KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP
LÂM SÀNG – PHẦN 1

I. HỎI BỆNH
Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim,
các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp,
ngất… (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch).
Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn
đề sau:
- Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không?
- Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không?
- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không?
Có phải tiếp xúc với chất độc gì không?
- Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng
tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim,
tim kích động.
- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ
này đều ảnh hưởng đến hoạt động của tim mạch).
- Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn
mãn kinh chẳng hạn.
II- KHÁM THỰC THỂ
A- NHÌN
Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy
áo để bộc lộ cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình
khám tim) hoặc bên phải cũng được.
Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng
tinh thần như thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:
- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm
sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm
sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.
- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim

phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng
tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không
đổi vị trí dù người bệnh thay đổi tư thế.
Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành
bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tư thế nằm ngang.
b. Cường độ:
- Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn
dịch hoặc dày dính màng tim.
- Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch
chủ hoặc trường hợp cảm động.
c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu
phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…)
do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim,
thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ
hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó
rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn
mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trương (trong phần nghe tim sẽ
giới thiệu thêm các tiếng này).
C- PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM
Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ
đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài
tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thường chiếu lên
thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.
TIẾN HÀNH GÕ TIM
1. Tìm mỏm tim:
Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp
nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ trái sang phải
đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.
2. Tìm bờ trên gan:
Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên

thường của vùng đục tuyệt đối như sau:
Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi
cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất
phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài theo một đường cong tới liên
sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này với đường giữa xương
đòn, giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai
giới hạn kể trên.
Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi
vị trí và tim to ra.
D- NGHE TIM
Trong các phương pháp khám vùng trước tim, nghe tim là phương pháp quan
trọng nhất sẽ giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán.
A' NHẮC LẠI SINH LÝ
Chu chuyển tim
trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm
nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm
thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này
van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ
và động mạch phổi.
Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở
ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lượng máu và sức hít của tâm thất.
Tiếng tim:
tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ
thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và
động mạch phổi.
B' PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM
Có hai phương pháp nghe:
- Nghe trực tiếp.
- Nghe bằng ống nghe.
1. Nghe trực tiếp:

Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời
kỳ đầu tâm trương. Nếu ta bảo người bệnh thở vào sâu rồi nín thở thì ta không
nghe thấy tiếng thư ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe được thì thấy sau lúc tận cùng
của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây.
Người ta còn nói tiếng tim thứ tư bình thường nhưng rất hiếm gặp, tiếng tim này
còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trường hợp phân ly nhĩ thất hoàn, ta có thể ghi
được tiếng này trên tâm thanh đồ. Người ta cho rằng tiếng này phát sinh vì khi nhĩ
bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh do luồng máu
xuống mạnh hơn ở cuối tâm trương.
SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM
1. Thay đổi cường độ.
a. Thay đổi cường độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào các yêu tố sau:
+ Thành ngực.
+ Môi trường giữa tim và ngực.
+ Máu.
+ Cơ tim và van tim.
a) Cường độ tăng: Hai tiêng tim đều mạnh hơn khi bị kích thích như khi bị cảm
động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp.
Ở người gầy, do thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh
lý.
b) Cường độ giảm: cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao
phủ bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù
van đập không mạnh nữa.
Bình thường lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trượt sát vào nhau, khi có
nườc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim
không rõ nữa, do đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:
+ Tràn dịch màng ngoài tim.
+ Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.
+ Viêm màng trong tim cấp.
Cần chú ý. Ở người béo, ở nữ giới do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ.