ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh còn ống động mạch (COĐM) là một trong các bệnh
tim bẩm sinh thường gặp, bệnh chiếm khoảng 8-10% tổng số bệnh tim bẩm
sinh, với tỷ lệ 1/2000-5000 trẻ sinh ra sống (10).
Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và trẻ nhỏ, nhưng tại Việt
Nam và một số nước đang phát triển bện còn gặp ở trẻ lớn và người trưởng
thành.
Bệnh COĐM nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì có thể
gây ra các triệu chứng suy tim, giãn thất trái, tăng áp lực động mạch phổi,
ngoài ra bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viên nội tâm mạch bán
cấp nhiễm khuẩn nếu không điều trị sớm có thể dẫn tới tử vong.
Hiện nay siêu âm tim Doppler đã phát triển ở hầu hết các bệnh viện.
Siêu âm tim Doppler giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ tăng áp
động mạch phổi để từ đó có chỉ định để điều trị cho bệnh nhân một cách tốt
nhất, cũng như việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị (19).
Bệnh COĐM trước đây hầu hết được điều trị phẫu thuật cắt ống động
mạch bằng phương pháp phẫu thuật tim kín, có kết quả tốt. Ngày nay với tiến
bộ trong ngành ngoại khoa, bệnh có thể được phẫu thuật nội soi để kẹp ống
động mạch có kết quả cũng rất tốt. Nhưng từ năm 1976 Porstmann với dụng
cụ Ivalon (16) và năm 1987 Rashkind với dụng cụ dù kép đã tiến hành đóng
ống động mạch bằng dụng cụ qua da thành công (18). Năm 1992 Cambier là
người đầu tiên sử dụng Coil để đóng ống động mạch qua da. Năm 1998 bác sĩ
Amplatz chế tạo ra dụng cụ để đóng ống động mạch qua da và dụng cụ này đã
được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới cũng
như như ở một số trung tâm tim mạch của Việt Nam.
1
Phương pháp đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da có ưu điểm là
phương pháp đơn giản, an toàn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện rút ngắn
và đặc biệt bệnh nhân không phải chụi cuộc phẫu thuật cũng như không để lại
sẹo cho bệnh nhân để gây ảnh hưởng về thẩm mỹ sau này cho bệnh nhân, đặc
biệt trẻ nữ.

đã mô tả cụ thể về OĐM và sự tồn tại của nó trước và sau khi sinh.
3
Tổ chức học của OĐM hình thành từ thời kỳ thứ 6 của phôi thai. Lúc
đầu OĐM chỉ là một động mạch bao gồm lớp cơ trung mạc được ngăn cách
được ngăn cách với nội mạc bằng một màng chun nội mạc và lớp dưới nội
mạc rất mỏng. Trong quá trình tiến triển của thai nhi, lớp nội mạc dày lên do
hiện tượng tăng sinh nội mạc. Đồng thời các tế bào lớp cơ trung mạc xâm lấn
vào lớp dưới nội mạc, gây gián đoạn màng chun nội mạc. Khi đó lớp dưới nội
mạc trở thành lớp áo giữa tách biệt hẳn lớp nội mạc với lớp trung mạc và xuất
hiện những hố chứa chất dịch gọi là hố nhầy.
Tổ chức học của lớp COĐM có sự khác biệt với tổ chức học của OĐM
đóng muộn. COĐM có lớp nội mạc tương đối dày, lá chun trong không phân
đoạn và tách biệt với lớp áo giữa.
Sau khi hình thành hệ tuần hoàn bào thai, do phổi chưa có chức năng để
hô hấp nên hệ tuần hoàn phổi chưa hoạt động, động mạch chủ và động mạch
phổi nối với nhau bởi OĐM. Cuối tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai, OĐM hình
thành hoàn chỉnh đảm bảo dẫn lưu phần lớn lưu lượng tim. Các động mạch
của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn bị phủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạch
dày lên và lòng mạch nhỏ đi một cách tương đối, dẫn đến đến hiện tượng tăng
sức cản của tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản của đại tuần hoàn, do đó lưu
lượng máu lên phổi ít đi (khoảng 7-10% của cung lượng tim) chủ yến đảm
bảo chức năng nuôi dưỡng phổi. Phần lớn máu ở tâm thất phải cũng đi vào
động mạch phổi nhưng rồi qua OĐM đi thẳng sang động mạch chủ xuống để
hoà trộn với máu từ thất trái lên ĐMC, rồi được trao đổi qua nhau thai để đi
nuôi cơ thể . Sự tồn tại của OĐM lúc này là sinh lý và bắt buộc của tuần hoàn
thai nhi. Sự thông thương của OĐM trong giai đoạn bào thai phụ thuộc vào
nồng độ Prostaglandin trong máu. Sau khi sinh, OĐM trưởng thành nhạy cảm
với O
2
và co thắt nhanh chóng xảy ra khi tiếp xúc với O

giờ sau khi sinh. Về mặt cơ năng, ống sẽ đóng vào khoảng 72 giờ khoảng trên
95% trẻ khoẻ mạnh, đủ tháng sau khi thích nghi với môi trường bên ngoài tử
cung. Năm 1990, Evans đã chứng minh được những trẻ sinh non tháng không
có hội chứng hô hấp nặng thì 90% OĐM sẽ được đóng trong vòng 60 giờ sau
sinh.
Sự đóng ống động mạch về mặt giải phẫu diễn ra sau khi sinh trong vài
tuần. Do quá trình tăng sinh xơ của lớp nội mạc, đôi khi kèm theo sự hoại tử
5
phần trong của lớp áo giữa và chẩy máu trong thành ống động mạch tạo thành
các huyết khối nhỏ. Tăng sinh nội mạc tạo thành các ụ nhô trong lòng ống
động mạch, gián đoạn màng chun nội mạc và phù dưới lớp nội mạc tạo thành
lớp áo giữa. Khi quá trình này hoàn tất, OĐM đóng kín hoàn toàn và tạo
thành dây chằng động mạch.
Thông thường OĐM đóng kín hoàn toàn vào tuần thứ 8 sau khi sinh
trong 88% các trường hợp.
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng (10,12).
* Tuổi thai
Trẻ thiếu tháng OĐM đóng chậm chiếm tỉ lệ cao nhưng những trẻ có
tuổi thai 30 tuần trở lên thì không thấy sự khác biệt so với trẻ đủ tháng.
*Nhiễm virus
Mẹ nhiễm virus cúm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai dễ gây các dị tật
bẩm sinh trong đó bệnh COĐM cũng là dị tật bẩm sinh thường gặp. Đặc biệt
mẹ bị nhiễm virus Rubella trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén thì con đẻ
ra chiếm tới 2/3 bị tim bẩm sinh trong đó COĐM chiếm tỉ lệ 1/2 những dị tật
trên. Khi xâm nhập vào cơ thể virus Rubella gây hiện tượng ngừng gián phân,
chậm biệt hoá các mô tế bào.
*Yếu tố di truyền
Người ta nhận thấy tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng.
Những đứa trẻ ở trong gia đình có người bị bệnh COĐM thì nguy cơ mắc
bệnh này cũng cao hơn so với những đứa trẻ khác.

Phân loại này dựa trên hình ảnh chụp mạch. Đây là phân loại thường
được dùng nhất, lấy vị hẹp nhất của ống để làm mốc xác định. Có 5 nhóm
OĐM được phân loại như sau:
Hình 1.2: Hình sơ đồ phân nhóm bệnh còn ống động mạch
A. Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM đổ vào động mạch phổi.
B. Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM xuất phát từ động mạch chủ, OĐM ngắn.
C. OĐM có hình ống, không có vị trí thắt hẹp.
D. OĐM có nhiều vị trí thắt hẹp.
E. OĐM có hình dạng bất thường, có dạng hình nón kéo dài và vị trí co
thắt xa với bờ trước khí quản.
8
Tỷ lệ thương gặp, nhóm A chiếm khoảng 64,6%, nhóm B 17,7%, còn
lại ba nhóm C, D, E ít gắp hơn với tỷ lệ lần lượt là 7,6%, 3,8% và 6,3%.
Không có mối tương quan giữa đường kính ống với tuổi và cân nặng
của bệnh nhân.
Bởi vì ống động mạch là phần xa cung thứ 6 động mạch chủ, nên ống
động mạch đơn thuần tạo một góc hẹp với động mạch chủ xuống một góc
khoảng 30
0
.
Phân loại này giúp ta xác định hình dạng và vị trí hẹp nhất của OĐM.
Qua đó giúp cho việc tiên lượng những khó khăn và thuận lợi có thể xảy ra
trong quá trình đóng ống và lựa chọn dụng cụ phù hợp để quá trình đóng
OĐM đạt hiệu quả hơn.
*Phân loại theo Rao P. Syamasundar.
Phân loại này dựa vào đường kính của ống và tiếng thổi khi nghe tim,
OĐM được phân loại như sau:
OĐM "yên tĩnh" hay OĐM "câm": đường kính ống < 1mm, không có tiếng
thổi.
OĐM rất nhỏ: đường kính ống từ 1 - 1,5mm

cách khó khăn khác về mặt kỹ thuật, do vị trí hẹp nhất ở xa với bờ trước của
khí quản nên không có mốc làm chuẩn vị trí và thả dụng cụ.
10
1.1.4. Sinh lý bệnh COĐM (10,12).
COĐM tạo nên luồng thông bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần
hoàn, đó là luồng thông trái - phải làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi.
Mức độ và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào luồng thông giữa đại và
tiểu tuần hoàn. Lưu lượng này bị ảnh hưởng bởi kích thước lỗ thông của
OĐM, độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Độ chênh áp
này phụ thuộc vào mức độ kháng lực động mạch phổi và động mạch hệ thống.
Nếu OĐM lớn, luồng thông nhiều sẽ gây tăng gánh cho tim. Vì thế có những
trẻ xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh
nhưng cũng có những bệnh nhân khi đã lớn tuổi mới có những biểu hiện này.
Sự tăng lưu lượng tuần hoàn phổi làm ảnh hưởng tới sự phát triển bình
thường của các tiểu động mạch phổi và làm cản trở sự trưởng thành của
chúng.
Giai đoạn đầu của bệnh lý tiểu động mạch phổi, chỉ có sự dày lên của
lớp cơ các tiểu động mạch phổi, sau đó sẽ dần dần và nhất là vào khoảng 2
tuổi sẽ hình thành các tổn thương không hồi phục với hiện tượng dày lớp nội
mạc, tăng sinh tế bào, sự hyalin hoá và cuối cùng có sự thuyên tắc và xơ hoá
tiểu động mạch phổi nhỏ. Sự thoái hoá của mạng lưới mao mạch phổi làm
tăng sức cản phồi. Và khi sức cản phổi lớn hơn sức cản hệ thống sẽ dẫn đến
hiện tượng đảo chiều shunt. Mặt khác, luồng shunt trái-phải đưa đến tăng thể
tích thất trái cuối tâm trương và làm giãn buồng thất trái, tăng lưu lượng tống
máu tâm thu, áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi. Hậu quả là dẫn đến tình
trạng suy tim trái và đến giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạng
tăng áp động mạch phổi kéo dài và cuối cùng trở thành suy tim toàn bộ. Khi
đó shunt trái - phải của OĐM sẽ làm giảm lưu lượng động mạch chủ từ đoạn
11
eo trở xuống, có thể gây ra các triệu chứng ngoại biên thường gặp đầu tiên ở

năng van hai lá gây ra bởi lưu lượng máu đổ về nhĩ trái và van hai lá tăng.
Trong trường hợp có tăng áp động mạch phổi nặng, tiếng thổi thường
không điển hình. Tiếng thổi tâm thu trở nên ngắn hơn, thành phần tâm trương
lúc đầu nghe rõ sau đó mất dần có lúc không còn nghe được và sau đó cả
tiếng thổi tâm thu cũng biến mất mà thay vào đó là một tiếng thổi tâm trương
do hở nhẹ van động mạch phổi. T
2
mạnh ở đáy tim hoặc tách đôi do tăng lưu
lượng máu lên phổi.
Đặc biệt ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi ở tim thường chỉ là thổi tâm thu, tiếng
thổi liên tục chỉ nghe được sau khi áp lực động mạch phổi giảm đi. Trong một
số trường hợp đặc biệt OĐM rất nhỏ, trẻ hoàn toàn không có các triệu chứng
lâm sàng và OĐM chỉ được phát hiện một cách tình cờ khi kiểm tra siêu âm
Doppler và được gọi là OĐM "câm" hay "yên lặng".
1.2.2. Cận lâm sàng (6,7,10,12)
*Chụp X-Quang tim phổi
Tuỳ thuộc lưu lượng máu lên phổi nhiều hay ít mà sẽ có các hình ảnh
X-Quang khác nhau.
- OĐM nhỏ: máu lên phổi chưa nhiều và chưa có tăng áp động mạch
phổi, hình ảnh X-Quang tim phổi bình thường.
13
-Trường hợp OĐM to hoặc đến muộn:
+Hình ảnh tim to, nhất là bên trái (cả thất trái và nhĩ trái) do tăng
gánh tâm trương tim trái. Trên phim X-Quang tim phổi thẳng, cung thất trái
giãn rộng và nếu bệnh diễn biến kéo dài sẽ có hình ảnh tim to toàn bộ. Chỉ số
tim - ngực lớn hơn bình thường (> 55% với trẻ dưới 2 tuổi và > 40% với trẻ
trên 2 tuổi).
+Cung ĐM phổi phồng, rốn phổi và hệ thống mạch máu phổi tăng
đậm do tăng lưu lượng máu phổi.
+Đặc biệt khi shunt đổi chiều phải - trái, trên X-Quang tim phổi

mạch máu lớn bên tim phải.
*Kỹ thuật thồng tim trái
Ống thông được đưa vào động mạch qua động mạch đùi, rồi đưa vào
động mạch chủ bụng tới quai động mạch chủ ngực ở phía dưới chỗ phân chia
của động mạch dưới đòn trái, tại vị trí này khi ta chụp cản quang ở tư thế
nghiêng trái 90
0
hoặc chếch đầu 30
0
ta sẽ thấy hình ảnh ống động mạch qua
dòng cản quang chảy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động
mạch. Từ đó ta biết được hình dạng ống động mạch thuộc nhóm nào, cũng
như kích thước ống động mạch phía động mạch chủ, động mạch phổi và chiều
dài ống động mạch.
*Kỹ thuật xác định dòng shunt trong tim
Độ bão hòa oxy của động mạch phổi cao hơn tĩnh mạch khoảng 3 – 5%
là dấu hiệu gợi ý có dòng shunt trái sang phải, tức là từ đại tuần hoàn sang
15
tiểu tuần hoàn. Tuy nhiên kỹ thuật đo độ bão hòa oxy không khẳng định vị trí
của dòng shunt.
Độ bão hòa oxy của nhĩ phải cao hơn tĩnh mạch chủ trên hơn 10% là
dấu hiệu gợi ý có dòng shunt trái sang phải ở tầng nhĩ.
Độ bão hòa oxy có chênh lệch giữa thất phải và nhĩ phải hơn 5% là dấu
hiệu gợi ý có dòng shunt trái sang phải ở tầng thất.
Nếu độ bão hòa oxy chênh lệch nhau hơn 3% ở thất phải và động mạch
phổi là dấu hiệu gợi ý có dong shunt trái sang phải giữa các động mạch chủ và
động mạch phổi.
Sau khi đo độ tiêu thụ oxy và tính gián tiếp dòng chảy ở động mạch
phổi và động mạch chủ thì chúng ta có thể xác định mối tương quan giữa
cung lượng động mạch chủ và động mạch phổi theo nguyên lý Fick như sau:

Qs: lưu lượng máu lên động mạch chủ
Q
EP
: dòng chẩy động mạch phổi hiệu quả (effective pulmonary
artery flow)
Áp lực động mạch phổi cho phép xác định chẩn đoán chắc chắn tăng
áp động mạch phổi, đo áp lực mao mạch phổi bít cho phép gián tiếp xác định
áp lực trung bình của buồng nhĩ trái và cho phép chẩn đoán tăng áp phổi trước
hay sau mao mạch. Chênh áp qua phổi (chênh áp giữa áp lực động mạch phổi
trung bình và áp lực mao mạch phổi bít trung bình) không vượt quá 10mmHg
ở các trường hợp tăng áp động mạch phổi trước mao mạch.
lực động mạch phổi cố định và có thể áp dụng các biện pháp điều trị
triệt để, ngược lại nếu áp lực động mạch phổi không giảm hoặc giảm không
có ý nghĩa Mặt khác, ở bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ
tăng áp phổi cố định, có thể sử dụng test oxygen, hoặc thuốc đánh giá khả
năng đảo ngược áp lực động mạch phổi, nếu áp lực động mạch phổi giảm rõ
17
rệt chứng tỏ chưa có tăng áp thì chống chỉ định đóng ống động mạch.
*Ưu điểm phương pháp thông tim
Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định chính xác bệnh.
Thông tim cho phép đánh giá chính xác hình dạng, vị trí và kích thước
ống động mạch.
Đánh giá một cách chính xác tình trạng huyết động của tim đặc biệt là
đo trực tiếp áp lực động mạch phổi, sức cản phổi là những yếu tố quan trọng
trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh.
Ngày nay sử dụng kỹ thuật thông tin để kết hợp điều trị can thiệp là
một phương pháp điều trị rất hiệu quả và ưu việt.
* Nhược điểm của phương pháp thông tim
Đây là một thăm dò chảy máu có thể có một số tai biến như nhiễm
khuẩn, chảy máu, dị ứng thuốc cảm quang

∆F =
C
CosxVxFi
θ
2
Trong đó:
V: Là vận tốc dòng máu (cm/s).
θ: Là góc tạo bởi chùm sóng siêu âm phát ra từ đầu dò và hướng đi của
dòng máu (độ).
C: Là vận tốc chùm sóng siêu âm trong mô sinh vật (1560m/s).
Như vậy hiệu ứng Doppler thay đổi phụ thuộc theo tần số chùm siêu
âm phát ra từ đầu dò, vận tốc di chuyển của hồng cầu và đặc biệt là góc tới
19
siêu âm của chùm siêu âm. Hiệu ứng Doppler cao nhất khi θ = 0 tức là khi
chùm siêu âm phát ra từ đầu dò cùng trên đường thẳng góc dòng máu chảy.
Dựa vào công thức trên, vận tốc dòng máu được tính như sau:
V =
θ
Cos
F
x
Fi
C
∆
2
Như vậy kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách
chính xác với điều kiện là góc θ phải gần nhất (0 tới 20
0
).
1.2.4.2. Một số nét về huyết động học ứng dụng trong siêu âm Doppler tim.

Trong đó:
∆P: Là chênh áp trước và sau chỗ hẹp.
P
1,2
: Là áp lực trước và sau chỗ hẹp.
V
1
,V
2
: Là vận tốc tối đa trước và sau chỗ hẹp.
20
Đây là định luật Bernoulli có sửa đổi và nó là nền tảng của phép ứng
dụng siêu âm Doppler tim để tính độ chênh áp qua các chỗ hẹp (lỗ van hẹp, lỗ
thông liên thất, OĐM ).
1.2.4.3. Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật siêu âm Doppler tim.
Khi ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò dòng chảy, kết quả được
biểu thị dưới 2 dạng là âm thanh nghe được và phổ Doppler trên màn hình với
vận tốc càng lớn thì âm thanh càng cao. Trên siêu âm Doppler phổ các loại
đường cong và được quy ước: dòng máu đi hướng về đầu dò thì có phổ
Doppler nằm trên đường cơ bản (phổ dương) và ngược lại phổ nằm dưới
đường cơ bản (phổ âm) khi dòng máu đi xa đầu dò.
Có 3 loại kỹ thuật Doppler là:
- Doppler xung.
- Doppler liên tục.
- Doppler màu.
*Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện vừa phát rồi lại vừa nhận. Do đó
chùm âm thanh ra và dội lại bị ngắt quãng tương ứng với tốc độ thăm dò. Ưu
điểm của phương pháp này là có khả năng thăm dò tốt ở nhiều độ sâu khác
nhau. Tuy nhiên, khi dòng máu thăm dò có vận tốc quá lớn thì gây ra hiện

và tình trạng huyết động bệnh COĐM
* Siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh COĐM:
Siêu âm Doppler được sử dụng để thăm dò tim bằng các kỹ thuật:
Siêu âm TM.
22
Siêu âm 2D.
Siêu âm Doppler xung.
Siêu âm Doppler liên tục.
Siêu âm Doppler màu.
Siêu âm TM:
Đo kích thước các buồng tim:
Đo đường kính gốc động mạch chủ, nhĩ trái.
Đo đường kính thất phải, thất trái tâm thu (LVDs), tâm trương (LVDd)
Bề dày vách liên thất tâm trương (LVTDd), tâm thu (VLTDs), bề dày
thành sau thất trái tâm trương (TSTTDd), tâm thu (TSTTDs).
Từ các chỉ số trên chúng ta đánh giá được tình trạng giãn nhĩ trái, thất
trái hay không và qua đó gián tiếp đánh giá mức độ bệnh. Thông thường tình
trạng tim trái giãn càng nhiều thì mức độ bệnh càng nặng.
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) và
phân số tống máu thất trái (EF).
Chỉ số co ngắn sợi cơ được tính theo công thức:
%D = (Dd - Ds)/Dd x 100%
Phân số tổng máu thất trái (EF) được tính theo công thức:
EF = (Vd - Vs)/ Vd x 100
Trong đó:
Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu.
Vd: Thể tích thất trái cuối tâm trương.
23
Siêu âm 2D:
Hình ảnh OĐM trên 2D được nhìn thấy rõ trên các mặt cắt mặt cắt

Giai đoạn sau, khi áp lực động mạch phổi tăng rất nhiều thì có thể thấy
shunt 2 chiều qua OĐM. Thời kỳ tâm thu chúng ta thấy có phổ âm tức là dòng
chảy đã đảo chiều đi từ động phổi sang động mạch chủ. Thời kỳ tâm trương ta
thấy phổ dương tức là dòng chảy đi từ động mạch chủ sang động mạch phổi.
Ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi:
Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) tâm thu là thông số rất quan
trọng trong bệnh COĐM. Nó phản ánh tình trạng lưu lượng máu
phổi do shunt trái - phải, mức độ bệnh và dựa vào đó chúng ta xác
định chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh. Trên siêu âm Doppler áp
lực động mạch phổi được ước tính theo 3 cách như sau:
25