T VN
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thờng kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt (TG2M) [1]. Đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% - 3%
trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [8],
[9], [10].
Lác trong cơ năng bẩm sinh là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay
sau khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến
2% [1], [57], [66], [73].
Lác trong cơ năng bẩm sinh phức tạp về bệnh học còn kèm theo các rối
loạn vận động nhãn cầu, nó xảy ra trong thời kỳ hình thành, phát triển thị lực
và thị giác hai mắt của trẻ, vì vậy lác trong cơ năng bẩm sinh gây nên tình
trạng nhợc thị và ảnh hởng trầm trọng tới chức năng TG2M [57], [73].
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
TG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhợc thị trớc mổ, điều trị
bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có một vai trò
và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hởng lẫn nhau. Điều trị nhợc thị
và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bớc tạo tiền đề cho kết quả điều trị
phục hồi TG2M. Ngợc lại chỉ có đạt đợc TG2M thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn
định và giảm tỷ lệ nhợc thị tái phát [2], [7], [19], [30].
Về thời điểm phẫu thuật của lác trong cơ năng bẩm sinh còn có nhiều
tranh luận. Trớc năm 1960 các tác giả Doggart (1950), Holton (1952), Burke
(1958), Kennedy và McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ủng hộ quan điểm
của Worth cho rằng không có TG2M ở bệnh nhân lác trong bẩm sinh vì vậy
thờng phẫu thuật muộn chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ [50], [57], [73].
11
Trái lại vào những năm 1960 các tác giả Costenbader (1961), Taylor
(1963), Ing (1966. 1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy rằng
phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh sớm trớc 2 tuổi có thể mang lại TG2M
với các mức độ khác nhau [57], và cũng từ đó nhiều tác giả khác ủng hộ phẫu
thuật sớm: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000, 2006)
[17], [18]. Kết quả nghiên cứu Ing (1981) [41] cho thấy mắt lác đợc phẫu

rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dới và ra ngoài rồi luồn dới gân cơ trực trên
bám tận vào1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
- Cơ chéo bé: xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm lấy
phần dới nhãn cầu và cơ trực dới rồi bám tận vào 1/4 dới ngoài sau nhãn cầu.
Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng
thái dơng dới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm [1], [5],
[12], [66].
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối [1].
1.1.3. Sinh lý vận nhãn
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tởng
tợng đi qua tâm xoay nhãn cầu).
Hình 1.3. Mặt phẳng Listing
44
Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc)
Quay lên trên hoặc quay xuống dới quanh trục X (trục ngang)
Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trớc sau) [1].
1.1.4.Chức năng của các cơ vận nhãn
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ
là đa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dới: tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu xuống dới, tác dụng
phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng
phụ là đa nhãn cầu xuống dới và ra ngoài
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng

1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66]
- Phơng pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm
đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung
tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tơng ứng với 7 lác (hoặc 15),
ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tơng ứng 15, ở rìa giác mạc tơng ứng 45,
66
ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tơng ứng 30. Nếu là lác ngoài ta
ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).[1], [10], [66]
- Phơng pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lợt đặt
các lăng kính công suất tăng dần trớc mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến khi hai
chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là
góc lác [1], [10], [66]
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test): đặt lăng kính
trớc một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các
lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác theo
công suất lăng kính [1], [10], [66].
- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
1.2.1.3.Tính chất lác
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải,
có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 5-10 PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [1], [10], [66].
1.2.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66]
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật
tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thị lực hai mắt tơng đơng nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo
bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở mắt

+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh
gần giống nhau nhng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có đợc cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật đợc nhìn dới hai góc độ khác nhau.
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt trờng
của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ [1].
CL
CL
TD
TD
T trên
CB
TT
T trên
CB
TN
TN
Hình 1.4. Sơ đồ hoạt trờng các cơ vận nhãn.
1.2.5. Đo điểm cận qui tụ
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì đợc định thị.
Dùng một cái thớc kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa vào
gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ đợc nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song
thị. Khoảng cách bình thờng là dới 10cm [1].
99
1.3. S PHT TRIN TH LC V TH GIC HAI MT
Khi mới ra đời, thị lực của trẻ rất kém, có khả năng là chỉ ở mức đếm đ-
ợc ngón tay (theo cách thử của ngời lớn) bởi vì các trung tâm thị giác ở não
còn non nớt. Tuy nhiên, trong vòng từ 3 đến 4 tháng đầu tiên của cuộc sống,
thì thị lực nhanh chóng đợc cải thiện vì các trung tâm thị giác đã phát triển rất

Thị
lực
Snell
en
11
cho rằng TG2M đợc hoàn chỉnh sớm hơn. Giai đoạn phục hồi hệ thống thị
giác diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [2], [7], [57].
Vào lúc mới sinh trẻ có thể có lác. Gần 70% trẻ có độ lác ngoài nhỏ,
không ổn định, 30% trẻ nhìn thẳng hai mắt, dới 0.5% trẻ bị lác trong và không
ổn định. Vào tháng thứ 2 sau khi sinh đa số trẻ em thành lập đợc sự nhìn thẳng
nhng đôi lúc trẻ còn lác ngoài và tình trạng này tồn tại kéo dài tới 6 tháng sau
khi sinh. Tuy nhiên nếu là lác trong tồn tại tới 2 tháng sau khi sinh thì phần
lớn là bệnh lý [57], [58], [73].
1.4. LC TRONG C NNG BM SINH (LTCNBS)
1.4.1. Định nghĩa
LTCNBS là lác trong xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu của
cuộc đời, là dạng lác phổ biến nhất với tỷ lệ 1%-2% [1], [28], [57], [66], [73].
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của LTCNBS còn có nhiều tranh luận và cha biết rõ, có
hai thuyết đợc nhiều tác giả quan tâm liên quan đến kết quả điều trị là thuyết
của Worth và Chavasse.
Theo Worth (1903) [57], [73]: LTCNBS là do không có khả năng hợp
thị của vỏ não nguyên phát vì vậy sẽ không có khả năng phục hồi TG2M sau
phẫu thuật.
Chavasse (1939) [57], [73] cho rằng LTCNBS là do lệch trục nhãn cầu
nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất TG2M. Do đó
có thể phục hồi đợc TG2M nếu phẫu thuật sớm.
11
Một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là bất thờng giải phẫu của cơ,
viễn thị, di truyền, yếu cơ trực ngoài, ít cân khi sinh, đẻ non [57], [73], [34].

lực hai mắt cân bằng thì trẻ sẽ không cần phải đa mắt kia ra ngoài. Trẻ sử
dụng mắt đa vào để nhìn về phía đối diện. Trong trờng hợp ấy sẽ xuất hiện hạn
chế vận nhãn ngoài hai bên. Nếu có nhợc thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật
nhìn nên mắt bị nhợc thị sẽ xuất hiện yếu cơ đa ra ngoài [57], [73].
1.4.4. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS
* Lác đứng phân ly ( Dissociated Vertical Deviation - DVD)
DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hoặc luân phiên.
Khi xoáy mắt ra ngoài cũng có thể thấy mắt đa lên trên hoặc khi xoáy mắt vào
trong thì mắt đa xuống dới. DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị che, có
11
thể xuất hiện luân hồi hoặc cố định. Phân biệt với một lác đứng ở chỗ DVD
không có lác xuống dới ở mắt bên kia khi che mắt [55].
DVD đợc chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tơng ứng với 1mm, 2mm,
3mm, 4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở
6 giờ. DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở tuổi thứ 2,
sau 3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [37]. Tỷ lệ DVD ở bệnh
nhân LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [37], [59]. Mayer K [50]
gặp 13.5%, Kenn JM [46] gặp 15%. Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của
LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [55], [37], [73].
Nguyên nhân của DVD vẫn cha đợc biết rõ. Guyton cho rằng do sự phát
triển thị giác hai mắt bất thờng gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của hệ
thống tiền đình. Một số tác giả khác cho rằng DVD là do yếu tố thần kinh và
DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [73].
* Quá hoạt chéo bé (Inferior Oblique Overaction - IOOA)
IOOA xuất hiện khi mắt đa lên trên và liếc vào trong, thờng xảy ra cả hai
mắt nhng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thờng khó phát hiện hơn. Quá hoạt
chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt chéo bé thờng xuất
hiện trong năm thứ 2 sau đó giảm dần. Tỷ lệ quá hoạt chéo bé ở trẻ lác trong
bẩm sinh tơng đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [37], Kenn JM [46] gặp
30%

LTCNBS, nên nhận biết lâm sàng về nó rất quan trọng. Nói chung một độ lác
trong nhỏ cũng có thể nghĩ đến một LTCNBS. Những bệnh cần chẩn đoán
phân biệt là:
11
* Giả lác trong
+ Nếp quạt (epicanthus): Là nếp da che lấp một phần góc trong làm cho
mắt trông nh bị lác [1].
+ Khoảng cách hai đồng tử hẹp: hai mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ
lác trong [1].
+ Góc kappa âm: hoàng điểm nằm ở phía mũi so với trục đồng tử thì ánh
phản quang sẽ lệch về phía thái dơng, do đó mắt có vẻ lác trong [1].
Giả lác trong phân biệt với lác trong thực sự bằng phơng pháp
Hischberg, cover- uncover test [1].
Hình 1.7: Giả lác trong.
* Hội chứng Duane typ I
Là một hội chứng bẩm sinh thờng gặp ở một mắt, chỉ có khoảng 20% ở
hai mắt, mắt trái nhiều hơn mắt phải, nữ nhiều hơn nam. Trong hình thái điển
hình thờng có hạn chế hoặc mất vận nhãn ra ngoài, vận nhãn vào trong bình
thờng hoặc hạn chế nhẹ. Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt đa
ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi đa mắt
vào trong. Nguyên nhân của hội chứng Duane là do không có nhân và dây
thần kinh VI, nhánh dây thần kinh III chi phối cơ trực trong chia nhánh đến
chi phối cho cơ trực ngoài [1], [57], [73].
* Hội chứng Mobius
11
Tổn thơng ở mắt bao gồm liệt dây thần kinh VI cả hai bên gây lác trong
và liệt động tác nhìn ngang. Ngoài ra còn có tổn thơng khác: liệt dây thần kinh
VII tạo ra bộ mắt vô cảm và nhắm mắt không kín, liệt dây thần kinh XII gây
teo lỡi [1].
* Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm

Điều trị nhợc thị sớm là một khâu rất quan trọng trong điều trị LTCNBS.
Phơng pháp bịt mắt ở trẻ lớn thờng khó, mất nhiều thời gian, ít có kết quả
hồi phục lại thị lực hơn trẻ nhỏ. Thời gian bịt, mắt đợc bịt phụ thuộc vào tình
trạng mắt nhợc thị.
Phơng pháp gia phạt bao gồm: dùng Atropin đơn thuần, gia phạt xa, gia
phạt gần, gia phạt toàn bộ. Bệnh nhân đợc theo dõi định kỳ để đánh giá tiến
triển của nhợc thị [1], [57], [73].
11
1.5.3. Tiêm độc tố Botulinum
Tiêm một liều nhỏ Botulinum vào cơ trực trong làm liệt cơ này trong
một thời gian dài, do đó tạo thuận lợi cho sự tái lập cân bằng hai mắt. Biến
chứng của tiêm thuốc này bao gồm: sụp mi thứ phát, lác ngoài liên tục ngay từ
đầu kéo dài tới 2 đến 3 tháng và ảnh hởng tạm thời của việc tiêm Botulinum.
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả,
ngay cả khi tiêm nhiều lần kết quả về sự thẳng trục và yếu tố cảm thụ vẫn
không bằng phẫu thuật [1], [57], [73, [42].
1.5.4. Phẫu thuật
Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật. Phẫu
thuật đợc đặt ra sau khi điều trị nhợc thị đầy đủ, nếu nhợc thị không đợc điều
trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [57], [73].
Nghiên cứu của Lam và cộng sự công bố năm 1993 [49] chỉ ra rằng kết
quả không có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị nhợc
thị đợc trì hoãn tới sau khi phẫu thuật sớm. Một vài bệnh nhân trong nghiên
cứu này nhợc thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện pháp điều trị
nhợc thị nào. Tuy nhiên điều trị nhợc thị sau phẫu thuật khó hơn trớc phẫu
thuật vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia đình ngời bệnh thờng
không tuân thủ theo phơng pháp điều trị do đó không mang lại kết quả phẫu
thuật tốt.
1.6. IU TR PHU THUT LC TRONG C NNG BM SINH
1.6.1. Chọn thời điểm phẫu thuật

22
khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu
hậu phẫu [6].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thờng phối hợp với lùi
cơ, đợc chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm
hay nhợc thị nặng [1].
- Phẫu thuật cắt Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ thì dùng kẹp cặp cách
chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đờng vào 2/3 gân cơ và d-
ới chỗ cặp 5mm một đờng vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [6].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thờng
dùng cho cơ chéo bé [1].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi đợc treo vào củng mạc
bằng một vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi
ra phía sau [6].
* Phẫu thuật làm khỏe cơ
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Khâu cơ ra phía trớc: khâu cơ ra trớc chỗ bám cũ. Thờng dùng để
tăng cờng tác dụng của một cơ trớc đó đã lùi [1].
- Phơng pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đ-
ờng ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ vè phía chỗ bám
của cơ đợc gấp vào củng mạc [1].
1.6.2.2. Lựa chọn cơ để can thiệp
Lựa chọn cơ để can thiệp dựa trên các yếu tố nh: hình thái và tính chất
lác, độ lác, tình trạng vận nhãn, tình trạng thị giác hai mắt.
- LTCNBS đơn thuần: lùi trực trong, rút trực ngoài,
22
- LTCNBS kết hợp DVD: lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định
phía sau, rút trực dới. DVD có xu hớng cải thiện theo thời gian, DVD đợc chỉ

nớc ngoài đã mang lại kết quả tốt.
1.6.2.4. Biến chứng trong mổ lác
* Biến chứng trong phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Tụt cơ
+ Rách kết mạc
+ Thủng củng mạc
+ Các biến chứng khác: tím tái do gây mê, phản xạ mắt tim do can thiệp
cơ thô bạo
* Biến chứng sau phẫu thuật
+ Hở vết mổ
+ Nhiễm trùng
+ Độ lác tồn d sau phẫu thuật
+ Song thị
+ Viêm nội nhãn
+ Tổn thơng võng mạc
1.6.3. Tình hình phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh
1.6.3.1. Trên thế giới
22
Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật LTCNBS .
Nghiên cứu của Scott WE và cộng sự [61] phẫu thuật cho 107 BN
LTVNBS (từ 1973 đến 1983) có độ lác lớn trên 50 PD từ 7 tháng đến 11 tuổi,
nhóm 1: lùi 2 trực trong có thể tới 6.5 mm, nhóm 2: lùi 2 cơ trực trong cách
vùng rìa 11mm kết hợp rút 1 hoặc 2 cơ trực ngoài, tỷ lệ thành công nhóm 1 là
37,3%, nhóm 2 là 64.5%, tỷ lệ phẫu thuật lại nhóm 1 cao hơn nhóm 2.
Ing (1981) [41]: phẫu thật 106 BN LTCNBS, 90 BN phẫu thuật trớc 2
tuổi thì 80% có hợp thị ở chu biên, 16 BN phẫu thuật sau 2 tuổi thì 20% có
hợp thị ở chu biên.
Shirabe (2000) [62] phẫu thuật 9 BN LTCNBS trớc 6 tháng tuổi theo dõi
sau 4 đến 8 năm có 3/9 BN nhìn thẳng, 4/9 BN còn lác trong từ 6PD đến