MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VỚI HỒI PHỤC
CHỨC NĂNG

TÓM TẮT
Mục đích: Xác định sự ảnh hưởng của tăng đường huyết lúc nhập viện với sự hồi
phục chức năng và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não sau ba tháng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 84 bệnh nhân nhồi máu não
tuần hoàn trước trong vòng 72 giờ sau khởi phát nhập viện tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định từ 10-2007 đến 3-2008. Bệnh nhân khi mới nhập viện sẽ được thử đường
huyết bằng test nhanh hay đường huyết lúc đói trong vòng 24 giờ sau nhập viện để
phân làm hai nhóm: tăng đường huyết (≥ 126mg/dL hoặc ≥ 7mmol/L) và không tăng
đường huyết (< 126mg/dL hoặc < 7mmol/L); sau đó, chúng tôi so sánh sự hồi phục
chức năng (chỉ số Barthel) và tiên lượng tử vong của hai nhóm này sau ba tháng. Các
yếu tố tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng khác cũng được ghi nhận và đánh giá. Phân
tích hồi quy đa biến logistic được thực hiện nhằm loại trừ các biến gây nhiễu để xác
định vai trò của tăng đường huyết khi nhập viện lên tiên lượng bệnh nhân sau 3 tháng.
Kết quả: Trong 84 bệnh nhân, tăng đường huyết lúc nhập viện có 32 ca (381%);
trong đó, sau ba tháng, hậu quả chức năng tốt (Brathel ≥ 60 điểm) là 13 ca (15,5%),
hậu quả chức năng xấu (Barthel < 60 điểm) là 13 ca (15,5%), tử vong là 6 ca (7,1%).
Trong phân tích đơn biến, tăng đường quyết đều có liên quan ý nghĩa thống kê với
hậu quả chức năng (RR = 3,6; KTC 95% = 1,6-8,02; p = 0,001) và tử vong (RR = 9,7;
KTC 95% = 1,2-77,3; p = 0,011). Phân tích đa biến cho thấy tăng đường huyết là yếu
tố tiên lượng độc lập với hậu quả hồi phục chức năng xấu (OR = 4,86; KTC 95% =
1,359-17,398) và tử vong (OR = 57,4; KTC 95% = 1,7-1902).
Kết luận: Những bệnh nhân nhồi máu não có tăng đường huyết lúc nhập viện có
nguy cơ hậu quả chức năng xấu và tiên lượng tử vong cao hơn những bệnh nhân có
đường huyết bình thường. Đứng trước một bệnh nhân nhồi máu não có tăng đường
huyết lúc nhập viện, điều cần thiết là phải thấy được tiên lượng nặng của bệnh nhân,
để đưa ra hướng điều trị và tập vật lý trị liệu thích hợp cho họ.
ABSTRACT
Background and Purpose: determine the influence of hyperglycemia on the

(Error! Reference source not found.)
. Mức độ gây hại và tính phổ
biến của NMN dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố ảnh hưởng lên
tiên lượng của bệnh
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,18)
như tuổi, giới tính, dân tộc, bệnh tim mạch, tăng đường huyết, đái tháo
đường (ĐTĐ)… Trong số đó, tăng đường huyết là một yếu tố thường được nghiên
cứu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Các tác giả thấy rằng tăng đường huyết có thể dẫn đến hậu quả
chức năng xấu và tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân có ĐTĐ hoặc không. Trong
NMN cấp, tăng đường huyết có thể làm tăng tổn thương nhồi máu hoặc gây nên phản
ứng stress thứ phát
(Error! Reference source not found.)
.
Ở Việt Nam, NMN trong cộng đồng đã được quan tâm trong những năm gần đây.
Mặt khác, người ta cũng chú ý nhiều hơn đến ĐTĐ vì bệnh nhân ĐTĐ ngày càng
tăng, chiếm 2,7% dân số. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu về tiên lượng của NMN có tăng
đường huyết, trên cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ.
Với những lí do nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát mối tương
quan giữa tăng đường huyết với hồi phục chức năng và tử vong của bệnh nhân NMN
tuần hoàn trước sau 3 tháng. Từ đó việc theo dõi và điều trị bệnh nhân sẽ được thực
hiện chặt chẽ hơn, cũng như xác định chính xác hơn mục tiêu điều trị ngắn hạn và dài
hạn, làm giảm đến mức ít nhất những hậu quả xấu có thể có.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu cắt dọc phân tích trên các bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn
trước nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 3 năm
2008. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau:

chúng tôi cũng làm thêm các xét nghiệm khác như bilan lipid máu, điện tâm đồ, siêu
âm doppler tim, chụp cắt lớp điện toán và/ hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não dựa vào
đó đánh giá thang điểm ASPECTS.
Sau 3 tháng kể từ ngày khởi phát, chức năng thần kinh của bệnh nhân được đánh
giá dựa trên thang điểm Barthel bằng cách trực tiếp (vãng gia) hoặc gián tiếp (điện
thoại). Thang điểm Barthel với điểm cắt 60 được chọn để phân biệt giữa mức độ
phụ thuộc và độc lập của bệnh nhân.
Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 16 for Windows. Đầu tiên
chúng tôi mô tả đặc điểm các biến, các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị
trung bình và độ lệch chuẩn, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ
phần trăm. Tiếp theo, chúng tôi phân tích đơn biến: tìm mối liên quan giữa các biến
với hồi phục chức năng và tử vong tại thời điểm 3 tháng sau NMN. Cuối cùng chúng
tôi thực hiện phân tích hồi quy đa biến logistic được thực hiện nhằm loại trừ các biến
gây nhiễu để xác định vai trò của tăng đường huyết khi nhập viện lên tiên lượng bệnh
nhân sau 3 tháng.
KẾT QUẢ
Sau 6 tháng, chúng tôi thu thập được 84 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn đề ra đưa vào
nghiên cứu. Trong đó, có tăng đường huyết lúc nhập viện 32 trường hợp, không
tăng đường huyết là 52.
Bảng 1: Trình bày các dự liệu liên quan cácbiến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết
quả về phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng.

BI <
60
n
(%)

BI
≥
60

(69,8)

1,5

0,7-
3,2
0,331BI <
60
n
(%)

BI
≥
60
n
(%)
RR
KTC
95%

p
Nam
8 (21)

30
(79)
≤ 13 7

52
(86,7)

5,3

2,6-
10,8

0,000

≤ 7 6 (60)

4 (40)

ASPECTS

> 7 14
(20,9)

53
(79,1)

2,9

1,4-
5,7
0,016

Đường ≥ 13 13 3,6


(13,7)

44
(86,3)

Theo bảng 1, qua phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận được tuổi, tri giác lúc nhập
viện (điểm Glassgow), mức độ thiếu sót thần kinh (đánh giá theo điểm NIH), mức độ
tổn thương não trên CTScanner (đánh giá theo thang điểm ASPECTS), đường huyết
tăng lúc nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả hồi phục chức năng của
bệnh nhân sau 3 tháng (đánh giá theo chỉ số Barthel - BI) với p < 0,05.
Bảng 2: Trình bày các dự liệu liên quan cácbiến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết
quả về phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng.

T
ử vong n
(%)
Sống n (%) RR KTC 95% p
≥ 75 tuổi 5 (20) 20 (80) Tuổi
< 75 tuổi 2 (3,4) 57 (96,6)
5,9 1,3-28,4 0,022
N
ữ 2 (4,9) 39 (95,1) Giới
Nam
5 (11,6) 38 (88,4)
0,42 0,09-2,1 0,237
≤ 13 5 (35,7) 9 (64,3) Glassgow
> 13 2 (2,8) 68 (97,2)
12,5 2,7-58,1 0,001
≤ 7 6 (85,7) 10 (14,7) ASPECTS
> 7 1 (14,3) 58 (85,3)


0,193

0,015
Theo bảng 3, sau khi hiệu chỉnh các yếu tố khác chỉ còn 2 yếu tố được giữ lại trong
mô hình cuối cùng, đó là điểm NIH ≥ 16, tăng đường huyết lúc nhập viện. Như vậy,
điểm NIH và tăng đường huyết lúc nhập viện có ý nghĩa dự đoán độc lập với hậu quả
chức năng xấu sau 3 tháng với tỷ lệ tiên đoán đúng 83,1%.
Bảng 4: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến tìm tương quan các yếu tố và tiên
lượng tử vong 3 tháng sau khởi phát
Biến số B OR KTC
95%
p
Tu
ổi (≥ 75
tuổi)
2,699 15,2 0,9-
270,1
0,064
Giới (nữ) -3,137

0,04 0,001- 0,059
1,1
ASPECT (≤ 7)

3,642 43,1 2,6-
749,7
0,010
Tăng đư
ờng

nghĩa thống kê (p = 0,000). Nghiên cứu đa trung tâm về đột quy của Châu Âu
(European BIOMED Stroke Project)
(Error! Reference source not found.)
đã khẳng định có tình
trạng tàn phế và mất chức năng nhiều hơn ở người tăng đường huyết lúc nhập viện so
với người không tăng đường huyết. Cũng như nghiên cứu của van Kooten và cs
(1993)
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận bệnh nhân ở ngưỡng test nhanh đường
huyết ≥ 6,7mmol/L hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 8mmol/L làm tăng hậu quả chức năng
xấu gấp 2,7 lần (KTC 95% = 1,17-6,16). Weir và cs (1997)
(Error! Reference source not found.)

nhận thấy đường máu ≥ 8mmol/L sau NMN báo trước tiên lượng xấu xếp sau các yếu
tố tuổi, mức độ nặng của NMN và thể NMN.
Khi xét đến tiên lượng tử vong chúng tôi xác định tăng đường huyết lúc nhập viện
làm tăng nguy cơ tử vong lên 9,7 lần (KTC 95% = 1,2-77,3) (bảng 2). Sau khi đưa
các yếu tố tiên lượng tử vong vào phân tích hồi quy logistic đa biến, chúng tôi ghi
nhận 4 yếu tố được giữ lại ở mô hình cuối cùng bao gồm tuổi, giới, ASPECTS và
tăng đường huyết lúc nhập viện. Tuy nhiên chỉ có hai yếu tố được xem là có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05 (Wald test), đó là ASPECTS và tăng đường huyết lúc
nhập viện. Tăng đường huyết lúc nhập viện sẽ làm tăng nguy cơ tử vong sau ba
tháng lên 57 lần và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (bảng 4). Nghiên cứu của
Sacco và cs (1993)
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận tình trạng tăng đường huyết
(đường huyết bất kỳ > 7,8 mmol/L) bao gồm cả bệnh nhân ĐTĐ và không bệnh
ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong lên 3 lần (KTC 95% = 1,5-7,5). Nghiên cứu của
Capes và cs (2001)
(Error! Reference source not found.)

Có thể giải thích sự ảnh hưởng của tăng đường huyết đến dự hậu xấu này với nhiều
cơ chế khác nhau: Tăng đường huyết có thể gây độc một cách trực tiếp đến vùng não
bị nhồi máu bởi tình trạng toan hóa nội bào. Tình trạng này có thể thúc đẩy và làm
tăng tổn thương nhồi máu do làm tăng oxy hóa lipid và hình thành các gốc tự do, cho
phép canxi tích tụ trong tế bào (thành phần chủ chốt trong cơ chế gây độc tế bào phụ
thuộc glutamate được tìm thấy trong tế bào thần kinh bị thiếu máu) và làm suy yếu
chức năng của ty thể
(Error! Reference source not found.)
. Những tác động độc tế bào thần kinh
này có thể rất quan trọng đối với vùng tranh tối tranh sáng. Vì vậy, tăng đường huyết
thúc đẩy việc các tế bào thần kinh còn có khả năng cứu sống trở trành chết tế bào
thực sự
(Error! Reference source not found.)
. Những bệnh nhân tăng đường huyết có sự thiếu
hụt tương đối insulin. Điều này vừa dẫn đến giảm bắt glucose ngoại biên (tăng
lượng glucose có sẵn khuếch tán vào não) vừa làm tăng acid béo tự do lưu hành
trong máu. Những acid béo tự do này có thể làm suy giảm sự giãn mạch phụ thuộc
tế bào nội mô
(Error! Reference source not found.)
. Tăng đường huyết có thể phá vỡ hàng rào
máu não và thúc đẩy sự chuyển một ổ nhồi máu sang nhồi máu xuất huyết. Tăng
đường huyết phản ứng có thể là một yếu tố gợi ý mức độ lan rộng của tổn thương
nhồi máu. Ví dụ bệnh nhân có nhồi máu nặng hoặc nhồi máu gây tử vong có thể
có tình trạng tăng đường huyết do sự phóng thích nhiều hơn những hormone của
stress như cortisol và norepinephrine
(Error! Reference source not found.)
. Nghiên cứu trên
động vật cho thấy sử dụng insulin có thể làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tăng
tiên lượng sau nhồi máu rõ rệt.
Vì vậy, tăng đường huyết lúc nhập viện thật sự ảnh hưởng đến phục hồi chức năng và