhiều hơn các đường tĩnh mạch và nên được
truyền nhanh crystalloid (5-30 mL/kg). Nên làm bệnh sử trong khi thăm
khám và hồi sức ban đầu. Những bệnh nhân có các dấu hiệu sinh tồn ổn
định nên được đánh giá cẩn trọng để tìm những thay đổi huyết áp và
mạch theo tư thế. Nên lấy máu để tìm nhóm máu và làm phản ứng chéo,
hematocrit, đếm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin (prothrombin time), các chất
điện giải, BUN, creatinine, và lipase. Các bệnh nhân già, các bệnh nhân
với bệnh sử bệnh tim mạch, và những bệnh nhân bị thiếu máu nặng nên
được làm điện tâm đồ để tìm những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim (ví
dụ hạ đoạn ST). Chụp phim ngực (tại giường, tư thế đứng) để loại bỏ khí
dưới cơ hoành hay dịch hít (aspiration). Nên đặt ống thông mũi-dạ dày
(hay miệng-dạ dày) để xác định sự hiện diện của máu trong dạ dày, sau
đó ống thông được lấy đi. Phun chất gây tê vào mũi và họng để làm giảm
sự khó chịu lúc đặt ống thông mũi-dạ dày. Không cần thiết phải rửa dạ

Các ống mũi-dạ dày và miệng-dạ dày có thể làm thủng thực quản hoặc
hầu sau nếu chúng được đặt một cách hung bạo. Đặt các ống mũi-dạ dày
hay miệng-dạ dày để chẩn đoán là không cần thiết nếu bệnh nhân mửa
trong phòng cấp cứu các chất dịch dạ dày bởi vì có thể nhìn các chất dịch
này để tìm sự hiện diện của máu.

20/ RỬA BẰNG NƯỚC ĐÁ LẠNH CÓ LÀM GIẢM XUẤT HUYẾT
DẠ DÀY KHÔNG?
 Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những
bệnh nhân với xuất huyết dạ dày
 ruột trên không còn được khuyến nghị nữa bởi vì có thể dẫn đến hạ
thân nhiệt (hypothermia).

21/ KHI NÀO THÌ RỬA DẠ DÀY NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
TRÊN?

Rửa dạ dày chỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút chảy ra
sau khi đặt ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ dày không cần là nước muối
hay vô trùng ; rước robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất cần
rửa dạ dày khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, là
ngay trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn.

22/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT TRÊN ĐỀU PHẢI NỘI SOI?

Nội soi là công cụ chẩn đoán chính xác nhất trong sự đánh giá những
bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, cho phép nhận diện một
thương tổn nơi 78% đến 95% các bệnh nhân nếu được thực hiện trong
vòng 12 đến 24 giới sau khi xuất huyết. Sự nhận biết một cách chính xác

tâm ban đầu <
100 mmHg.
 Tim đập nhanh
nhẹ và liên tục
trong 1 giờ.
 Cần truyền máu
hay = hay < 4
đơn vị.
 Các bệnh quan
trọng kèm theo
ổn định.
 Bệnh gan nhẹ –
PT bình thường
hoặc gần bình
thường .
 Không có các
đặc điểm lâm
sàng nguy cơ
 Huyết áp thu
tâm < 100
mmHg kéo dài.

 Tim đập nhanh
vừa phải-nặng,
kéo dài.
 Cần truyền máu
trên 4 đơn vị.
 Các bệnh quan
trọng kèm theo
không ổn định.