SUY THẬN CẤP Ở TRẺ EM

Mục tiêu
1. Nêu được dịch tễ học và nguyên của suy thận cấp ( STC ) ở trẻ em.
2. Trình bày cơ chế bệnh sinh chính gây nên STC
3. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ( chủ yếu các triệu chứng
sớm nhằm chẩn đoán sớm).
4. Trình bày các biện pháp điều trị sớm và xây dựng biện pháp dự phòng STC.

1. Đại cương
STC xãy ra khi chức năng thận giảm tới mức mà sự hằng định nội môi không thể
duy trì lâu dài được. Một sự giảm đột ngột mức lọc cầu thận được thể hiện ở lâm
sàng thông thường là thiểu-vô niệu. Đánh giá chức năng thận là rất quan trọng
thông qua những xét nghiệm sinh học và đo lường thể tích nước tiểu. Mọi trường
hợp STC đều phải được chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để có điều kiện
chẩn đoán tìm nguyên nhân và điều trị đầy đủ hơn mới mong hồi phục hoàn toàn,
giảm được tỷ lệ tử vong
2. Dịch tễ học
Thông thường người ta chia STC thành 3 loại:Suy thận trước thận ( suy thận chức
năng )do giảm lưư lượng máu qua thận.Suy thận tại thận ( suy thận thực thể ) có
kèm tổn thương nhu mô thận. Suy thận sau thận do tắc đường dẫn nước tiểu. Suy
thận chức năng kéo dài sẽ gây suy thận thực thể.
STC có thể gặp ở mọi lứa tuổi và không có sự khác biệt về giới, mùa nhưng về địa
dư thì có khác nhau. Ở trẻ em , bệnh lý nhu mô thận chủ yếu thường gặp là viêm
cầu thận cấp, chiếm từ 3-5% tổng số bệnh nhi vào điều trị tại Viện Nhi Hà Nội. Tỷ
lệ tử vong do suy thận trong viêm thận là 0,5-1%.
3. Nguyên nhân
3.1.Suy thận trước thận
Bao gồm các nguyên nhân có thể dẫn đến choáng
3.1.1. Giảm thể tích
Mất nước qua dạ dày-ruột (tiêu chảy, nôn nhiều); xuất huyết; bỏng; giảm protide

4.1.Suy thận trước thận
Thận không bị tổn thương. Sự giảm thể tích tuần hoàn chung hoặc ở thận làm tưới
máu ở vỏ thận giảm và gây giảm mức lọc cầu thận. Suy thận được phục hồi hoàn
toàn khi lưu lượng máu qua thận được phục hồi bình thường. Nếu rối loạn trầm
trọng kéo dài có thể làm thiếu máu thận rồi gây tổn thương nhu mô thận
4.2.Suy thận tại thận
Theo Toddlers thì HC huyết tán-tăng urê máu là nguyên nhân phổ biến nhất của
STC ở trẻ nhỏ.Theo Phillipe Barth, bệnh sinh của HC huyết tán-tăng urê máu hiện
nay tập trung nhiều vào vai trò của các chủng colibacilles týp huyết thanh O157
H7 với độc tố Verotoxines. Hoại tử vỏ thận thường gặp ở trẻ sơ sinh. Viêm cầu
thận cấp tiến triển nhanh thì thường gây STC ở trẻ lớn.
Các tổn thương chủ mô thận làm hoạt hóa các yếu tố đông máu trong thận gây hậu
quả làm thuyên tắc mạch máu nhỏ trong thận rồi đưa đến STC. Ngoài ra tắc
nghẽn ống thận, hoại tử ống thận, viêm kẻ thận cấp đều có thể tham gia gây nên
STC mà hậu quả là giảm mức lọc cầu thận và ứ đọng các chất thải
4.3.Suy thận sau thận
Thường do tắc nghẽn từ bên trong hoặc do bên ngoài ép vào, nhưng phải tắc nghẽn
hai bên ( nếu là niệu quản ) mới đưa đến STC. Nếu tình trạng tắc cơ học nầy kéo
dài sẽ gây tổn thương thận như gây thận ứ nước, thiếu máu vỏ thận dễ đưa đến
hoại tử vỏ thận
5. Lâm sàng
Trường hợp điển hình STC có thể chia làm 4 giai đoạn
5.1.Giai đoạn tổn thương
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân suy thận trước thận, tại thận
hay sau thận.Diễn biến suy thận xãy ra từ vài giờ (truyền nhầm nhóm máu) đến vài
ngày ( ngộ độc, viêm cầu thận cấp ). Bệnh cảnh choáng nhiểm trùng- nhiểm độc
thường gặp trong suy thận trước thận. Bệnh cảnh hội chứng thận viêm cấp thường
gặp trong suy thận tại thận. Bệnh cảnh bí tiểu vớI cầu bàng quang hay bể thận ứ
nước thường gặp trong suy thận sau thận
5.2.Giai đoạn thiểu - vô niệu

6.2. Chẩn đoán phân biệt ( nguyên nhân )
Cần phân biệt STC chức năng hay thực thể vì liên quan đến thái độ điều trị. Dựa
vào các xét nghiệm để phân biệt

Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận
Suy thận trước
thận
Suy thận tại thận Xét nghiệm

Một phần Toàn bộ
Tỉ số nồng độ thẩm thấu
niệu/máu
2:1 1,9-1,1: 1 <1,1:1
Tỉ số Nitơurêmáu( BUN)/Cr
máu
>20 20-10 <10
Nồng độ Natri niệu <20mmol/l 20-
40mmol/l
>40mmol/l
Nồng độ thẩm thấu niệu >400mosm < 350mosm
Tỉ số bài tiết Na <1 >3
Tỉ số urêniệu/urêmáu >40 40-10 <10
Tỉ số Cr niệu/Cr máu >15 15-10 <10
Test Mannitol ( + ) ( - )

6.3. Phân biệt STC và đợt cấp STM

Bảng 2 : Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mãn
Các yếu tố STC Đợt cấp của STM
Tiền sử bệnh nhân 0 ( + )

3
< 8 meq/l. Cần nâng tối thiểu pH : 7,2 và HCO
3
:
12meq/l
Cho tiêm tĩnh mạch theo công thức
NaHCO
3
(meq) = 0,3 x Kg cân nặng x (12-Bicarbonate máu bệnh nhân )
Theo dõi tình trạng hạ canxi máu gây co giật
7.5. Chống hạ Canxi máu và tăng phospho máu
Bàng cách làm giảm phosphore máu, dùng Amphogel ( Aluminum hydroxid )
3mg/kg/ngày
Canxi tiêm tĩnh mạch chỉ dùng khi có nguy cơ co giật do hạ canxi máu
7.6. Chống hạ Natri máu
Do cho dùng nhiều dung dịch nhược trương và thuốc lợi tiểu. Khi Na máu <
120meq/l. Cần nâng lên 130 meq/l . Cho dung dịch clorua natri 3% theo công thức
NaCl (meq) = 0,6 x Kg cân nặng x (130- Na máu bệnh nhân)
Theo dõi nguy cơ tăng huyết áp và suy tim
7.7. Điều trị cao huyết áp
Hạn chế nước và muối, theo dõi HA 4-6giờ/lần. Nếu có biến chứng thì cho
Diazoxide: 5-10mg/kgTM. Sau 30phút có thể cho liều 2 hoặc Hydralazin
0,2mg/kgTB,TM. Có thể cho MethylDopa 5-15mg/kgTM hoặc Labetalol
o,1mg/kg/phút TM.Chưa nặng cho uống
7.8. Điều trị suy tim
Digitalis phải thận trọng với liều thấp và cho vào từ từ .
7.9. Chống co giật ( bệnh não cao áp)
Diazepam 0,5-1mg/kg hoặc Phenobarbital 3-5mg/kg.
7.10. Thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ngoài thận ( Thận nhân tạo )
- Khi lâm sàng điều trị như trên mà vẫn vô niệu trên 3ngày; có tình trạng nặng như

hiện sớm và điều trị sớm, kể cả chạy thận nhân tạo sớm cũng được khuyến khích.

Tài liệu tham khảo
1.Võ Công Đồng,(1998),”Suy thận cấp”, Bài giảng nhi khoa tập II.Bộ môn nhi -
Trường ĐHYD tp HCM, tr. 887-902
2.Hồ Viết Hiếu,(2003),”Suy thận cấp ở trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa, Bộ môn nhi -
Trường ĐHYK Huế ,( tài liệu nội bộ )
3.Lê Nam Trà,(2000),”Suy thận cấp”, Bài giảng Nhi khoa tập II.Bộ môn nhi -
Trường ĐHYK Hà Nội, tr. 184-196
4.Nelson,(2000),”Renal Failure”, Textbook of pediatrics 2000, 1140-1146.
5.P.Vigeral,(1995),”Insuffisance renale aigue” Conference de Paris 1995, 46-53.