SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
MÀNG PHỔI

TÓM TẮT
Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá
thường gặp trong thực hành lâm sàng chuyên khoa hô hấp. Có một số phương tiện
chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim
đóng vai trò quan trọng.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao
tại khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh
nhân bị TDMP do lao trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so
sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch
màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi
bằng kim.
Kết quả: độ nhạy cảm của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng
phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim theo thứ tự là
0%; 6,1%; 18.2% và 62.8%. Việc kết hợp giữa cấy dịch màng phổi theo phương pháp
MGIT và STMP bằng kim làm tăng khả năng chẩn đoán lên tới 72,1%.
Kết luận: STMP bằng kim vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMP
do lao. Trong điều kiện của bệnh viện chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo thực hiện
STMP bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi để làm tăng khả năng chẩn đoán
lao màng phổi.
ABSTRACT
Background: tuberculous pleural effusions (TPE) are common in practice of
respiratory field. There are some diagnostic methods of TPE among them needle
pleural biopsy has the important role.
Objectives: evaluation of the efficacy of needle pleural biopsy in diagnosis of
tuberculous pleural effusions at respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh
hospital.
Method: we conducted a descriptive, case series study in 43 patients with tuberculous

nhờ các loại kim như Abrams, Cope, Castelai
(Error! Reference source not found.)

Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực y học, ngoài sinh thiết màng phổi bằng
kim, đã có thêm nhiều phương pháp khác để chẩn đoán xác định lao màng phổi như
cấy dịch màng phổi bằng phương pháp MGIT (Mycobacterium Growth Indicator
Tube), thực hiện phản ứng chuỗi xoắn kép polymerase (PCR) để tìm vi khuẩn lao của
dịch màng phổi. Nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy cảm (sensitivity) rất khác
nhau trong nhiều nghiên cứu. Mặt khác, mỗi phương pháp chẩn đoán lao đều có
những ưu điểm, khuyết điểm riêng. Trong hoàn cảnh thực tế của Bệnh Viện Nhân
Dân Gia Định, chúng ta cần cân nhắc, lựa chọn xét nghiệm nào vừa có độ nhạy cao,
vừa rẻ tiền nhất, vừa có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng lao màng phổi. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau đây.
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh
Viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu cụ thể
- Xác định tỷ lệ STMP ra kết quả lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa
Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
- Xác định tỷ lệ PCR lao (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa
Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
- Xác định tỷ lệ cấy MGIT (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập
khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
- So sánh độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán xác định lao màng phổi.
I TNG - PHNG PHP NGHIấN CU
i tng
Mi bnh nhõn nhp khoa Hụ Hp Bnh Vin Nhõn Dõn Gia nh (BVNDG) t
thỏng 10/2008 n thỏng 6/2009 cú TDMP nghi do lao.
Phng phỏp nghiờn cu
Tiờu chun chn bnh

- Gây tê nơi dự định sinh thiết bằng Lidocain 2% 2ml từ da đến hết bề dày thành
ngực, chọc hút thăm dò xem có DMP không. Nếu đã chọc ra được dịch màng phổi,
rút kim gây tê và đo chiều dài của kim để ước đoán khoảng cách từ thành ngực đến
khoang màng phổi.
- Rạch da 0,5 -1 cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới.
- Dùng kim sinh thiết từ từ xuyên qua thành ngực đến khoang màng phổi, dùng bơm
tiêm hút kiểm tra nếu có dịch màng phổi là kim đã vào đến khoang màng phổi.
- Xoay mặt cắt kim ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ để cắt 3 mẫu mô màng phổi thành,
cho bệnh phẩm vào dung dịch Formol 10%, gởi đến khoa Giải Phẫu Bệnh BVNDGĐ,
mẫu mô sẽ được nhuộm HE tìm tổn thương u hạt đặc hiệu của lao và nhuộm Ziehl
Neelsen khi cần để tìm vi khuẩn lao.
- Chọc tháo DMP, lấy DMP làm các xét nghiệm:
Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB = Acid Fast Bacilli (thực hiện tại BVNDGĐ).
PCR lao (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch).
Cấy MGIT (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch).
- Rút kim, khâu da.
- Theo dõi tình trạng khó thở và đau ngực của BN trong vòng 24 giờ.
KẾT QUẢ
Từ 10/2008 đến 06/2009, chúng tôi chọn được 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu, có các đặc điểm như sau:
Các đặc điểm về dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 ± 18,2 với tuổi thấp nhất là 17
và cao nhất là 84. Khoảng phân nửa bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 39 tuổi.
Về giới tính, nam giới có 26 BN chiếm 60,5% và nữ giới có 17 BN chiếm 39,5%.
Như vậy tỉ lệ nam: nữ  2:1. Trong số những BN của chúng tôi chỉ có 16,3% có trình
độ đại học, nghĩa là bệnh thường tập trung ở những người lao động phổ thông.
Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
Trong các triệu chứng lâm sàng của TDMP do lao, ho là triệu chứng thường gặp nhất
chiếm tỉ lệ 83,7%, kế đó là các triệu chứng sốt (76,7%), đau ngực kiểu màng phổi
(74,4%). Trong số những BN có sốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có triệu chứng sốt về

32

74,4
19
(73,1%)
13
(76,5%)
0,8
Sốt 33

76,7 19(73,1%)

14(82,4%)

0,48
Sốt nhẹ 23

53,5
14
(53,9%)
9 (52,9%)

0,33
S
ốt về
chiều
21

63,6
14

hai bên.
Mức độ TDMP: 23,6% TDMP lượng ít (mờ góc sườn hoành), 65% TDMP lượng
trung bình (lượng dịch từ 1/3 – ½ phế trường) và 11,4% có TDMP lượng nhiều (≥ 2/3
phế trường).
Hầu hết không thấy tổn thương phổi đi kèm (86%), 7% có tổn thương lao cũ, 7% có
tổn thương lao tiến triển.
Bảng 2 sau đây biểu thị các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, các chỉ số xét
nghiệm trung bình đều cho thấy đây là TDMP dịch tiết với BC đơn nhân chiếm ưu
thế (trung bình là 83,5%). 88,4% bệnh nhân có số lượng BC ≥ 1.000/mm
3
, chỉ có 5
trường hợp (11,6%) có số lượng BC < 1.000/mm
3
.
Bảng 2: Sinh hoá dịch màng phổi

Trung bình
± đ
ộ lệch
chuẩn
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
pH 7,05 ± 0,21 7 8
Đạm (g/L) 54,7 ± 5,5 41,7 69,4
Đường
(mmol/L)
4,7 ± 1,4 1.8 9,9
LDH (U/L) 539 ± 305 157 1815

BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 + 18,2 phù hợp vớt
độ tuổi phổ biến của đa số các nghiên cứu ở những nước đang phát triển, chẳng hạn
nghiên cứu tại Qatar
(Error! Reference source not found.)
có độ tuổi trung bình là 31,5. Còn ở
những nước đã phát triển, tuổi trung bình của lao màng phổi cao hơn (như một nghiên
cứu tại Mỹ có tuổi trung bình là 50)
(Error! Reference source not found.)
. Chỉ có nghiên cứu của
tác giả Quang Văn Trí
(Error! Reference source not found.)
là nghiên cứu tại bệnh viện Phạm
Ngọ Thạch có độ tuổi cao hơn (trung bình là 60,4) có lẽ do tác giả này thực hiện
nghiên cứu dựa trên sự hồi cứu và loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng
có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính (những bệnh nhân này
thường trẻ, thường được điều trị tại trạm chống lao khu vực chứ không nhập bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch.
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ (60,5% và 39,5%) cũng gần tương đương với
nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành
(16)
tại BV Bạch Mai (64,2% và 35,8%)
nhưng tỉ lệ nam ít hơn so với nghiên cứu của Quang văn Trí (77%).
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng ho xuất hiện nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 83,7%, tương tự như nghiên cứu của
Trần Hoàng Thành (82,1%)
(Error! Reference source not found.)
và Trần văn Sáu (84%)
(Error!

76,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào TDMP 2 bên, trong
khi nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí ghi nhận có 2 trường hợp lao màng phổi 2
bên (5,1%).
Hầu như tất cả bệnh nhân đều có VS máu tăng, 97,7% bệnh nhân có VS giờ đầu ≥
30mm, 100% bệnh nhân có VS giờ thứ 2 ≥ 40mm, kết quả này cao hơn nghiên cứu
của tác giả Trần Hoàng Thành (65,9% và 78%)
(Error! Reference source not found.)
.
Các xét nghiệm chẩn đoán lao
Xét nghiệm vi sinh
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi có AFP (+) trong DMP,
cũng giống như tác giả Trần Hoàng Thành
(Error! Reference source not found.)
. Trong khi Trần
Văn Sáu
(Error! Reference source not found.)
kết quả AFP (+) là 3,16%, Lưu Thị Nhẫn
(Error!
Reference source not found.)
là 7,5%.
Xét nghiệm PCR
Bảng 4 sau đây cho thấy kết quả xét nghiệm PCR lao (+) của một số tác giả trong
và ngoài nước.
Bảng 4. Kết quả xét nghiệm PCR lao (+)
Tác giả Số trư
ờng
hợp
Tỷ lệ%
Villena
(20)

này có lẽ liên quan đến việc sử dụng những đoạn DNA khác nhau khi làm test PCR,
do đó việc sử dụng kết quả PCR lao luôn phải được cân nhắc cẩn thận
(Error! Reference
source not found.)
.
Kết quả cấy MGIT dịch màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy MGIT (+) DMP là 18,2% (6/33 trường
hợp), thấp hơn của tác giả Nguyễn Thu Hà
(97)
tại Viện Lao và Bệnh Phổi Trung
Ương (nghiên cứu trên 70 bệnh nhân lao màng phổi và lao màng não) là 27,3%, có lẽ
vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
Kết quả STMP kín ra tổn thương lao
Bảng 5. Kết quả STMP kín của một số nghiên cứu
Tác giả n Tỷ lệ
Uthama Babu
(18)
28 64
Villena
(20)
33 66,6
Quang Văn Trí
(15)
38 86,8
Trần Ho
àng
Thành
(16)

95 65,3

lệ chẩn đoán lao màng phổi từ 62,8% lên 72,1%. Tác giả Lê Khắc Bảo
(9)
đã thực hiện
STMP kín bằng kim 3 lần làm tăng tỉ lệ chẩn từ 56,5% lên 73,9% cũng tương đương
với phối hợp giữa STMP và cấy MGIT của chúng tôi, nhưng với phối hợp này BN
chỉ chịu STMP 1 lần và chi phí cũng rẻ hơn (giá STMP 1 lần là 130.000 đồng, cấy
MGIT là 90.000 đồng). Một số tác giả khác phối hợp giữa nhuộm tìm AFB, STMP,
cấy DMP và cấy mẫu mô STMP nhưng kết quả chẩn cũng chỉ lên tối đa là 80%.
Những biện pháp khác chẩn đoán lao màng phổi
Gần đây có nhiều biện pháp định lượng các markers dùng chẩn đoán lao như
Adenosine Deaminase (ADA: là một men của BC lympho T, sẽ gia tăng khi hệ miễn
dịch tế bào bị kích thích) hoặc gamma interferon (được sản xuất ra từ BC lympho T
trong lao màng phổi). Với ngưỡng ADA > 40 U/L, việc chẩn đoán lao có độ nhạy
cảm và độ đặc hiệu 92,2%
(Error! Reference source not found.)
, nếu kết hợp thêm tỉ lệ BC đơn
nhân/BC đa nhân trong DMP > 0,75 thì độ đặc hiệu còn cao hơn nữa. Đối với gamma
interferon, với ngưỡng chẩn đoán là 3,7 IU/ml thì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là
98%
(Error! Reference source not found.).

Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán lao
màng phổi với độ nhạy từ 95 – 100%
(Error! Reference source not found.)
, tuy nhiên giá cả khá
mắc và cần trang thiết bị hiện đại cũng như thầy thuốc có tay nghề cao.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát trên 43 bệnh nhân bị lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, chúng tôi có kết quả như sau:
- Độ nhạy của sinh thiết màng phổi bằng kim là 62,8%.