BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LOAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH
DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA
THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LOAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH
DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA
THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS.BS. Nguyễn Vĩnh Hưng

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………
1
Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………………
3
1.1. SUY THN MN
3
1.1.1. .
3
1.1.2. Phân loi suy thn
3
1.1.3. u tr
3
1.2. U TR SUY THN MN BNG THN NHÂN TO CHU K
5
1.2.1. Nguyên lý ca thn nhân to
5
1.2.2. n tin hành
5
1.2.3. Tin hành lc máu
6
1.2.4. Bin chng  bnh nhân suy thn mn lc máu chu k
6

12
1.6.2. n v ng và ch  p lý
13
1.6.3. B ng
13
1.7. B ng bng dch truych
13
1.7.1. Khái nim
13
1.7.2. Thành phn và cách dùng
14
1.7.3. Ch nh
15
1.7.4. Tiêu chun ngng s dng
15
1.7.5. Thc trng s dng dch truych
16
1.7.6. Mt s dch truyng dùng
16
1.7.6.1. Protid 
16
1.7.6.2. Lipid
17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………
19
ng nghiên cu
19
ng
19
2.1.2. Tiêu chun la chn bnh nhân

3.1.4. Phân b bnh nhân theo nguyên nhân và bnh mc kèm
26
3.1.5. Phân b bnh nhân theo thi gian suy thn và lc máu
27
3.1.6. Phân b bnh nhân theo s ln lc máu trong tun
29
3.2. Tình trng ca bnh nhân
29
3.2.1. Tình trng bnh nhân theo BMI
29
3.2.2. Tình trng bnh bnh nhân theo các ch s hóa sinh
31
3.2.2.1. Tình trng theo albumin 
31
3.2.2.2. Tình trng theo creatinin
34
3.2.2.3. Tình trng theo cholesterol
35
3.2.2.4. Tình trng thiu máu
36
3.2.3. Tình trng ca bnh nhân theo SGA
37
3.3. S ng và các loi dch truych
40
3.3.1. Loi và s ng các loi dch truyng dùng
40
3.3.2. T l bnh nhân s dng các loi dch truyn
40
3.3.3. Phân loi bnh nhân theo tn sut s dng 
42

Hemoglobin
HDL

IDPN
ch trong khi lc máu (Indialytic parenteral
nutrition)
KDOQI
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
LMCK

NKF
ional Kidney Foundation)
SDD

SGA

STM

TNT

TTDD
 DANH MỤC CÁC BẢNG
Bng 1.1
: Phân loi suy thn theo KDOQI ca Hi thn hc Hoa K

Bng 3.12
: Tình trng dinh ng ca bnh nhân theo ch s 
Bng 3.13
: Tình trng ca b
Bng 3.14
: T l thiu máu ca b
Bng 3.15
t hp gia thiu máu va và nng (Hb <90g/l) vi BMI 36
Bng 3.16

Bng 3.17
: S ng và các loi dch truy
Bng 3.18
: T l bnh nhân dùng các loi dch truy
Bng 3.19
: Phi hp các loi dch truy
Bng 3.20
: Phân b bnh nhân theo mc tn sut s d
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Bi 3.1
: Phân b bnh nhân theo gi

Bi 3.2
: Phân b bnh nhân theo tu24

Bi 3.3
: Phân b bnh nhân theo thi gian lc máu và thi gian suy thn.30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
 bnh nhân suy thn mn (STM) có lc máu chu k ng gp
các bin chng lâu dài t áp không kic, bin chng tim
mch (suy tim, thip (phù phi, tràn dch màng phi), thiu
n chng (SDD) là ph bi
c chim 20-50% [33], [35], [20]; t l SDD protein- ng  bnh nhân
ng thành STM-LMCK t 18-70% [42]. Tình trng (TTDD) có liên
quan cht ch vi s tin trin ca bnh nhân STM-LMCK, là nguyên nhân chính
dn t vong và bnh tt [42].
Có nhiu yu t dn SDD  bnh nhân STM-LMCK bao gu vào
, bnh mc kèm, viêm mn tính, hi chng ure máu cao,
 ng ca lc máu, toan chuy        
 u tr chính là
b ng b ng mch
máu). Dch truych (Intradialytic Parenteral Nutrition 
 ng trc tich
trong khi lc áp dm ln nht ca
IDPN là s dng thun tin và b ng mt cách trc tip, nhanh gn
nhu hn ch và hiu qu vc chng
minh rõ ràng. Trên th gic áp dng rng rãi  nhiu trung tâm lc máu
  c áp d i vi nhng bnh nhân SDD nng mà b sung dinh

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Định nghĩa
Suy thn mn là mt hi chng lâm sàng và sinh hóa tin trin mn tính, hu
qu ca ca s u thn, gây gim t t mc lc cu thn (MLCT) dn
n tình tr             n
phm giáng hóa khác [1].
1.1.2. Phân loại suy thận mạn
Theo phân loi ca t chc Thn hc quc t (NKF-K/DOQI), bnh thn mn
c chia làm n tùy theo mc lc cu thn và tn [41].
Bảng 1.1: Phân loại suy thận theo KDOQI (2002) của hội thận học Hoa Kỳ
Giai đoạn
Mô tả
MLCT(ml/phút)
1
u
T  n (có protein nii
ng

2
Suy thn nh
Tn kèm gim nh MLCT
60 - 89
3
Suy thn va
Mc lc cu thn gim trung bình
30 - 59
4

ng cuc sng ci bnh. S dng qu th các thành
phng mch, niu qun ghép vào  bi nhn, nng
mch vng mch chch vch chu và niu qun ni vào
bàng quang.
- Có các loi ghép: ghép t ng long loi khác
gen, ghép khác loi.
 Thận nhân tạo hii, s dng mt
máy thn có h th thng pha dch gn vi mt b lc có ch
lc sch máu ci bnh. Sau khi thit lp vòng tu, máu ca
5

i by qua b lc và s c máy t ng lc theo ch 
t c th ca thy thuc [8].
1.2. Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo chu kỳ [4], [5], [7], [8], [11]
1.2.1. Nguyên lý của thận nhân tạo
Máu và dch lng màng bán thm. Lc hot
ng theo các nguyên lý:
- Khuch tán (diffusion): do chênh lch n gia khoang máu và khoang dch
lng nht.
- Siêu lc (ultrafiltration): do chênh lch áp lc tha hai phía ca màng
lc, còn gi là áp l c chng phù
trong TNT.
- n chuyn các chc qua màng.
- Hp ph (absorption): mt s chc hp ph lên màng lc.
1.2.2. Các phương tiện tiến hành
Mun thc hic lc máu cn có: b lc, dch lc - vòng tun hoàn dch,
ng vào mch máu - vòng tun hoàn máu, ch
 Bộ lọcc cu to t các màng bán thm nhân to. Có 3 loi màng chính:
- Màng cellulose (cellophane): r tin, tính phù hp sinh hc kém, các nhóm
hydroxyl t do có th hot hóa b th sn xu 

vào, m chuyn hóa, d hóa, nhng bin chng ca bnh, s  dch gia 2
ln l bnh nhân STM phi lc máu ti thiu t 9-12 gi/tun và
ng chia làm 3 ln chy bng nhau. Mi ln lc coi là tt khi ure
máu sau cuc lc còn tc lúc lc.
1.2.4. Biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ [2], [8], [10]
- ng, gim s kháng, d nhim khun.
- Tim mch (40-60%): suy tim, dày và giãn tht trái, lon nh   ng
mt áp (80-
- Phi: viêm phi do ure máu cao, lng calci  phi.
- Tiêu hóa: viêm trt hong tiêu hóa do ure máu cao, chng
tiêu hóa.
- Thn kinh: trm cm, xut huyt áp, nha
ng mch, hôn mê do ure máu cao.
7

- Ni tit: ri lon kinh nguyt, gi  n tình dc, ri lon dung np
ng huyng chn cn giáp th phát.
- ng calci   em b i ln b lon

- Các bin chng do lc máu gây ra [8]:
+ Bin chng cp: h huyt áp (20-30%), co git, chut rút (5-20%), nôn, bun
nôn (5-c (2--5%), nga (5%), tan
máu, ty máu, t c, nhim khun, rách màng, s
+ Bin chng mn khi lc máu kéo dài: bin chng tim mch, tai bin mch máu
não, nh
1.3. Biến chứng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM - LMCK
ng là mt v ph bin  nhng bn
cui. Hu ht các nghiên cu  c phát tri TTDD ca bnh
nhân STM-u báo cáo mt t l SDD t 20  50 % [33], [35], [20]; khong
18-70% bnh nhâng thành STM-LMCK b SDD protein- ng [42]; t

trm trng thêm.
- Tình trng toan chuy hóa protein [36]. Toan chuyn hóa
d n ure máu cao, gi  nhy c       -
h giáng hóa protein [18], [20].
1.4.3.2. Mất các chất dinh dưỡng qua dịch lọc
- Trong quá trình lc máu, bnh nhân mt s chng. Trung
bình có khong 58g acid amin t do b mt trong mi cuc lc vi màng lc
có h s siêu lc thp, khi dùng màng lc có h s siêu lng acid
amin mt trong các cuc lc có th cao ti 30% [18], [22], [28]. Bnh nhân có
nhi bng v các thành phng acid
amin cn thit ging acid amin không cn thit lKhong
9

25-30g protein c b d  t qua lc,
albumin và các globulin min d   mt trong quá trình lc máu.
Trong mt cuc lc 4h có khong 25g glucose b mt qua dch lc [18], [20].
Do vy, s mt cân b-ng s xy ra nu bnh nhân không có
mt ch  .
- c b gim thp do b mt nhiu qua lc và gim
    u phn. Do vy, nhu cu các vitamin B6, acid folic,
i không b bnh. [7]
1.4.3.3. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn [21], [42], [25], [18]
-  và các bnh mc kèm là nguyên nhân chính
ca SDD  bnh nhân STM- bnh nhân lc máu ch tiêu th 80%
hong cn thit, k c các bnh nhân nhp vi
ch tiêu th khong 66% nhu cng
 do rt nhiu bit, kh 
kinh t, stress tâm lý, s 
- Tình trng nhic ure c ch trc ting hóa protein và gây nên
các du hiu v n nôn, nôn, a chn gim

- Là mt protein vn chuy, b ng bi thn, tình trng st
và t sn sinh protein ni tng.Transferrin có thi gian bán hy 8-9 ngày, là
ch s nh   d u tr
thing s b gim, làm gi tin cy ca transferrin.
- N c coi là SDD.
 Cholesterol:
- Là ch s d c lp t l t vong  bnh nhân  bnh nhân STM-LMCK.
T l t -7.8 mmol/L hoc
xung <5.2 mmol/L.
- N cholesterol <3.9 mmol/c coi là du hiu ca SDD.
-  ng bi tình trng viêm cp và mn tính.
11

 Ure và creatinin huyt thanh:
- Ure là sn phm chuyn hóa cui cùng ca protein khu phn
ánh toàn b kh. N creatinin trong máu chu ng
nhiu nht ca kh và nhng th
 thi tr mt phn qua thn và lc máu do vy n ca hai
ch s  i theo mc thn suy và liu lc.  nhng bnh nhân
suy thn cui ln, n c lc t l vi

-  bnh nhân lc máu, t l t  creatinin thi
khong 796-972 µmol/l (9-      c coi là
du hiu c
Ngoài ra, còn có các ch s khác: nPNA, CRP, IGF-I huyt thanh, phosphate ,

1.5.2. Các phép đo về cấu trúc, thành phần cơ thể [9]
Cùng vi các ch s v protein trong huyt thanh thì các ch s v thành phn
c a bnh
nhân STM-LMCK. Nhng ch s n, d thc hin nht là nhng ch s nhân

TTDD ca bnh nhân STM-a trên
tin s  trng bnh nhân mt cách khách quan hay ch quan bao
gm: t si v khu phu him d tr hoc
mt lp m 
- n, d làm, r tin, có th thc hin li và không mt nhiu thi
gian.
- m: ph thuc nhiu vào k   ng không
c ht t l SDD.
1.6. Điều trị suy dinh dưỡng cho bệnh nhân STM-LMCK [18], [42], [25]
1.6.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường xuyên
13

ng bnh thông qua các ch s v dinh
 phát hin s v ng, các yu t ng, m
SDD và có các chiu tr phù hp [39].
1.6.2. Tư vấn về dinh dưỡng và chế độ ăn hợp lý
c khi bu tr bng lc máu, b
vn v    có mt k ho
theo tình trng bu kin kinh t - xã hi. K hon xem
xét li 3-4 tháng/ln. Nc ci thing không
 hoc có s c bt li xi 1-2 tháng/lt
danh sách lit kê các thc phm nên dùng và các thc ph
giúp bnh nhân lp mt k hong tt nht mà bnh nhân d dàng tuân theo
[25]. Mt khác, bnh nhân phc l, s dng các màng lc có cht
ng phù h tránh thng qua dch l mt
sinh hc.
1.6.3. Bổ sung dinh dưỡng [42]
- c khi b ng, bn v dinh
ng, loi b nguyên nhân và yu t ng.
- ng b ng bng ung, nu v nhu

c các tác dng bt li.
 Protein ng dùng là dung dch cha 10% acid amin, cung cp ít nht 50g
ng protein có th th hn ch v th dch.
 Carbohydrate: Dextrose 50% hoc s d pha thành n mong
mun. T truyn 3.5  4 gi.
 Lipidng s dp 2kcal/ml. Cht béo không
c quá 60% tng calo. T truyn: 250 ml/3.54 gi. Th tích truyn càng
nh thì thi gian truyn càng ít.
 Các thành phần khác:
- Vitamin, chn gii.
15

- Insulin: xem xét s d     u dùng là 5UI/
1000ml IDPN khi bu lc máu và có th  n cn. Glucose
không nên <6mmol/l. Mt b cha khong 15- 30g carbohydrate gn
cui thi gian lc máu (20  c khuy phòng nga h glucose
huyt sau lc.
Ưu điểm: + Không cn ng thông thng vào mch máu.
+ Không cn n lc ca bnh nhân.
Nhược điểmt.
+ Không cung c ng calo trong mt thi gian dài.
ng ca bnh nhân.
1.7.3. Chỉ định
Bnh nhân phc ba trong s các tiêu chun sau:
- Alb huyt thanh trung bình 3 tháng <34 g/L.
- St cân >10% cân nng, cân nng hin ti <90% cân nng.
- n nng.
- Gi ng:   
i vi có nhu c
- c ch v p thu kém, cn d 

1.7.6. Một số các dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch thường dùng
1.7.6.1. Protid
i ding mui thp,
Aminoleban.