1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt trên cùng một
bệnh nhân ít nhất 1 đi-ụp [79]. Thông thường, khi mắt có tật khúc xạ thì sẽ
được chỉnh kớnh đỳng số theo từng mắt. Nếu lệch khúc xạ giữa hai mắt dưới
3 đi-ụp thỡ có thể được điều chỉnh bằng kính gọng và thường khụng gõy khó
chịu cho bệnh nhân. Khi lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3 đi-ốp thì đa số bệnh
nhân không sử dụng được kính gọng đủ số cho từng mắt, do đeo kính lệch
giữa hai mắt gây khó chịu như chóng mặt, nhức đầu, từ đó mắt không đeo
kính đúng số dần dần bị nhược thị.
Theo báo cáo gần đây, tại Anh có từ 2,4 đến 6,1% trẻ lứa tuổi 3-4 bị
nhược thị, lệch khúc xạ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
nhược thị do mắt không đeo được kính đủ số cần thiết [120]. Nhược thị chiếm
2-5% dân số Mỹ và là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực một mắt
ở trẻ em tại Mỹ cũng như ở các nước châu Âu [37], [87], [96].
Ở Việt Nam, theo những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc tật
khúc xạ khá cao. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện Mắt trung ương
năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm khoảng 30% tổng
số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em, trong số đó có những
trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ. Trong 60 trẻ tập nhược thị do lệch khúc
xạ tại khoa Mắt trẻ em (Bệnh viện Mắt trung ương) trong 2 năm 1998-2000,
có 40 trẻ lệch khúc xạ trên 3,0D (từ 3,25D đến 8,0D) với mức độ nhược thị
dưới 1/10 chiếm 36,67%; nhược thị có thị lực dưới 4/10 chiếm 93,33% [9].
Đa số những trẻ này, không đeo được kính gọng đủ số do vậy không giải
quyết được triệt để vấn đề lệch khúc xạ.
Kính tiếp xúc là giải pháp tốt trong trường hợp bị lệch khúc xạ giữa hai
mắt mà không thể đeo được kính gọng, nhưng kính tiếp xúc lại có nhiều
nhược điểm như khó khăn trong việc tháo lắp cũng như dễ rơi mất kính - đặc
biệt ở trẻ em. Nhất là trong điều kiện nóng ẩm, bụi bặm của nước ta thì việc
cho trẻ em đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài có những nguy cơ như viêm
nhiễm và gõy tõn mạch giác mạc, hơn nữa, chi phí cho việc đeo kính tiếp xúc
PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ 2 đến 16 tuổi và cho kết quả tốt [24], [31],
[40], [47].
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu điều trị lệch khúc xạ ở
trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai
mắt
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em
bằng lasser excimer theo phương pháp LASIK
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT LASER
EXCIMER
1.1.1. Hình dạng và cấu trúc giác mạc
Giác mạc bình thường có hình chỏm cầu, nằm ở phía trước nhất của
nhãn cầu, chiếm 1/6 bề mặt nhãn cầu.
Giác mạc là một màng trong suốt, nhón búng, không có mạch máu, nơi
đõy cú những đầu tận của dây thần kinh cảm giác. Kích thước, hình dạng và
tính chất quang học của giác mạc thay đổi rất ít so với tuổi [2], [45].
Bình thường phần trung tâm giác mạc (4 mm) có bề mặt và cấu trúc
đều, chính xác gần như hình cầu, được gọi là vùng quang học (optical zone).
Phần ngoại vi của giác mạc là nơi giác mạc bắt đầu dần dần trở nên
phẳng hơn (có bán kính cong lớn hơn) so với giác mạc trung tâm, làm cho
giác mạc có hỡnh không cầu. Nếu trung tâm của giác mạc không chính xác là
hình cầu, nó có thể gây ra loạn thị. Cấu trúc không cầu của giác mạc giúp
giảm quang sai (nhìn mờ và méo ảnh) do tia sáng đi qua phần chu biên của
thấu kính cầu thì bị gập cong hơn khi đi qua phần trung tâm của thấu kính đó.
Hình 1.1. Hình dạng giác mạc. Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục
4
Giác mạc được tạo thành gồm 5 lớp chính (hình 1.2), từ trước ra sau gồm:
Hình 1.4 Bán kính cong giác mạc và nhãn cầu
Bán kính cong mặt trước giác mạc:
- Ở mắt của trẻ đẻ non là 6,35 mm
- Ở trẻ sinh đủ tháng là 6,6 mm
- Khi trẻ 1 tuổi là 7,5 mm.
- Trẻ 6 tuổi bán kính cong mặt trước giác mạc đã ổn định như của
người lớn ở mức 7,8 mm theo trục ngang và 7,7 mm theo trục dọc.
Bán kính mặt cong của mặt sau giác mạc ngắn hơn bán kính cong mặt
trước, khoảng 6,7 mm. Bán kính này ngắn hơn so với bán kính cong của nhãn
cầu (11,5 mm), kết quả là tạo ra một rãnh nhỏ giữa giác và củng mạc. Rãnh
hoặc khe này gọi là vựng rỡa (hỡnh 1.4).
Như vậy, bán kính độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, nó gần với
dạng cầu ở trẻ sơ sinh, rồi chuyển dần sang loạn thị theo qui luật. Ở tuổi trung
niên giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở thành loạn thị ngược qui luật
ở người già.
Về lâm sàng có thể chia giác mạc làm 4 vùng (hình 1.5):
• Vùng trung tâm có kích thước 4 mm
• Vùng cận trung tâm có đường kính ngoài là 7-8 mm
• Vùng ngoại vi có đường kính ngoài khoảng 11 mm
• Vựng rìa có đường kính khoảng 12 mm.
Trong đó vùng trung tâm và cận trung tâm quyết định công suất khúc
xạ của giác mạc.
9
Hình 1.5. Phân vùng giác mạc
1.1.4. Độ dầy giác mạc
- Ở trẻ sinh non, trước 33 tuần tuổi thai, khi bé được 5 ngày tuổi có độ
dầy giác mạc trung tâm đo bằng siêu âm trung bình là 656 àm, và khi trẻ 110
ngày tuổi thấy giảm 12%, còn 566 àm [2], [45], [55].
- Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, độ dầy giác mạc trung tâm đo bằng siêu âm,
theo Taylor và Remon lần lượt trung bình là 573 àm (từ 450-691 àm) và 585
• Bán kính cong mặt trước giác mạc ổn định như người trưởng thành lúc
trẻ 6 tuổi.
• Độ dầy giác mạc đạt giá trị của người lớn khi trẻ 3 tuổi.
• Công suất khúc xạ giác mạc ổn định khi trẻ 54 tháng tuổi, và đi-ôp giác
mạc chiếm đến 2/3 tổng CSKX của toàn nhãn cầu và là yếu tố sớm
được ổn định trong quá trình chuẩn hóa khúc xạ của mắt [1], [2], [3].
Do đó dễ hiểu là phần lớn phẫu thuật khúc xạ đều được thực hiện ở mặt
trước giác mạc (như phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa; ghép bồi lên giác
mạc; phẫu thuật laser excimer như PRK, LASIK …)
Cũng vì giác mạc sớm đạt được các giá trị như của người lớn khi trẻ từ
3 đến 5 tuổi, do vậy các phẫu thuật khúc xạ tác động lên giác mạc cũng được
thực hiện cho trẻ từ rất sớm.
12
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ
1.2.1. Định nghĩa
Lệch khúc xạ (còn gọi là khúc xạ hai mắt không đều) là tình trạng khác
nhau về khúc xạ giữa hai mắt (tính theo tương đương cầu) sau khi được xác
định bằng liệt điều tiết với Atropin 0,5% hoặc cyclopentolate 1% và được đo
bằng soi bóng đồng tử. Sự khác nhau này còn chưa được thống nhất, được
tính từ ít nhất 1,0D [23], [54] hoặc ít nhất 1,5D như định nghĩa của Phelps
[94] hoặc từ 2,0D [41].
1.2.2. Phân loại lệch khúc xạ
Nguyên nhân: Lệch khúc xạ thường do hai nguyên nhân chính:
• Do lệch trục: Khi có sự khác nhau về chiều dài trước sau của trục nhãn
cầu hai mắt; trục nhãn cầu tăng 1mm thường gây cận thị 3,0D và khi
trục nhãn cầu ngắn hơn 1mm thường gây viễn thị 3,0D.
• Do khác nhau về khúc xạ: khi có sự khác nhau về chỉ số khúc xạ của
mắt hoặc do thay đổi độ cong của bề mặt nhãn cầu như tăng hoặc giảm
độ cong của giác mạc sẽ gây cận hoặc viễn thị.
Phân loại: Lệch khúc xạ được phân làm 4 loại chính:
thể từ 20 tới 75%), bởi vì trong sự phát triển mắt người, lệch khúc xạ được
xem như là yếu tố nguy cơ gây nhược thị và lác. Người ta thấy rằng có 6-38%
các trường hợp nhược thị được gây ra bởi lệch khúc xạ mà không có lác [41]
và cũng thấy rằng lệch khúc xạ gây nhược thị nhiều gấp 2 lần nguyên nhân do
lác [85], [111]. Thuật ngữ "nhược thị do lệch khúc xạ" (anisometropic
14
amblyopia) được sử dụng rộng rãi để mô tả chứng nhược thị chỉ do nguyên
nhân lệch khúc xạ [130]. Nhược thị do lệch khúc xạ đôi khi do khác nhau về
khúc xạ giữa hai mắt chỉ 1,0D. Lệch khúc xạ 1,0D viễn thị; 2,0D cận thị và
1,5D loạn thị là có thể gây nhược thị. Trong nghiên cứu của de Vries [41] có
53% trẻ lệch khúc xạ bị nhược thị. Còn trong nghiên cứu của Bùi Đức Lương
[8] thấy trong tổng số 116 trẻ bị nhược thị do lệch khúc xạ thỡ cú tới 60,3%
lệch khúc xạ từ 1,0D đến 3,0D và chỉ có 1,7% lệch khúc xạ cao trên 7,0D.
Lệch khúc xạ rất thường gặp với mức độ chênh lệch nhẹ giữa hai mắt.
Nếu chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 2,00D trở lên (bất kể là khúc xạ cầu
hay trụ), đều có thể gây ra nhược thị do thị lực ở mắt có tật khúc xạ cao hơn
phát triển không bình thường do không đeo được đủ số kính [79], [85], [111].
Nếu một mắt có thị lực tốt, mắt còn lại bị tật khúc xạ cao mà không đeo
được kính đủ số dễ trở nên nhược thị, do não chỉ ưu tiên phát triển cho hình
ảnh đến từ mắt tốt hơn. Nhược thị nặng có liên quan rõ ràng với độ lệch khúc
xạ cao giữa hai mắt.
Các tác giả cũng nhận thấy mức độ nhược thị có sự tương quan với độ
lệch khúc xạ và trẻ lệch khúc xạ viễn thị thường bị nhược thị nặng hơn trẻ
lệch khúc xạ cận thị [9], [56], [107], [131].
Tỷ lệ nhược thị do lệch khúc xạ thường tăng theo tuổi. Theo Donahue
[42], thì trẻ có lệch khúc xạ khi 1 tuổi có 14% bị nhược thị; khi trẻ 2 tuổi thì
nhược thị tăng lên 40%; khi trẻ 3 tuổi, tỷ lệ này là 65%; còn khi trẻ 5 tuổi có
lệch khúc xạ nhược thị lên đến 76%. Nhược thị cũng nặng dần theo tuổi:
nhược thị vừa là 2% khi trẻ từ 0 đến 1 tuổi bị lệch khúc xạ và tăng lên 45%
khi trẻ 6-7 tuổi.
kính cho trẻ em có tật khúc xạ còn đóng vai trò quan trọng trong sự đảm bảo
phát triển thị giác bình thường. Mục tiêu chính để trẻ em cần kính là:
• Tạo ảnh võng mạc rõ nét, từ đó cho thị lực tốt nhất giúp trẻ có chức
năng thị giác tốt nhất. Giúp cải thiện thị lực ở mắt yếu (mắt nhược thị).
17
• Giúp mắt nhìn thẳng khi trẻ bị lác.
Việc điều chỉnh tật khúc xạ ở trẻ em là đặc biệt khó khăn. Đặc biệt ở trẻ có
lệch khúc xạ cao giữa hai mắt, cần chú ý xem trẻ có đeo được kính đủ số
khụng, vỡ trẻ có một mắt tốt nên có thể không chú ý đến mắt kém.
Một vấn đề hạn chế trong điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính gọng ở bệnh
nhân có lệch khúc xạ cao là có thể bệnh nhân không đeo được kính gọng do
chênh lệch kích thước ảnh giữa hai mắt quá lớn (gây chóng mặt, buồn nôn) thì
việc đeo kính lệch cao còn ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mĩ.
1.3.1.2. Kính tiếp xúc (KTX)
Kính tiếp xúc là một sự lựa chọn tốt để điều trị cho bệnh nhân lệch
khúc xạ bởi kính tiếp xúc có thể mang lại hiệu quả tốt hơn kính gọng trong
hầu hết các trường hợp khúc xạ hai mắt không đều, do trên thực tế sử dụng
kính tiếp xúc loại bỏ được khó chịu gây ra bởi sự khác nhau về kích thước
ảnh giữa hai mắt, cho thị giác ngoại vi tốt hơn, ớt mộo hỡnh hơn và cũng loại
bỏ những hiệu ứng lăng kính không mong muốn [87], [101], [127]. Tuy
nhiên, việc sử dụng kính tiếp xúc ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn như:
• Phức tạp cho cha mẹ và trẻ trong việc tháo, lắp kính tiếp xúc.
• Trẻ thường bị mất kính tiếp xúc, do đó gây mất hiệu lực chữa tật khúc
xạ trong khoảng thời gian không đeo kính tiếp xúc.
• Nguy cơ viêm kết mạc, tân mạch giác mạc nếu dựng kớnh tiếp xúc
trong thời gian dài.
• Giá cả thường khá cao do phải dựng kớnh trong thời gian dài.
1.3.1.3. Điều trị nhược thị
Sau khi điều trị tật khúc xạ của từng mắt bằng kính gọng hoặc kính tiếp
xúc, nếu mắt bị nhược thị thì cần được phục hồi thị lực bằng điều trị nhược
thủy tinh để điều chỉnh tật khúc xạ bắt đầu từ năm 1950 ở châu Âu [29]. Đến
năm 1986 Fechner dùng thể thủy tinh cài mống mắt để điều trị cận thị, và điều
trị viễn thị vào năm 1987.
Đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh đã thành công trong điều
trị cận thị và viễn thị ở người lớn [14], [57], [108]. Đây là lựa chọn cho bệnh
nhân có độ dầy giác mạc thấp không thể mổ bằng laser excimer [67]. Tùy
20
thuộc vào thiết kế, kính nội nhãn được đặt vào tiền phòng hoặc hậu phòng,
phía trước thể thủy tinh.
Lesueur [60] lần đầu tiên nghiên cứu sử dụng đặt kính nội nhãn trên
mắt còn thể thủy tinh ở bệnh nhân trẻ em. Phẫu thuật thực hiện với gây mê
toàn thân, tác giả này đặt kính nội nhãn vào hậu phòng ở 5 mắt của 4 trẻ.
Khúc xạ trước mổ là -12,8D sau mổ còn trung bình +0,5D. Thị lực sau mổ
tăng ít nhất 3 hàng (ở bảng Snellen). Benezra [35] cũng đặt IOL hậu phũng
trờn một mắt của 3 trẻ cận nặng còn thể thủy tinh để chữa lệch khúc xạ cao.
Sau mổ cả 3 mắt đều tăng thị lực so với trước mổ.
21
INCLUDEPICTURE " />140x140-b.jpg" \* MERGEFORMATINET
Hình 1.8. Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh
Nguồn: />lenses.htm
Ưu điểm của phẫu thuật:
• Có thể lấy bỏ được thể thủy tinh nhân tạo đã đặt vào nội nhãn
22
• Sau mổ vẫn duy trì được hình dạng và độ dầy giác mạc trước mổ
• Khả năng chữa tật cận thị cao mà LASIK không thể chữa được do hạn
chế độ dầy giác mạc.
Nhược điểm:
• Cần đủ độ sâu tiền phòng
• Gây mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ
chỉnh cấy vào nhu mô giác mạc của người nhận theo đúng trục thị giác, do đó
làm tăng độ cong và tăng công suất giác mạc.
c. Phủ vạt giác mạc lên trên mảnh ghép và khâu bằng những mũi chỉ
ngắt quãng quanh chu biên
Hình 1.9 Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc [96].
24
Từ những năm 1980 phương pháp ghép bồi lên giác mạc được áp dụng
cho trẻ em để chữa tật khúc xạ ở mắt trẻ viễn thị cao do đã mổ lấy thể thủy
tinh mà không đeo được kính gọng hoặc kính tiếp xúc.
Trong kết quả tổng hợp của nhiều tác giả Cheng [36], [38] và Morgan
[72], nghiên cứu trên 106 và 397 mắt cho thấy kết quả về khúc xạ trung bình
có khoảng 70-73% trong khoảng 3,0D. Kết quả phẫu thuật này sau 5 năm
Morgan và cộng sự [72] thấy khúc xạ quá mức hoặc non tới 10D, đồng thời
khúc xạ không ổn định và cận thị thay đổi trung bình 1,5D/năm. Đồng thời
ghép bồi lên giác mạc cũng gặp nhiều biến chứng. Ở trẻ không có thể thủy
tinh dưới 8 tuổi, mảnh ghép không thành công cần phải lấy bỏ trong khoảng
11-20% bệnh nhân. Cheng và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ biến chứng là 19% ở
bệnh nhân trẻ em, dẫn đến loại bỏ 10% mảnh ghép. Phẫu thuật phức tạp, dễ có
biến chứng bao gồm loại bỏ mảnh ghép, tân mạch mảnh ghép, nhiễm trùng,
hoại tử mảnh ghép, đục mảnh ghép, hay gặp hơn là thiếu biểu mô dai dẳng.
1.3.2.3.2. Rạch giác mạc hình nan hoa (Radial Keratotomy: RK)
Nguyên tắc rạch giác mạc hình nan hoa điều trị cận thị: dùng dao kim
cương mỏng sắc, rạch các đường hình nan hoa trên giác mạc, phẫu thuật được
thực hiện bằng tay.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©