Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2

I. Các thể lâm sàng:
1. Thủng dạ dày bít:
- bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau,
hết choáng và dễ chịu hơn.
- Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ.
- Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm
hơi: phải theo dõi sát.
- Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp
người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này.
- Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp
thủng điển hình.
2. Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày:
- 2 triệu chứng gợi ý là:
+ Đau nhiều ra sau lưng.
+ Vùng trên rốn chướng nhiều.
- Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải
kiểm tra kĩ mặt sau dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này.
3. Một số thể khác: Sgk
- Thể phối hợp: tiên lượng nặng:
- Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh
thủng dạ dày và kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.
- Thủng dạ dày + hẹp môn vị:
+ Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp môn vị.
+ Bệnh cảnh nhiễm độc nặng.
II. Xử trí :
1. Nguyên tắc xử trí:
- Khi đã chẩn đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm
càng tốt.
- Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày.

+ ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn …
nhất là bờ cong nhỏ.
+ ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không.
- đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận:
+ Gan: có di căn hay không, có xơ gan không.
+ Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành sau
này)
+ Lách tuỵ, túi mật cuống gan…
- Cách xử trí:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần:
+ Hay được áp dụng nhất.
+ chỉ định:
bệnh nhân già yếu, tình trạng không chịu đựng được phẫu thuật kéo
dài.
bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn.
Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn.
+ Kỹ thuật:
với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mới
khâu.
đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp.
Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không.
Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng.
+ Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp.
+ Nhược: Chỉ giải quyết được biến chứng chứ không điều trị được
nguyên nhân, nên hay phải mổ lại.
+ biến chứng:
*Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ).
*hẹp môn vị.
*Xử trí: mổ lại.
+ Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổ

- phẫu thuật Taylor:
+ Cách làm: Khâu lỗ thủng. Cắt toàn bộ Dây X sau. Cắt bỏ lớp thanh
cơ dọc theo bờ cong nhỏ ở mặt trước dạ dày từ tâm vị đến chỗ nối
thân và hang vị.
+ phẫu thuật này có tác dụng giống như phương pháp có cắt dây X
siêu chọn lọc nhưng làm nhanh hơn và có thể làm trong cấp cứu.
+ yêu cầu: Toàn thân tốt, không kèm bệnh tật khác. Đến sớm trước
12h. Loét thủng không kèm biến chứng khác (chảy máu, hẹp môn vị).
Có phẫu thuật viên, gây mê hồi sức tốt.
- Thủ thuật Newman:
+ dẫn lưu lỗ thủng.
+ chỉ định:
*Toàn thân bệnh nhân xấu, không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài
*bệnh nhân đến muộn, viêm phúc mạc nặng, nhiều mủ, thành dạ dày
phù nề, khó khâu, khó cắt.
*lỗ thủng không có khả năng khâu được: xơ chai lớn, tổ chức mủn nát
phù nề.
+ thủ thuật Newman chỉ giải quyết được tạm thời ổ loét nhằm cứu tính
mạng cho bệnh nhân vì thời gian hoàn cảnh không làm được gì khác,
sau đó tiến hành hồi sức, mổ có chuẩn bị sau 7 – 10 ngày.
+ Kỹ thuật: qua lỗ thủng đựt 1 Kerh to vào: một đầu ở dạ dày, một
đầu ở tá tràng, đầu dài dẫn lưu ra ngoài. Khâu mép lỗ thủng sát chân
Kehr. Lấy mạc nối lớn quấn quanh chân Kehr. Có thể thay Kehr bằng
sode Pettzer Có thể mở thông hồi tràng ngay để n uôi dưỡng.
4. Hoàn cảnh đặc biệt: Trước mổ chẩn đoán là viêm ruột thừa, mổ ra là
thủng dạ dày:
- Khi mở bụng là đường Mac Burney thấy thương tổn ruột thừa
không phù hợp với chẩn đoán trước mổ và không phù hợp với tình
trạng thực tế trong ổ bụng:
+ ruột thừa bình thường hay chỉ xung huyết, thanh mạc mất bóng.