CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG
QUA DA Ở TRẺ EM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp động mạch thận bằng
ống thông qua da (PTRA) ở trẻ em.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả
Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) được
can thiệp động mạch thận qua da trong hơn 2 năm 2003-2006.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện PTRA trên 9 trẻ với 10 sang thương. Tuổi
trung bình 10,7 ± 2,9 tuổi (5-15). Đa số sang thương ở ostium của động mạch
thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), với 100% BN bị
hẹp nặng. Tỷ lệ thành cô ng về mặt thủ thuật 90%. HA giảm đáng kể, HA tâm
thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ±
21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p <0,001). Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng 88%
gồm lành bệnh 11%, cải thiện bệnh 67%, thất bại 22%. Không ghi nhận biến
chứng nào trong tất cả các ca.
Kết luận: PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều
kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, an toàn và ít biến chứng
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the effectiveness of percutaneous transluminal
renal angioplasty (PTRA) in children.
Method: Prospective, descriptive study.
Patients: All patients of renal artery stenosis (unilateral or bilateral) were
performed PTRA in more than 2 years 2003-2006.
Results: we performed PTRA for 9 children with 10 renal stenotic lesions.
Mean age was 7 ± 2.9 years old (5-15). Most of lesion were situated in ostium of
renal artery (77%), and short lesions 14.1 ± 2.7mm (10-18mm) and severe stenosis
(100%). Technical success was obtained in 90%. BP was significantly reduced in
which systolic BP from 175.5 ± 10.6mmHg to 130 ± 15mmHg (p <0.001),
diastolic BP from113.3 ± 21.6mmHg to 78.9 ± 8.7 mmHg (p <0.001). Clinical

dụng cụ có kích thước nhỏ hơn và phù hợp với trẻ em ra đời, thủ thuật này đã
được áp dụng thành công trong điều trị THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em. Tuy
nhiên, kinh nghiệm can thiệp ở trẻ em còn ít và các bằng chứng khi theo dõi lâu
dài trên tử vong, biến chứng vẫn chưa được xác định đầy đủ
(6)
. Một số nghiên cứu
nhỏ về can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) đã cung cấp một
số bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này.
Sau hơn 2 năm áp dụng kỹ thuật chụp DSA cho các bệnh nhi, chúng tôi đã
tiến hành can thiệp động mạch thận cho trẻ em bị THA do hẹp động mạch thận.
Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát các đặc điểm, hiệu quả và một số
kinh nghiệm khi thự hiện can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ
em.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống
thông qua da ở trẻ em.
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát một số đặc điểm của THA do hẹp ĐM thận được can thiệp.
- Ghi nhận một số đặc điểm sang thương hẹp động mạch thận về vị trí, số lượng,
chiều dài, mức độ hẹp và kích thước, tưới máu và chức năng của thận.
- Đánh giá các đặc điểm kỹ thuật trong can thiệp động mạch thận như ống
thông, bóng, stent, lượng thuốc cản quang.
- Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ hẹp tồn lưu và các biến chứng.
- Ghi nhận tỷ lệ thành công trên lâm sàng (chữa khỏi và cải thiện) trên
phương diện kiểm soát HA, nhu cầu dùng thuốc hạ HA, chức năng thận sau can
thiệp.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả.

đều có tình trạng THA mức độ nặng với HA tâm thu lẫn tâm trương đều trên mức
percentile thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao (HA tâm thu 175.5 ± 10.6, HA tâm
trương 113.3 ± 21.6). Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao, trong đó 100% có phì đại
thất trái, 67% có biến chứng thần kinh như co giật, cơn thoáng thiếu máu não,
nhức đầu và 44% có biểu hiện tổn thương đáy mắt với mức độ II, III và 77% có
giảm kích thước thận. Điều này cho thấy THA do hẹp động mạch thận là loại THA
nặng và gây nhiều biến chứng nguy hiểm cần phải được can thiệp kịp thời. Tuy
nhiên, không có trường hợp nào ghi nhận có suy thận, điều này cho thấy khả năng
bù trừ của thận còn lại rất tốt.
Đặc điểm các sang thương mạch máu thận (Bảng 2)
Đa số bệnh nhân có tổn thương động mạch thận 1 bên (77%), thường ở
ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14.1 ± 2.7mm (10-
18mm), với 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch máu)
và làm giảm tưới máu ở các thận bị ảnh hưởng 77%.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4
Tuổi 8 9 11 10
Giới nam nữ nữ nữ
HATTHU
(mmhg)
190 180 180 160
HA Ttr
(mmhg)
140 140 140 100
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4
Mức độ THA

nặng nặng nặng nặng
BC thần kinh


Đặc
điểm
CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5
V
ị trí
hẹp
Thân
ĐM thận P
OSTIUM
ĐM thận 2 bên
OSTIUM
ĐM thận P
OSTI
UM
ĐM thận 2 bên
OSTIUM
ĐM thận P
ĐM
M
ức độ
hẹp
80%
P: 90%
T: 80%
70%
P 90%
T 100%
95%
Độ d
ài

can thiệp
MP 6F
lần
1 (P):
JR 7F,
MP 7F renal 7F JR 7F
lần
2 (T):
MP 7F
Can
thi
ệp bằng
bóng
maverick

Lần
1
(P):
maverick
Lần
2 (T):
maverick
maverick

maveri
ck
2.5´ 20; 16 BAR

maverick


< 20% < 20% 20%
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5
HA t thu
(mmhg)
120,
sau
đó 160
Lần
1:160 L
ần
2:120
120 140 140
HA ttr
(mmhg)
70 sau đo

90
Lần
1:
90, Lần 2: 70
70 90 90
Thu
ốc sau
can thiệp
Captopril,
trandate, adalate

Trandate
adalate
capt

thận ở chó cho thấy không có rối loạn huyết động đáng kể khi hẹp động mạch thận
< 60%. Tuy nhiên, nếu hẹp > 60% có thể làm thay đổi đáng kể áp lực mạch máu ở
đoạn xa. Các khảo sát siêu âm cho thấy hẹp động mạch thận theo mức > 60% mới
gây rối loạn huyết động đáng kể. Vì vậy, AHA khuyến cáo nên chọn ngưỡng hẹp
> 60% trên chụp mạch máu để xét chỉ định can thiệp
(4)
. Aseem Vashist và cộng sự
ghi nhận hẹp động mạch thận gây thay đổi huyết động đáng kể khi hẹp trên 70%
đường kính của mạch thận
(8)
. Một số tác giả cũng áp dụng tiêu chuẩn độ chênh áp
của HA tâm thu qua tổn thương > 20mmHg hoặc chênh áp trung bình > 10mmHg
để chỉ định can thiệp
(5)
.
Bên cạnh hình ảnh hẹp khi chụp động mạch thận, một số tiêu chuẩn lâm
sàng cũng lưu ý tới khi cho chỉ định can thiệp động mạch thận.
- Để kiểm soát THA: THA diễn tiến nhanh, THA trơ với điều trị, THA ác
tính (có biểu hiện tổn thương cơ quan đích bao gồm phì đại thất trái, suy tim, rối
loạn thị giác hoặc thần kinh, và/hoặc biểu hiện đáy mắt độ 4).
- Để cứu thận, tránh suy thận hoặc mất chức năng thận bị tổn thương.
- Để giảm biến chứng ở tim: phù phổi cấp tái phát nhiều lần và quá mức so
với mức độ suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
Sharma và cộng sự
(10)
đã tiến hành nong động mạch thận cho 66 bệnh nhân
tuổi tử 5-46 tuổi với 96 sang thương ở động mạch thận. Chỉ định nong là THA
không kiểm soát được, có hẹp động mạch thận > 70% với độ chênh áp qua chỗ
hẹp > 20mmHg và ổn định về mặt lâm sàng.
Sanjay Tyagi và cộng sự

, chỉ định đặt stent động mạch thận ở trẻ em
thường là hẹp tại ostium, bị bóc tách sau khi nong bằng bóng hoặc các sang
thương tái hẹp sau khi nong bằng bóng.
Trong các trường hợp can thiệp, chúng tôi đều dùng bóng nong trước sau
đó đánh giá lại mức độ hẹp tồn lưu để quyết định đặt stent hay không. Vì vậy, tất
cả các trường hợp chúng tôi đều nong bóng (100%) và chỉ đặt stent cho các sang
thương hẹp tại ostium. Vì tỷ lệ sang thương tại ostium của các BN của chúng tôi
cao nên tỷ lệ đặt stent của chúng tôi cao (80%). Có 2 ca tổn thương ở thân động
mạch, chúng tôi nong bằng bóng thành công, không cần đặt stent. (Bảng 2).
Đặc điểm các sang thương động mạch thận.
Đặc điểm của các sang thương mạch máu có ý nghĩa quan trọng đến tỷ lệ
thành công, biến chứng và tái phát của thủ thuật. Vị

trí và độ dài của chổ hẹp rất
quan trọng cho thủ thuật thành công
(5)
. Tổn thương ở 2 bên động mạch thận
thường có nguy cơ suy thận, HA vẫn còn cao sau khi thực hiện thủ thuật. Tổn
thương hẹp tại lỗ xuất phát (ostium) thường gây khó khăn cho thủ thuật khi luồn
guidewire qua, thường không thành công với phương pháp nong bằng bóng mà
cần phải đặt stent, có tỷ lệ biến chứng bóc tách và tái hẹp cao (13). Lý tưởng nhất
là hẹp không phải ở ostium và hẹp 1 đoạn ngắn. Mali và cộng sự
(14)
ghi nhận hẹp
tại ostium và hẹp 1 đoạn dài là các sang thương khó nong thành công.
Theo Sanjay Tyagi và cộng sự
(6)
ghi nhận đa số trường hợp có tổn thương 2
bên (77.1%) và tổn thương hẹp thường xảy ra ở đoạn gần của thân chính bao gồm
cả ostium. Những bệnh nhân bị tổn thương 1 bên, mức độ hẹp tồn lưu < 20% và

cơ và viêm động mạch Takayasu. Theo Robert P. Hartman, loạn sản xơ-cơ
thường gặp ở trẻ em, có thể gây THA nặng nhưng đáp ứng rất tốt với các thủ
thuật tái thông mạch thận ở hầu hết các bệnh nhân
(16)
. Ca PTRA đầu tiên thành
công ở trẻ em do McCook và cộng sự thực hiện năm 1980, sau đó có 1 số báo
cáo trên số lượng nhỏ BN (Bảng 4)
(6)
. Tỷ lệ thành công ghi nhận khác nhau, từ
28.6 đến 100%.

Các nghiên cứu sau này với dụng cụ có kích thước nhỏ hơn, ghi
nhận tỷ lệ thành công cao hơn.
Sanjay Tyagi và cộng sự
(6)
ghi nhận thành công về mặt thủ thuật ngay tức thi
là 91,5% các sang thương và 88,6% trong số các BN. Mức độ hẹp giảm từ 89,3 ±
9,1% xuống còn 18,5 ± 11,4% (P < 0,001).

Theo Sharma Sanjiv và cộng sự
(10)
, tỷ lệ
thành công về mặt thủ thuật là 95%, mức độ hẹp của động mạch thận giảm từ 88% ±
6% xuống còn 11% ± 12%, chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp giảm từ 95 mm Hg ± 22
(30-140 mm Hg) xuống còn 9 mm Hg± 8 (0-30 mm Hg). Một nghiên cứu khác cũng
của Sharma S. và cộng sự trên 24 trẻ em cho thấy thành công về mặt thủ thuật và
lâm sàng là 92% và không ghi nhận biến chứng quan trọng nào
(17)
.
Theo Robert P. Hartman

· BN được gọi là lành bệnh khi HA dưới percentile thứ 95 tính
theo tuổi và giới mà không cần dùng thuốc hạ HA.
· BN được gọi là cải thiện bệnh khi HA dưới percentile thứ 95
tính theo tuổi và giới nhưng phải cần dùng thuốc hạ HA hoặc HA tâm
trương cao hơn bình thường nhưng đã có giảm hơn so với trước lúc can
thiệp ít nhất là 15%.
· BN được gọi là thất bại khi HA tâm trương cao hơn bình thường
và không giảm dưới 15% so với trước can thiệp.
Theo Koletsky S
(25)
, THA lâu ngày làm tăng nồng độ renin trong máu lâu ngày
có nguy cơ làm tổn thương thận nhiều hơn cho cả thận bị hẹp và thận còn lại. Do đó,
nếu can thiệp trễ sẽ không đem lại kết quả tốt, chức năng thận phục hồi không hoàn
toàn, HA vẫn còn cao cần phải dùng thêm thuốc. Do đó, tỷ lệ thành công trên lâm sàng
thường không tương ứng với tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và tuỳ thuộc nhiều vào
các yếu tố khác.
Theo Sanjay Tyagi
(6)
, những BN nong thành công thường có HA giảm
trong vòng 24-48 giờ và duy trì sau đó. Tác giả ghi nhận HA tâm thu giảm từ
185,1 ± 27,4 xuống còn 120,6 ± 19,2 mm

Hg (P < 0,001), HA tâm trương giảm từ
118,4 ± 13,2 xuống còn 84,6 ± 10,4 mm Hg (P <, 001) sau PTRA. 58,6% cải thiện
bệnh, 34,5% lành bệnh, 6,9% thất bại với PTRA.
Theo Sharma S
(10)
ghi nhận thành công về mặt lâm sàng 89%, trong đó lành
bệnh 21% và cải thiện bệnh 68%, HA tâm thu giảm từ 181 ± 16 xuống còn 36 ±
25mm Hg, HA tâm trương giảm từ 115 ± 10 xuống còn 86 ± 16 mm Hg và nhu

bn (s
ố
sang
thương)

t
ỷ lệ
thành công

đáp
ứng ha
Stanley
và c
ộng sự,
1984
(3)

5
5/5
(100)
4
lành bệnh,
1 c
ải
thiện
Wa
tson
và c
ộng sự
1985

4
lành bệnh,
1 c
ải
thiện
Mali
và c
ộng sự,
1987
(21)

12
8/12
(75)
5/8
lành bệnh,
2/8
cải thiện
Sharm
a
và c
ộng sự,
1991
(22)

7
(9)
7/9
(77.8)
1/8

Biến chứng
Các biến chứng có thể gặp trong PTA thường là: thủng mạch, vỡ mạch,
thuyên tắc mạch, tụt stent, thuyên tắc stent, suy thận nặng hơn
(5)
. Các biến chứng
khác như co mạch máu thận thoáng qua, máu tụ ở vùng bẹn, độc thận do thuốc cản
quang, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy thận trước. Theo Guzzetta PC
(7)
, biến
chứng thường thấy nhất là tắc hoàn toàn động mạch thận nơi can thiệp hoặc hoại
tử nhu mô thận cần phải phẫu thuật. Theo Robert P. Hartman
(16)
, biến chứng xảy ra
khoảng 2-10% gồm bóc tách, huyết khối và vỡ động mạch thận. Thủ thuật này
cũng có nguy cơ làm vỡ các mảnh vụn ở thành mạch máu và gây tắc các nhánh
động mạch nhỏ ở từng vùng khác nhau của thận. Theo Sharma
(10)
ghi nhận biến
chứng xảy ra khoảng 6% các trường hợp.
Trong số BN được can thiệp của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào
khi can thiệp. Điều này có thể do số lượng các ca can thiệp của chúng tôi không
nhiều.
Xue F và cộng sự
(27)
đã so sánh hiệu quả của 3 phương pháp can thiệp nong
bằng bóng, đặt stent và phẫu thuật bắt cầu động mạch thận trên 130 ca cho thấy tỷ
lệ thành công của 3 phương pháp là 91%, 98% và 92%, tỷ lệ biến chứng 13%,
16% và 38%. Từ đó, tác giả kết luận can thiệp động mạch thận qua da bằng nong
bóng hay đặt stent là thủ thuật có hiệu quả cao và ít biến chứng.
Tái hẹp sau can thiệp là 1 vấn đề rất đặc biệt trong can thiệp động mạch