ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),
thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,
xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp
không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim… ),
hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương. Trong đó
biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân LMCK bị SDD chiếm từ 20% - 50%. Tình trạng
dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu
kỳ. Theo nghiên cứu của Lowie & Lew 1990 trên 12.000 bệnh nhân tại Mỹ
cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết
thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở
nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp hai
lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến
4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL
đến 4,5g/dL [TLTK]. Trong một nghiên cứu khác của Owen và cộng sự năm
1993, cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh dưỡng khác với
nguy cơ tử vong, ví dụ urờ mỏu thấp – biểu hiện của sự thiếu hụt protein (Pr)
và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp – biểu hiện của
tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể [TLTK]. Năm 2002 Mitch WE công
bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ: có tới 50% số bệnh nhân LMCK có những dấu
hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của SDD [TLTK].
Theo nghiên cứu khoa thận nhân tạo của bệnh viện Royal Women tại
Brisbance Australia cho thấy 48% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
có lọc máu chu kỳ 2007 do tác giả Katrina Louise Campbell [TLTK].
Dinh dưỡng và thể lực kém là nguyên nhân không được tư vấn hoặc tư
vấn không đầy đủ dấn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu
Pr năng lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng
mãn tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu
1
máu, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng

TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn
đến urờ và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do các tổn thương có thể
khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và
giảm sút dần số lượng các nephron chức năng .
1.1.2. Các giai đoạn của STMT
Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế, bệnh suy thận mạn được
chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận ( MLCT ) [TLTK].
Bảng 1.1. Các giai đoạn của STMT
Giai
đoạn
Mô tả MLCT
(ml/phút/1,73m²)
Hậu quả chuyển hóa
1 Bình thường hoặc
tăng ở người có nguy
cơ cao hoặc tổn
thương thận sớm
> 90
2 Suy thận sớm 60 – 89 Nồng độ hormon cận giáp
bắt đầu tăng
3 Suy thận vừa 30 – 59 Giảm hấp thu calxi
Rối loạn lipoprotein
Suy dinh dưỡng
Rối loạn chức năng thất trái
Thiếu máu
4 Suy thận nặng 15 – 29 Nồng độ triglyceride bắt

+ Màng lọc thông thường: các phần tử có trọng lượng nhỏ dễ dàng lọt
qua (urờ, creatinin, acid uric…). Những phần tử có trọng lượng lớn hơn 1200
dalton khó lọt qua màng.
+ Màng lọc có tớnh thấm cao: cho phép những phõn tử có trọng lượng
vừa có thể lọt qua màng dễ dàng
- Dịch lọc: chủ yếu cần đảm bảo áp lực thẩm thấu và chất đệm acetat
hoặc bicacbonat tham gia vào điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Thành phần
của dịch lọc gồm có: Na
+
, K
+
, acetat, calcium, magniegenium. Các loại dịch
lọc khác nhau chủ yếu về nồng độ Ca
++
và K
+
để tiện cho việc chọn loại dịch
4
lọc cho từng bệnh nhõn. Ngày nay ở các trung tõm lọc mỏu của các nước phát
triển thường dùng chất đệm bicacbonat cho dịch lọc thì việc điều chỉnh thăng
bằng toan kiềm cho bệnh nhõn sẽ nhanh và tốt hơn .
1.2.2. Lọc máu đầy đủ [TLTK]
1. 2.2.1. Khái niệm
Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các
bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ .
1.2.2.2. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ
- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt.
- Huyết áp bình thường.
- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng.
- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Trong phương pháp nhõn trắc, các chỉ số chớnh thường được sử dụng
là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cõn nặng(kg)/[chiều cao(m)]
2
, bề dày nếp gấp
da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ
trong cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.
6
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này cũn có một số hạn chế như:
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu
tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp[TK].
* Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân:
Các phương pháp chớnh là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực thực phẩm. Đõy là một phương pháp sử dụng để phát hiện
sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phõn tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực
phẩm và tập quán ăn uống( chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng ) từ đó cho phép rút ra
các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [TK] .
1.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá

nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì ở mức bình thường không được
tăng cao. Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn
thận để trỏnh phự vì thế cần phải theo dõi lượng dịch vào và ra của
bệnh nhân hàng ngày theo công thức.
Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml ( 800ml cho bệnh nhân
lọc màng bụng )
1.4.4. Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm < 30 % của tổng năng lượng
trong đó chất béo bão hòa chỉ chiếm dưới 10% . đối với bệnh nhân chạy thận
8
nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để
đề phòng biến chứng rối loạn mỡ máu.
1.4.5. Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình
thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây
tăng đường máu.
1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.5.1. Mất các chất dinh dưỡng
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về
thành phần acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid
amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa
để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất
trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất
qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh
nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.
Các vitamin tan trong nước thường bị giảm thấp ở bệnh nhân, do bị mất
nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin
B6, vitamin C, acid folic ở bệnh nhân cao hơn so với người bình thường.

lượng protein
ăn vào giảm
trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao. Chính vì lý do đó
dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là thuốc. Dinh dưỡng
hợp lý cho người bình thường phải đủ cỏc nhúm dinh dưỡng Glucid, Protid,
Lipid, Vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị, đối với bệnh nhân cần
phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, Tùy từng bệnh lý liên quan
đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tình
trạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ớt gõy thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng
làm bệnh nặng lên.
Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cần
thiết bởi:
- Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của BN về
vấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòng bệnh tái
phát. Ví dụ: Theo GS TS Nguyễn Văn Xang, đối với BN suy thận mãn nếu
không có CĐĂ uống hợp lý thì BN sẽ suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất
lượng cuộc sống bị giảm sút; ở BN lọc máu chu kỳ thì CĐA uống cần được
nâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm không đúng cho rằng lọc máu
ngoài thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý [TK]: Ở nghiên cứu của BS Nguyễn
Thị Thu Hà về BN lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những hiểu biết về
dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần BN tập trung vào các cuộc lọc
máu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp do
vậy đã ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi
sức khoẻ của BN . [TK]:
- Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bản
thân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện [TK]. Ví dụ như
nghiên cứu của TS Doãn Thị Tường Vi cho thấy tư vấn CĐA kết hợp luyện
tập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì. BN giảm sử dụng
thực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270
11

(1)

d
2
Trong đó:
Z
1-α/2
= 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ tin
cậy của ước lượng là 95%

P = 0.10 ( tỉ lệ bệnh nhân STMT – LMCK bị thiếu protein và năng
lượng ở bệnh viện thanh nhàn năm 2005 )
q=1 - p = 1- 0,10 = 0,90
d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể
n là mẫu cần điều tra
13
Từ công thức (1) ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân STMT – LMCK cần lấy và được làm tròn là 150 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Chúng tôi chọn mẫu theo chủ đích tất cả các bệnh nhân STMT - LMCK
đáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa thận nhân tạo
bệnh viện Bạch Mai.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
STT
Chỉ tiêu
nghiên cứu
Biến số/ thông tin thu thập Phương
pháp thu
thập
1

Chức năng gan
Chức năng thận
Cholesterol
Triglyglycerid
HDL/ LDL
Transferrin
Ca, Phospho
- Đo trực tiếp
- Quan sát
3 Khẩu phần
ăn thực tế
của bệnh
nhân
Thực phẩm sử dụng trong 24h
- Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm.
- Thành phần các chất dinh dưỡng.
- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.
Phỏng vấn
4 Thực trạng
tư vấn dinh
dưỡng
Bệnh nhân có được tư vấn dinh dưỡng
không? Nếu không thì tại sao?
Nếu có thì tư vấn ở đâu? Tư vấn bao
nhiêu lần
Sau khi tư vấn bệnh nhân có thực hiện
đúng không ….
Phỏng vấn
15
Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng [TLTK ]

Giảm nặng trên vài phần hoặc hầu hết 6-7
Hội chứng phù Không phù hoặc phù ít ( khó thấy ) 1-2
Phù trung bình 3-5
Phù nhiều 6-7
Thang điểm: 1-14 điểm. Tình trạng dinh dưỡng tốt
15-35 điểm. Suy dinh dưỡng nhẹ
36-49 điểm. Suy dinh dưỡng nặng
- Chỉ số khối cơ thể BMI ( Kg/m² )
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho các nước Châu Á và các
nước Âu Mĩ
Bảng 2.2. Phân loại BMI
Phân loại Châu Á
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
16
Nguy cơ thừa cân 23,0 – 24,9
Thừa cân 25,0 – 29,9
Béo phì ≥ 30
Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân
- Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm.
- Thành phần các chất dinh dưỡng.
- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.
Điều tra số lượng thực phẩm trong ngày của bệnh nhân để từ đó tính
năng lượng và các chất dinh dưỡng chiếm tỉ lệ bao nhiêu % so với nhu cầu mà
bệnh nhân cần phải được cung cấp.
- Những khó khăn và thuận lợi gì trong việc thực hiện chế độ ăn bệnh lý.
2.3.5. Các kỹ thuật thu thập số liệu
Kỹ thuật cân:
- Sử dụng cõn Tanita với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cõn ở vị trí bằng
phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhõn bước lên bước xuống khi cõn.

- Tránh những cõu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh cõu trả lời của đối
tượng.
- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, õn cần, cởi mở… nhằm tạo
cho đối tượng cảm giác yên tõm, gần gũi để có thể trả lời một cách
thoải mái, chớnh xác.
- Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu? ) hoặc tớnh từ (gì? ) trong khi
đặt cõu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ .
Tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kỳ
18
- Từ khi bệnh nhân bị bệnh thận cho đến lúc phải chảy thận bệnh nhõn
đó được tư vấn về dinh dưỡng lần nào chưa? Nếu có thì bao nhiêu lần? tư vấn
tại đâu?
- Khi đi tư vấn dinh dưỡng thì về nhà có thực hiện đúng như tư vấn đạt
bao nhiêu phần trăm.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu sau khi thu thập, làm sạch thì được nhập bằng phần mềm Epi
6.04 và được xử lý trên phần mềm Epi 6.04.
2.5. SAI SỐ
Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng.
Cách khắc phục sai số:
- Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt
- Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng đơn vị thực phẩm
- Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự
đồng ý của khoa thận nhõn tạo bệnh viện Bạch Mai.
- Khi phỏng vấn bệnh nhõn phải nói rừ mục đích nghiên cứu và bệnh
nhõn đồng ý cho phỏng vấn mới được phỏng vấn.
2.7. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Thời gian tiến hành từ tháng 1 /2011 đến tháng 6/2011

3.1. Tổng số bệnh nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo, Tỉ lệ
nam, nữ. Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.
Bảng 3.1. Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.
Tuổi/giới
Nam Nữ
Tổng
Số lượng Tỉ lệ( % ) Số lượng Tỉ lệ( % )
Tổng
20
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK
Tỉ lệ bệnh nhân suy thận có chạy thận nhân tạo có tình trạng dinh
dưỡng bình thường, thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng dựa trên các chỉ số về
lâm sàng và xét nghiệm.
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin
huyết thanh
Mức Albumin
(g/l)
n %
Tổng số 62 100
Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI
Mức BMI n %
Tổng số 62 100
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu
chu kỳ Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI
Bảng 3.4: Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI
Mức albumin
BMI
< 18,5
n (%)
18.5 – 22,9

4 Vừng lạc
5 Dầu mỡ
6 Thịt các loại
7 Cá
22
8 Tôm, cua
9 Trứng
10 Rau các loại
11 Hoa quả
12 Sữa
13 Nước chấm
23
Bảng 3.7. Thành phần các chất dinh dưỡng
Thành phần các chất dinh dưỡng
(người/ngày)
X
δ
Kcalo
Kcalo/kg cơ thể
Pr (g)
L (g)
G (g)
Canxi (mg)
Phosphor (mg)
Sắt (mg)
Vitamin A (mcg)
Vitamin B1 (mg)
Vitamin B2 (mg)
Vitamin PP (mg)
Vitamin C (mg)