Đặt vấn đề
Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease) là mét bệnh viêm có
tính chất hệ thèng, chưa rõ nguyên nhân. Đây là mét trong những bệnh khíp
hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35
tuổi [7].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban
ngoài da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng.
George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tả
bệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi các
biểu hiện viêm khíp và sèt không rõ nguyên nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô
tả 14 trường hợp đầu tiên có các triệu chứng bệnh tương tự song xảy ra ở người
lín [57,12]. Từ đó đến nay, nhiều tác giả đã công nhận bệnh Still ở người lớn và
bệnh có mã sè M06.1 theo ICD 10.
Bệnh Still người lớn là mét bệnh hiếm gặp. Theo ước tính ở Nhật Bản có
khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong
khoảng từ 7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân). Sè người bệnh mới
phát hiện trong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân [39]. Ở Pháp ước
tính có khoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đoán trên 1 triệu dân trong
1 năm [40]. Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh Still người lớn không
đặc hiệu. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp,
ban ngoài da. Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến quá trình viêm và sự có
mặt của các cytokine như: máu lắng tăng, protein phản ứng C tăng, bạch cầu
tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tè dạng
1
thấp, kháng thể kháng nhân đều âm tính. Không bao giờ có bằng chứng của
nhiễm khuẩn. Do các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tản mát nh trên nên
chẩn đoán bệnh Still người lớn thường khó chẩn đoán, đặc biệt ở giai đoạn đầu.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still người lớn từ nguyên
nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn
chẩn đoán và điều trị. Và có rất nhiều tác giả ở các nước khác nhau đề nghị
các tiêu chuẩn khác nhau với độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau, trong số đó tiêu
Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê của mỗi quốc gia. Tại Nhật
bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên
cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân). Số
người bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở Nhật bản là khoảng 2 – 3 người
bệnh /1 triệu dân [39].
3
Theo thèng kê tại vùng Brittany và Loire của Pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng
1-2 người bệnh / 1 triệu dân [40].
Quan điểm về bệnh Still người lớn hiện còn đang được tranh cãi. Một số tác
giả chỉ chấp nhận những trường hợp khởi phát lần đầu ở người lớn. Một số
khác chấp nhận cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi
trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi
có thể là hàng chục năm. Quá trình diễn biến này được mô tả qua 34 trường hợp
có tiền sử bệnh Still trẻ em trên tổng sè 180 trường hợp bệnh Still người lớn do
Ohta thu thập [37].Theo M.F. Kahn, M Delaire [55] các trường hợp bệnh phát
triển liền mạch từ lúc bé không được xem là bệnh Still người lớn.
Bệnh Still người lớn thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là
16-35 tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi
16-35 [13,21]. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh này có thể
khởi phát khá muộn: có một trường hợp bệnh Still người lớn do Steff và Cooke
mô tả ở một bệnh nhân 70 tuổi [44].
Nói chung, bệnh Still người lớn là mét trong những bệnh khớp hiếm gặp,
Ýt được quan tâm chẩn đoán. Ở Việt nam, hiện nay chưa có số liệu về tỷ lệ
hiện mắc trong cộng đồng.
Sinh lý bệnh
Bệnh nguyên của bệnh Still người lớn hiện nay chưa rõ. Một số giả
thuyết cho rằng đây là bệnh có yếu tố di truyền. Một số tác giả khác lại cho
rằng bệnh Still người lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các
virus
Yếu tè di truyền học
tác động lên thụ thể ở trung
tâm điều nhiệt gây ra. Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120
lần/phút. Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường.
- Đau khớp và/hoặc viêm khớp : triệu chứng này gặp với tỷ lệ 64-100%
bệnh nhân. Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ
chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Có thể viêm một khớp hoặc viêm đa
khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7]. Triệu chứng viêm khớp, đau
khớp thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây
là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp. Trong đa số trường
hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh
viêm khớp dạng thấp [51]. Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với
sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC,
chiếm ưu thế là BCĐNTT. Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi
bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).
- Ban ngoài da : đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, không
cố định. Thường gặp hơn cả ở gốc chi và lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt,
đầu chi. Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25].
Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ
trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [12]
Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị
ứng thuốc.
Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Về mặt mô bệnh học của ban trong bệnh Still người lớn, theo nghiên
cứu của Elkon và Coll [11], Noyon và Coll [55], trong 4 trường hợp quan sát
đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng thời có hiện tượng thâm
6
nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng mô bệnh
học này không đặc hiệu song có thể cho phép phân biệt bệnh Still người lớn
với các hội chứng có tổn thương về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng
Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính .
Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này có thể
giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch màng bụng [28].
10
- Triệu chứng tim mạch: Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở
23,8% bệnh nhân [42]. Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp
như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim [35].
- Tổn thương phổi: Tổn thương phổi bao gồm tràn dịch màng phổi, xơ hóa
phổi; phù phổi cấp tổn thương hiếm gặp hơn[45].
- Các triệu chứng khác
+ Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [50].
+ Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết
giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7].
+ Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Một số hãn hữu các trường hợp
có gặp tổn thương trung ương (hội chứng tháp, co giật) và các vùng ngoại
biên đặc biệt là tổn thương dây thần kinh sọ não.
+ Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp
ngẫu nhiên.
Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm trong bệnh Still người lớn đều liên quan đến hệ thống
viêm và hệ thống cytokine. Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và
không có bằng chứng của nhiễm khuẩn.
- Tế bào máu ngoại vi
+ Số lượng BC tăng 15 G/L- 20 G/L hoặc hơn và tăng chủ yếu là
BCĐNTT. Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [24].
+ Số lượng hồng cầu và tiểu cầu giảm trong đợt tiến triển của bệnh
[32].
11
- Huyết tủy đồ: Một điều quan trọng trong bệnh Still người lớn là mặc dù
có số lượng BC máu ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét
nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường, không có dấu hiệu tăng sinh tủy.
hiệu 81,5%, OR : 2,81.
* Glycosylated Ferritin dưới 20%: có độ nhạy 70,5%, độ đặc hiệu
83,2%, OR: 8,16.
* Ferritin máu > 5 lần giới hạn bình thường và Glycosylated Ferritin <
20%: có độ nhạy 43,2%, độ đặc hiệu 92,9%, OR: 8,11.
Hơn nữa, theo một số tác giả, Ferritin còn được coi nh mét marker đánh
giá mức độ họat động của bệnh vì Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và
giảm đi khi lui bệnh [20,21]. Có mối tương quan chặt chẽ giữa TĐML, CRP
và Ferritin trong giai đoạn cấp.
- Các xét nghiệm âm tính quan trọng trong bệnh Still người lớn:
KTKN, RF âm tính; cÊy máu âm tính; tủy đồ bình thường.
- X quang xương khớp
Trong bệnh Still người lớn, không có sự thay đổi rõ ràng về xương
khớp trên phim X quang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy
một số hình ảnh không đặc hiệu như phù nề phần mềm, tràn dịch khớp
Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuất
hiện sau 6 tháng bị bệnh.
- Protein S100A12: protein gắn canxi S100A12, là mét dấu Ên chẩn đoán
bệnh Still người lớn [3].
13
Tháng 6 - 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra mét dấu Ên rõ rệt
cho phép cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác bệnh Still người
lớn., đó là protein S100A12. Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn
canxi S100A12 ở 33 bệnh nhân bị bệnh Still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc
bị nhiễm trùng máu nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh. S100A12 biểu
hiện ở BCTT, khi phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa
cuối cùng có tác dụng trợ viêm. Các đa hình thái của thụ thể này có vai trò
trong viêm khớp mạn. Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối
chứng khỏe mạnh là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang họat
động cao hơn nhiều (2650 ng/ml). Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh Still
C trở lên Ýt
nhất một tuần.
2.Đau khớp từ 2 tuần trở
lên.
3.Ban điển hình màu
hồng cá hồi thường xuất
hiện trong lúc sốt.
4.BC > 10 G/L trong đó
≥ 80% là BCĐNTT
1.Sốt từ 39
o
C trở
lên.
2.Ban màu cá hồi
3.BC tăng >12 G/L
+ TĐML >40 mm/h
4.KTKN âm tính,
RF âm tính
5.Cứng khớp cổ tay
* mỗi tiêu chuẩn
được tính 2 điểm
1. Sốt cao có
đỉnh > 39
o
C
2. Đau khớp
3. Ban màu
hồng cá hồi
4. Viêm họng
5. BCĐNTT
tăng > 10 G/L
Tiêu
chuẩn
loại trừ
1.Nhiễm trùng, đặc biệt
nhiễm khuẩn và nhiễm
khuẩn tăng BCĐNTT
2.Bệnh ác tính, đặc biệt
u lympho
3.Bệnh thấp khớp, đặc
biệt viêm nút quanh
động mạch và viêm
mạch dạng thấp
Chẩn
đoán xác
định
Có 5 tiêu chuẩn, trong
đó có Ýt nhất 2 tiêu
chuẩn chính và không
có tiêu chuẩn loại trừ
-Chẩn đoán nghi
ngờ: đạt 10 điểm
với 12 tuần theo
dõi.
-Chẩn đoán xác
định : đạt 10 điểm
-Có 4 tiêu
chuẩn chính
-Hoặc 3 tiêu
chuẩn chính +
hoặc một khớp
Chính
Viêm khớp hoặc
đau khớp
Chính: viêm khớp
Phụ:đau khớp
Đau cơ Chính Phô
Đã bị bệnh
trong thời kỳ
thiếu niên
Chính
Đau họng Phô Phô
Viêm đa
màng
Phô Phô
Viêm màng phổi,
viêm màng ngoài
tim,viêm cơ tim
Phô
Viêm màng ngoài
tim
Hạch to Phô Phô
Lách to Phô Phô
Gan to Phô
Tăng enzym
gan
Phô Phô
RF và KTKN
âm tính
Loại trừ Chính Loại trừ
+ Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đoán nhầm với bệnh
Still người lớn như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh thuộc nhóm bệnh lý
cột sống huyết thanh âm tính khác, hội chứng Kikuchi’s, hội chứng Sweet’s,
viêm mao mạch
18
Tiến triển và tiên lượng
Có ba thể lâm sàng của bệnh Still người lớn được phân loại theo các triệu
chứng lâm sàng, tiến triển và tiên lượng bệnh.
- Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh)
Thể nhẹ là thể có các triệu chứng bệnh hệ thống như : sốt, ban ở da, viêm
thanh mạc, gan, lách, hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi
bệnh trong vòng 1 năm kể từ khi bệnh khởi phát.
- Thể trung bình (thể bán cấp)
Trong thể trung bình, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có
hoặc không có các triệu chứng về khớp. Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài
tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh
khởi phát.
- Thể viêm khớp mạn tính
Các triệu chứng trong thể viêm khớp mạn tính chủ yếu biểu hiện ở khớp.
Viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp. Có khoảng 67%
bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay
khớp sau 3-5 năm bị bệnh. Bệnh nhân bệnh Still người lớn có biểu hiện viêm
khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương
hệ thống cơ quan đơn thuần. Các thể có tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc
biệt là các khớp gốc chi thường tiến triển thành thể viêm khớp mạn tính. Bệnh
nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốt hơn rất Ýt có
các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnh gan, suy hô hấp
…
Điều trị bệnh Still người lớn
1.1.8.1. Mục đích điều trị
Các phương pháp khác
+ Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh không
đáp ứng với các thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày. Liệu pháp
điều trị này có thể kiểm soát thời gian lui bệnh của bệnh nhân từ 2-53 tháng.
+ Hiện nay theo kết quả nghiên cứu của Cavagna và Caporali cho thấy điều
trị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp với methotrexat
trong điều trị bệnh Still người lớn có kết quả rất tốt, cải thiện các triệu chứng
lâm sàng và kiểm soát được bệnh trong vòng 2 tuần sau khi điều trị. [7]
+ Liệu pháp điều trị mới nhất hiện nay là dùng các chế phẩm ức chế
Interleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da) để điều trị các
bệnh nhân bệnh Still người lớn không đáp ứng với các thuốc corticoid và các
thuốc ức chế miễn dịch. Với liệu pháp này bệnh nhân bệnh Still người lớn
kiểm soát được 70% và giảm được các tác dụng phô nguy hiểm khi dùng các
thuốc ức chế TNF [19,30].
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH STILL NGƯỜI LỚN TRÊN
THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
Năm 1897, George Fredrich Still lần đầu tiên mô tả bệnh Still ở trẻ em
với 22 trường hợp bệnh viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêm
khớp và sốt không rõ nguyên nhân.
Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp bệnh ở người lớn cũng
với các triệu trứng sốt, viêm khớp, đau khớp, ban ngoài da.
21
Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still người lớn từ
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và
điều trị.
Năm 1992, Yamaguchi và các cộng sự người Nhật Bản đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 92,1%
[53]. Tiêu chuẩn Yamaguchi bao gồm 4 tiêu chuẩn chính, 4 tiêu chuẩn phụ và
3 tiêu chuẩn loại trừ được xây dựng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận
Still người lớn có giảm TC máu ngoại vi [54].
Gần đây có rất nhiêu nghiên cứu nói về vai trò của chế phẩm sinh học
như trong điều trị bệnh Still người lớn: nghiên cứu dùng Infliximab của
Cavaggna - 2001 [7].; điều trị với rituximab của K Ahmadi Simab- 2006 [29];
thuốc ức chế IL1 (Anakinra) của một số tác giả như Lequerré T và cộng sự -
2008 [46], Kotter - 2007 [30].
1.2.2. Ở Việt nam
Dường nh có rất Ýt nghiên cứu về bệnh Still người lớn tại Việt Nam.
Năm 2007, lần đầu tiên Trần Thị Minh Hoa tiến hành một nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang với tên đề tài “ Nhận xét bệnh Still người lớn điều trị tại khoa
cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 05/2005 đến tháng
05/2007 ”. Nghiên cứu này đã bước đầu nêu được một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh Still người lớn ở Việt Nam [2]. Ngoài ra, chúng tôi
không tìm thấy nghiên cứu nào khác về bệnh này.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Still
người lớn theo tiêu chuẩn Yamaguchi (1992) điều trị nội trú tại khoa Cơ
xương khớp– Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 – 10/2009 (gồm 30 bệnh
nhân hồi cứu từ 1/2005 – 10/2008 và 7 bệnh nhân tiến cứu từ 10/2008 –
10/2009).
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
Đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán bệnh Still người lớn theo tiêu
chuẩn Yamaguchi (1992).
+ Đối với các bệnh nhân hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ lưu lại các
thông tin đáp ứng tiêu chuẩn Yamaguchi.
+ Đối với bệnh nhân tiến cứu chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng nghiên cứu
. Hết sốt các triệu chứng trên có giảm không ?
. Các thuốc hạ sốt đã dùng: tên thuốc, liều, đáp ứng của triệu chứng.
+ Đau khớp, viêm khớp:
. Thời gian đau khớp
. Vị trí đau khớp
. Tính chất đau khớp: đau có tính chất đối xứng, đau kiểu viêm
25
Copyright: Tài liệu đại học ©