BỘ GIÁO GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾTRƯỜNG ĐẠI Y HÀ
NỘI
TRẦN VĂN CÔNG
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SACÔM TẠO XƯƠNG
GIAI ĐOẠN II BẰNG PHẪU THUẬT VÀ HÓA
CHẤT PHÁC ĐỒ DOXORUBICIN, CISPLATIN
1.1.4. Khái quát về các dòng tế bào gốc sinh máu 8
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xơng 9
1.3. Phân loại mô bệnh học các khối u tạo xơng 10
1.3.1. Tỷ lệ các khối u tạo xơng: 10
1.3.2. Mô bệnh học sacôm tạo xơng quy ớc 12
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán sacôm tạo xơng 13
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 13
1.4.2. Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 16
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học 19
1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn sacôm tạo xơng 22
1.5. Xét nghiệm đánh giá trớc và trong điều trị 25
1.5.1. Tủy đồ 25
1.5.2. Huyết đồ 25
1.5.3. Phosphatase kiềm 26
1.5.4. Men gan: (SGOT, SGPT) 26
1.5.5. Créatinin huyết và Urê huyết 27
1.6. Các phơng pháp điều trị sacôm tạo xơng 27
1.6.1. Phơng pháp điều trị phẫu thuật 27
1.6.2. Phơng pháp điều trị hoá chất: 30
1.6.3. Phơng pháp xạ trị và sinh học 35
1.7. Kết quả điều trị sacôm tạo xơng 38
1.7.1. Kết quả nghiên cứu trong nớc 38
1.7.2. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm ở nớc ngoài 39
1.7.3. Một số yếu tố tiên lợng trong bệnh sacôm tạo xơng: 41
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.1.3. Tính cỡ mẫu 45
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 45
4.2.2. Đánh giá kết quả sống thêm: 121
4.2.3. Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lợng 123
4.2.4. Các yếu tố có ý nghĩa tiên lợng độc lập 131
Kết luận 136
Kiến nghị 138
Các bài báo liên quan luận án đợc công bố 139
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Mục lục bảng
Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn Enneking với sacôm xơng 24
Bảng 2.1: Phân mức độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO từ độ 0- độ IV 53
Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi và giới 60
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên 60
Bảng 3.3: Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đầu đến chẩn đoán 61
Bảng 3.4: Các vị trí xơng bị tổn thơng 61
Bảng 3.5: Phân chia kích thớc u trên phim X quang 62
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thơng trên phim X quang 62
Bảng 3.7. Phân chia mức độ xâm lấn và giai đoạn bệnh.63
Bảng 3.8: Kết quả mô bệnh học sinh thiết và sau phẫu thuật 64
Bảng 3.9: Các chỉ số huyết học trong máu ngoại vi 64
Bảng 3.10: Tình trạng phát triển tủy 65
Bảng 3.11: Các chỉ số sinh hoá máu 66
Bảng 3.12: Kết quả điện tim trớc điều trị 66
Bảng 3.13: Mức độ xâm lấn và một số yếu tố liên quan 67
Bảng 3.14: Lợng phosphatase kiềm và các thời điểm 68
Bảng 3.15: Lợng phosphatase kiềm trung bình trớc sau điều trị 69
Bảng 3.16: Liên quan một số yếu tố với phosphatase kiềm 70
Bảng 3.17: Liên qua phơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh 71
Bảng 3.18: Phơng pháp phẫu thuật bảo tồn liên quan u, mô bệnh học 71
Mục lục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Mức độ xâm lấn phần mềm 63
Biểu đồ 3.2. Các mức liều hóa chất điều trị 73
Biểu đồ 3.3. Sống thêm toàn bộ 85
Biểu đồ 3.4. Sống thêm không bệnh 85
Biểu đồ 3.5. Mức độ xâm lấn và sống thêm toàn bộ 86
Biểu đồ 3.6. Mức độ xâm lấn và sống thêm không bệnh 87
Biểu đồ 3.7. Kích thớc u và sống thêm toàn bộ 88
Biểu đồ 3.8. Kích thớc u và sống thêm không bệnh 88
Biểu đồ 3.9. Hình ảnh X quang và sống thêm toàn bộ 90
Biểu đồ 3.10. Hình ảnh X quang và sống thêm không bệnh 90
Biểu đồ 3.11. Phosphatase kiềm trớc mổ và sống thêm toàn bộ 91
Biểu đồ 3.12. Phosphatase kiềm trớc mổ và sống thêm không bệnh 92
Biểu đồ 3.13. Liều hóa chất và sống thêm toàn bộ 92
Biểu đồ 3.14. Liều hóa chất và sống thêm không bệnh 93
Biểu đồ 3.15. Phẫu thuật bảo tồn và sống thêm toàn bộ 93
Biểu đồ 3.16. Sống thêm toàn bộ và thời điểm di căn sau điều trị .94
Bệnh sacôm tạo xơng (Osteosarcoma) có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo
xơng, chiếm tỷ lệ từ 54,8% đến 60% tổng số các ung th xơng nguyên phát
[
7], [8], [100], [147]. Tại Việt Nam, ung th xơng nguyên phát có tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 1,7/100.000, đứng hàng thứ 16 và chiếm 1,6% trong tổng số
các ung th cả hai giới, loại sacôm tạo xơng chiếm 5% trong tổng số các ung
th trẻ em [
1], [17]. Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2002 về bệnh học và gen của các khối u phần mềm và xơng, mô bệnh
học sacôm tạo xơng gồm có 8 loại sacôm tạo xơng: quy ớc, dạng dãn
mạch, tế bào nhỏ, trung tâm ác tính thấp, thứ phát, cận màng xơng, màng
xơng, bề mặt có độ ác tính cao. Trong đó loại sacôm tạo xơng quy ớc
chiếm chủ yếu 70%-75%, có độ ác tính cao, mức độ di căn xa sớm và nhanh,
thờng di căn đến phổi [
104], [118], [144]. Các loại khác hiếm gặp chiếm
1,4% đến 5% mỗi loại [
7]. Trong nghiên cứu này sacôm tạo xơng là gọi tắt
tên bệnh loại sacôm tạo xơng quy ớc. Chẩn đoán bệnh sacôm tạo xơng cần
sự kết hợp rất chặt chẽ giữa các triệu chứng lâm sàng, X quang và mô bệnh
học, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán [
3], [61], [92], [126], [138].
Những nghiên cứu về siêu cấu trúc, hoá mô miễn dịch, gen MDR
1, gen ccn3
giúp cho việc điều trị bệnh đạt kết quả cao hơn [
51], [57], [75], [101], [137].
Với mức độ di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay vào thời
điểm chẩn đoán, điều trị phẫu thuật đơn thuần cho sacôm tạo xơng kết quả
của các tác giả nớc ngoài cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt từ 5%
đến 20%. Tại bệnh viện K kết quả nghiên cứu của Võ Tiến Minh(2000) sacôm
tạo xơng sau phẫu thuật sống thêm sau 5 năm chỉ đạt 19,9%[
Methotrexate liều cao trớc, sau mổ sacôm xơng. Kết quả độc tính ở phác đồ
có Methotrexate cao hơn đáng kể so với phác đồ chỉ có Doxorubicin kết hợp
Cisplatin trong khi đó tỷ lệ sống thêm hai nhóm không khác nhau. Picci và CS
(1997) đã tiến hành điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa chất phác đồ Doxorubicin
và Cisplatin cho bệnh nhân sacôm tạo xơng và u xơ mô bào ác tính tại xơng
chi cho kết quả sống thêm 5 năm của cả hai nhóm đạt đợc trên 60% [
117].
Phác đồ Doxorubicine và Cisplatin cũng đã đợc Bramwell và CS (1999)
nghiên cứu điều trị trớc mổ bằng cho 42 bệnh nhân ung th xơng nguyên
phát có mô bệnh học là sacôm xơ mô bào ác tính tại xơng cho thấy mức độ
3
độc tính vừa phải [
52].
Các phác đồ Ifosfamide với Etoposide và phác đồ T10 có hiệu quả nh
vậy nhng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi do độc tính
cao. Phác đồ Doxorubicin, Cisplatin theo cách dùng của nhóm hợp tác nghiên
cứu sacôm tạo xơng châu Âu, mang lại hiệu quả, độc tính ở mức độ thấp hơn
so với các phác đồ phối hợp nhiều thuốc. Phác đồ Doxorubicin và Cisplatin
bắt đầu đợc điều trị tại Bệnh viện K từ năm 2000 bớc đầu cho thấy có sự ổn
định bệnh tốt hơn sau mổ, bởi vì nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần sacôm tạo
xơng có thể xuất hiện với tỷ lệ cao ngay sau phẫu thuật 3 tháng. Phác đồ
Doxorubicin, Cisplatin có hiệu quả đạt đợc đến đâu, mức độ độc tính nh thế
nào, có góp phần làm tăng kết quả sống thêm khi kết hợp điều trị phối hợp
phẫu thuật với phác đồ Doxorubicin, Cisplatin loại sacôm tạo xơng quy ớc
hay không? Để giải đáp vấn đề này tôi tiến hành: ((Nghiên cứu điều trị
sacôm tạo xơng giai đoạn II bằng phẫu thuật và hóa chất phác đồ
Doxorubicin, Cisplatin)) với hai mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sacôm tạo
đặc, tuỷ đợc chứa trong ống thân xơng. Cổ các xơng dài trong thời kỳ phát
triển đầu xơng và hành xơng đợc phân cách nhau bởi một lớp đầu xơng
đợc gọi là đĩa phát triển. Đĩa sụn này đợc cốt hoá hoàn toàn khi quá trình
phát triển kết thúc. Vỏ xơng chiếm gần 80% trọng lợng của xơng và tạo sự
ổn định về cấu trúc của xơng. Trong vỏ xơng có các ống Have, trong đó các
mạch máu phân bố theo trục dọc của xơng, các nhánh mạch ngang nhỏ hơn
5
nằm trong các ống Volkmann. Mỗi ống Have đợc tạo thành từ các lá xơng
đồng tâm và đợc gọi là một osteon, là đơn vị cấu trúc và tái tạo của vỏ xơng.
Xơng ngắn có cấu tạo tơng tự đầu xơng dài và xơng dẹt cấu tạo chủ
yếu là xơng xốp, có vỏ xơng bọc ngoài [
9], [28].
1.1.2. Phôi thai
Nguồn gốc mô xơng: hệ xơng có nguồn gốc trung mô, có các tế bào
xơng và chất gian bào xơng. Sự cốt hoá nội màng diễn ra bên trong một lớp
mô màng do trung mô cô đặc lại, có thêm nhiều mạch máu thì một số tế bào
trung mô biệt hoá thành các nguyên bào xơng (Osteoblast) còn gọi là tạo cốt
bào. Bắt đầu tích tụ các chất gian bào xơng tạo nên chất nền xơng (Prebone)
hay mô dạng xơng (Osteoid tissue).
Các nguyên bào xơng vùi trong chất gian bào xơng gọi là các cốt bào.
Các mảnh xơng mới tạo lúc đầu cha có hình dạng cấu trúc hoàn chỉnh, đợc
sắp xếp lại thành hình những lá xơng đồng tâm, nằm quanh các mạch máu
tạo nên các hệ Havers. Một số nguyên bào xơng vẫn còn ở ngoại vi của
xơng đang đợc tạo tiếp tục cung cấp thêm các lá xơng mới, tạo nên lớp đặc
quanh xơng.
Xơng dài ra nhờ vùng nối thân - đầu xơng, do nhận máu từ ống tủy
đến, các tế bào sụn ở vùng nối gia tăng phân bào hớng về phía thân xơng,
các tế bào sụn phình to, ngấm can xi rời vỡ ra thành những mảnh nhỏ. Chất
tiền xơng tích tụ lên những mảnh sụn ngấm can xi. Mô xơng mới tạo cũng
khoáng, truyền lực đến vỏ thân xơng. Màng xơng bao bọc bên ngoài xơng
là màng xơng ngoài, lớp ngoài là mô sợi, lớp trong gồm các tế bào trung mô
có khả năng tạo xơng còn gọi là tế bào gốc tạo xơng. Màng xơng trong có
khả năng tạo xơng đợc lót bởi một mạng lới gồm một lớp tế bào trung mô.
Mạch máu nuôi xơng gồm: mạch máu màng xơng xuyên qua màng
xơng và mạch máu nuôi xuyên qua vỏ xơng ở đoạn giữa thân, đầu thân và
đầu xơng để chảy vào ống tuỷ, xơng có rất ít mạch bạch huyết.
. Cấu trúc vi thể
Xơng lúc đầu gồm các bè xơng non, khi các bè xơng non trởng
7
thành và chịu tác dụng của lực thì các bè xơng đợc sắp xếp theo đờng sức
dới tác động của nguyên bào xơng và đại bào huỷ xơng, xơng trởng
thành gọi là xơng phiến. Vỏ xơng đặc cấu tạo bởi các phiến xơng đồng tâm
tạo nên một đơn vị xơng bao quanh, đợc nuôi dỡng bởi kênh Havers
chạy dọc theo trục xơng, bởi các kênh Volkmann thẳng góc với trục xơng,
các kênh thông với nhau có chứa mạch máu thần kinh, mô liên kết [
11], [50].
. Các loại tế bào xơng (gồm 4 loại tế bào)
Tế bào gốc tạo xơng là một loại tế bào trung mô có nhân bầu dục, bào
tơng nhuộm màu bazơ nhẹ, hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình
thờng của xơng, sửa chữa làm lành xơng khi bị thơng tổn. Chúng biệt hoá
thành nguyên bào xơng hoặc hợp lại thành đại bào huỷ xơng, có thể trở lại
tế bào gốc tạo xơng khi quá trình tạo xơng giảm xuống.
Nguyên bào xơng là loại tế bào có 1 nhân với hạt nhân rõ, lới võng
nội bào phong phú chứa nhiều photphatase kiềm làm bào tơng nó a kiềm có
hạt. Hoạt động của nguyên bào xơng phụ thuộc vào các chất nội tiết cận giáp,
calcitonin, chất nội tiết tăng trởng, sinh tố C và một số tác động cơ học.
Tế bào xơng là nguyên bào xơng đã già nằm trong ổ xơng, bị bao
khiển bởi men alkaline phosphatase do nguyên bào xơng tiết ra làm tăng
nồng độ ion phosphat gây lắng đọng tinh thể hydroxyapatite trên phân tử
collagen bên trong bó sợi và sau đó trên bề mặt sợi collagen, trên bề mặt các
xơng đã hình thành trớc đó [
10], [11], [37], [111].
1.1.4. Khái quát về các dòng tế bào gốc sinh máu
Tế bào gốc trong tuỷ là tế bào tạo máu của tất cả các dòng tế bào máu.
Tuỷ xơng là cơ quan sinh máu của cơ thể ngời trởng thành, mỗi ngày tuỷ
xơng có thể sản sinh và đa ra máu khoảng 2,5 tỷ hồng cầu, 1 tỷ bạch cầu
hạt, 0,2 tỷ bạch cầu lym phô và 1,5 tỷ tiểu cầu trên một kg trọng lợng cơ thể.
Tuỷ xơng chịu trách nhiệm sản sinh ra tất cả các tế bào đầu dòng của tất cả
các dòng tế bào máu kể cả lym phô, đồng thời là nơi biệt hoá của đa số các
dòng tế bào máu đến trởng thành để cung cấp cho máu ngoại vi. Tế gốc sinh
máu chiếm khoảng 1-3% tế bào tuỷ xơng và có rất ít ở máu ngoại vi. Trong
quá trình phát triển tế bào gốc sinh máu biệt hoá thành các tế bào máu trởng
thành có chức năng riêng biệt. Tế bào gốc sinh máu gồm có các loại: Tế bào
9
gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential stem cells) tế bào gốc non nhất. Tế bào
gốc sinh máu đa năng (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào gốc sinh
máu vạn năng, tế bào gốc sinh máu đa năng sinh ra tế bào gốc cho từng nhóm
tế bào gốc sinh máu định hớng nh nhóm định hớng dòng tuỷ, nhóm định
hớng dòng lym phô. Tế bào gốc có khả năng sinh hai dòng tế bào nh đơn vị
tạo cụm hồng cầu và bạch cầu mô nô, đơn vị tạo cụm bạch cầu hạt và bạch cầu
mô nô. Tế bào gốc chỉ sinh ra một dòng tế bào và biệt hoá thành tế bào trởng
thành nh là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt, bạch cầu a
a xít, a ba zơ, dòng tiểu cầu. Quá trình phân chia, phát triển của các tế bào
gốc cũng nh sự phân chia và biệt hoá của các dòng tế bào máu tuỷ xơng
diễn ra liên tục để đảm bảo cân bằng số lợng các tế bào trởng thành một
cách bình thờng, hoá chất điều trị ung th tác động đến quá trình phân chia
nguyên bào võng mạc di truyền thì nguy cơ sacôm tạo xơng tăng lên gấp 500
lần so với quần thể nói chung. Những trờng hợp u nguyên bào võng mạc có
tính chất gia đình 50% có thể xuất hiện ung th thứ hai là sacôm xơng [
116].
Các ung th đều có khiếm khuyết ở nhiễm sắc thể thứ 13 có tác dụng làm bất
hoạt gen RB (Retinoblastoma) là loại Anti-oncogen. ở bệnh nhân bị bệnh di
truyền gia đình 1 gen RB hoạt động và một gen không hoạt động thì chỉ cần
bất hoạt một gen cũng đủ để phát triển ung th. Các trờng hợp khác cần bất
hoạt cả hai gen RB, ung th mới phát triển [
7]. Sacôm tạo xơng có sự sắp xếp
lại của gen p53, những liên quan khác đến sacôm tạo xơng ở ngời trên 40
tuổi, gồm bệnh chồi xơng di truyền, viêm sụn xơng đa ổ (bệnh Ollier), loạn
sản sợi đa chồi, bệnh Paget của xơng và tiếp xúc bức xạ ion hoá [
30].
1.3. Phân loại mô bệnh học các khối u tạo xơng
1.3.1. Tỷ lệ các khối u tạo xơng:
Các khối u tạo xơng theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2002)
gồm có:
U xơng dạng xơng: là khối u tạo xơng lành tính, đặc trng là kích
thớc nhỏ, khả năng phát triển giới hạn và đau không đối xứng. Thờng gặp ở
trẻ em và thiếu niên, gặp chủ yếu ở nam.
U nguyên bào xơng: là loại tăng sinh xơng lành tính sản sinh các bè
xơng nhỏ, đợc bao quanh rõ bởi nguyên bào xơng. Gặp khoảng 1% trong
tổng số các khối u xơng, tỷ lệ nam trên nữ là 2,5/1, chủ yếu độ tuổi từ 10- 30
11
đó là bệnh của nam thanh niên và ngời trẻ.
Sacôm tạo xơng quy ớc: là khối u ác tính cao nguyên phát trong tủy,
các tế bào ung th sản xuất chất dạng xơng. Loại này chiếm 70-75% các
sacôm tạo xơng.
trờng hợp [
118].
1.3.2. Mô bệnh học sacôm tạo xơng quy ớc
Sacôm tạo xơng quy ớc là khối u ác tính cao nguyên phát trong tủy,
các tế bào ung th sản xuất chất dạng xơng. Sacôm tạo xơng quy ớc chiếm
70-75% các sacôm tạo xơng, thờng xảy ra ở độ tuổi 10-25 tuổi, dới 25 tuổi
chiếm 60%, vị trí tổn thơng hay gặp gần gối chiếm 79,6% các xơng dài
tơng ứng với các đĩa sụn tiếp hợp phát triển mạnh nhất [
112], [120].
Hình ảnh đại thể: U phát triển từ tuỷ xơng, huỷ vỏ xơng và xâm nhập tạo
thành khối u thờng lớn trên 5 cm trong mô mềm, có giới hạn không rõ, giàu
mạch máu, xuất huyết và hoại tử nhiều, những gai xơng hoặc các phiến
xơng song song ở bên ngoài và xâm lấn vào mô bao khớp [
7], [61], [118].
Hình ảnh vi thể: Sacôm tạo xơng quy ớc có hình ảnh vi thể hay gặp dễ
hớng tới loại u tế bào sợi. Khuynh hớng loạn sản cao, đa hình thái tế bào:
dạng biểu bì, tơng bào, hình thoi, hình trứng, tế bào tròn nhỏ, tế bào sáng, đại
bào đơn hoặc đa nhân, tế bào sợi. Mặc dù hình thái nào đó có thể trội lên, chẩn
đoán sacôm tạo xơng đợc xác định chắc chắn nếu có sự hình thành chất
dạng xơng từng ổ bởi các tế bào u thì tổn thơng đợc xếp loại là sacôm tạo
xơng. Các tế bào u trong thể sacôm tạo xơng có độ ác tính cao, có đa hình
thái nhân rõ rệt, bất thờng của chất nhiễm sắc, hạt nhân trội, nhiều hình nhân
chia không điển hình. Những đặc điểm ác tính của tế bào này dễ nhận ra ở
những vùng có nhiều tế bào và những chỗ hình thành chất dạng xơng.
Một số trờng hợp sacôm tạo xơng có các ổ nguyên bào sụn ác tính
vừa và cao chiếm u thế hoặc hầu hết mô u. Do đó u dễ bị chẩn đoán nhầm là
sacôm sụn. Tuy vậy khi xem xét kỹ những vùng xen kẽ giữa các ổ sụn này sẽ
phát hiện thấy những vùng có chất dạng xơng do tế bào u sản xuất ra.
Trong thể sacôm xơ của sacôm tạo xơng, mô đệm giữa các tế bào hình
14
sacôm tạo xơng triệu chứng đau chiếm 85% tổng số các bệnh nhân, đau tăng
lên khi vận động, có 21% bệnh nhân có triệu chứng đau về đêm [
23], [71],
[
126]. Triệu chứng đau chiếm 87,5% các ung th xơng nguyên phát [21].
Chức năng vận động giảm thờng thấy ở giai đoạn muộn hoặc tổn thơng
nhiều vị trí.
. Triệu chứng thực thể
Khối u ở sâu, hình thoi hoặc hình cầu, cứng chắc, có ranh giới rõ, u
đợc che phủ một lớp da nóng hơn phần da lành, đôi khi kèm những nhánh
tĩnh mạch bàng hệ kèm theo với đau. Vị trí hay gặp tại xơng dài, ở hành
xơng, thờng gặp ở vị trí đầu trên xơng chày, đầu dới xơng đùi, vị trí ít
gặp hơn là đầu trên xơng cánh tay và đầu trên xơng đùi. Ngoài ra còn gặp ở
xơng chậu, xơng bả vai [
2], [5], [23], [71], [85], [128].
Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiện sớm, sng nề ở phần mềm có
thể nghĩ đến những tổn thơng xơng tiến triển xâm lấn ra ngoài xơng, hình
dát cà phê kiểu giầy thể thao hoặc u máu ngoài da đôi khi giúp ích cho chẩn
đoán. Những khối u ở vùng điểm thần kinh hông hoặc xơng cùng có thể phát
hiện đợc sự suy giảm chức năng thần kinh.
Gãy xơng tự nhiên thờng là biến cố do tiến triển của bệnh, gặp từ
1,1% đến 5% các trờng hợp [
16]. Đôi khi là triệu chứng xảy ra tình cờ mà có
thể phát hiện đợc bệnh ung th xơng.
1.4.1.2. Tuổi
Tuổi của bệnh nhân cũng là thông tin lâm sàng quan trọng sử dụng làm
sáng tỏ khối u xơng, ung th xơng nguyên phát có thể gặp các độ tuổi
nhng chủ yếu là dới 20 [
126].
. Sacôm phần mềm
Đặc biệt những khối u phần mềm ở chi phát triển mạnh, kích thớc lớn
gây biến dạng tại chỗ, làm lệch sự đối xứng của chi. Khi khối u hoại tử, xâm
lấn vào xơng có thể gây đau nhiều, thậm chí gãy xơng bệnh lý.
Chụp X quang thờng có dày màng xơng, tiêu xơng hoặc gãy xơng
bệnh lý. Chụp cộng hởng từ hạt nhân cho thấy khối u từ phần mềm xâm lấn
vào xơng. Chẩn đoán quyết định bằng mô bệnh học [
109], [120].
. Di căn xơng thứ phát
Các triệu chứng thờng gặp đó là đau, tổn thơng thần kinh, gãy xơng
16
bệnh lý, khối u xơng, đôi khi phát hiện có tăng can xi máu. Các ung th
thờng di căn đến xơng đó là ung th phổi, ung th tuyến tiền liệt, ung th
vú, ung th đờng tiêu hóa trên, ung th thận. Kết hợp các triệu chứng lâm
sàng, X quang, xét nghiệm chỉ điểm u, mô bệnh học có thể giúp ích cho chẩn
đoán phân biệt [
145].
1.4.2. Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Chụp X quang quy ớc
Chụp X quang quy ớc là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các u
xơng. Hình ảnh X quang bình thờng của xơng xốp là các thớ xơng đậm
xen kẽ các phần tổ chức tuỷ không cản quang, xơng đặc là phần cản quang
đồng đều [
26]. Phim X quang cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho chẩn
đoán nh số lợng, vị trí, ranh giới tổn thơng, sự xâm lấn phần mềm, phản
ứng màng xơng, tiên lợng bệnh trong 77% các trờng hợp [
10], [58].
Hình ảnh đặc xơng (tạo xơng) biểu hiện: đậm độ xơng tăng, khu trú
nguyên lý tái tạo lại hình theo ma trận, đơn vị tính là Hounsfield (H). Dựa
vào hệ số suy giảm tuyến tính của chùm tia X khi đi qua cấu trúc, ngời ta có
thể tính ra tỷ trọng của cấu trúc đó theo đơn vị H, nớc tinh khiết có đơn vị H
bằng không, không khí là -1000 đơn vị H, xơng đặc là +1000 đơn vị H. Máy
chụp cắt lớp vi tính cho phép phân biệt đợc những sự khác biệt rất nhỏ của
những tổ chức có tỷ trọng khác nhau. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá
mức độ lan rộng của tổn thơng trong xơng, trong tuỷ xơng và ngoài xơng.
Kết quả cho thấy sự huỷ xơng dới vỏ, các gãy xơng khó thấy, sự liên quan
với mô mềm xung quanh. Có giá trị hơn cộng hởng từ hạt nhân khi đánh giá
tổn thơng vỏ xơng và màng xơng vôi hoá [
7], [20], [71], [85], [126], [145].
1.4.2.3. Chụp cộng hởng từ (MRI- Magnetic resonance imaging)
Nguyên lý của chụp cộng hởng từ trong thực hành lâm sàng, lấy hạt
nhân của nguyên tố hydro làm cơ sở. Hydro là nguyên tố tham gia nhiều nhất
trong mô cơ thể ngời, hạt nhân của nguyên tử này chỉ có một proton, độ tập
trung hydro ở mô cũng cao nhất (100 mmol/kg) và mô men từ của hạt nhân
cũng mạnh nhất. Do tín hiệu hạt nhân hydro mạnh gấp 1000 lần tín hiệu các
nguyên tố khác, chụp cộng hởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu
giữa mô lành và mô bệnh nhờ thành phần nớc trong mô không giống nhau
[
20]. Kết quả chụp cộng hởng từ cho phép thấy rõ hoặc khám phá sự lan rộng
18
của khối u trong xơng, trong tuỷ xơng, vào mô mềm, xâm lấn thần kinh,
mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, các di căn nhảy cóc. Tuy nhiên
xác định các đờng gãy xơng hoặc huỷ vỏ xơng ngấm chất khoáng không
chính xác nh trong chụp cắt lớp điện toán. Chụp cộng hởng từ giúp đánh giá
độ hoại tử u với hoá trị [
7], [39], [71], [94].
1.4.2.4. Chụp xạ hình xơng
Copyright: Tài liệu đại học ©