PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO - ÂM ĐẠO - HẬU MÔN NGÃ
SAU TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG TỒN TẠI Ổ NHỚP Ở NỮ

Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu nầy nhằm mô tả 4 trường hợp tồn tại ổ
nhớp được phẫu thuật tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Phương pháp: Trong 2 năm (2003-2004) tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi
Đồng 1, chúng tôi đã phẫu thuật 4 trường hợp tồn tại ổ nhớp tiếp cận qua đường
sau với 3 mục đích: tạo hình hậu môn trực tràng, tái tạo âm đạo và niệu đạo.
Kết quả: Tất cả bệnh nhi được tiếp cận qua đường sau , Có 4 trường hợp là
nữ trong nghiên cứu nầy. Tuổi trung bình là 2,5 tuổi (từ 1 đến 4 tuổi). Nội soi âm
đạo trước phẫu thuật: 2/5 trường hợp. Tất cả bệnh nhi được làm hậu môn tạm (đại
tràng sigma 3, đại tràng ngang 1). Đóng hậu môn tạm 3 tháng sau khi thực hiện
phẫu thuật triệt để. Chiều dài của kênh chung thay đổi từ 3 đến 6 cm. 3 trong số đó
được yêu cầu mở bụng. Thời gian phẫu thuật trung bình 6 giờ (từ 3 – 9 giờ). Thời
gian hậu phẫu 15 ngày. Thẩm mỹ: bộ phận sinh dục ngoài bình thường. Chức
năng: tốt.
Kết luận: Tồn tại ổ nhớp là một di dạng hiếm và phức tạp. Phẫu thuật viên
cần phải trải qua một chương trình huấn luyện về niệu sinh dục, thời gian phẫu
thuật dài, đòi hỏi kỹ thuật phải thật chính xác.
ABSTRACT
Background/ purpose: The aim this study was to descibe four cases
persistent cloaca were operated at The Surgical Department, Children' s Hospital
N
0
1
Methods: In two years (2003- 2004) at The Surgical Department Children'
s Hospital N
0
1, we operated 4 cases persistent cloaca with a posterior sagittal
approach for aims: anorectoplasty, vaginal reconstruction, urethral reconstruction.
Results: There were 4 girls with persistent cloaca were included in this

với chức năng và hình dáng bên ngoài đạt được gần như bình thường.
Bài báo cáo nhằm giới thiệu phẫu thuật tạo hình niệu đạo -âm đaọ- hậu môn
trực tràng qua ngã sau (posterior sagittal anorectovaginourethro plasty) và đánh
giá kết quả điều trị ban đầu ở những bệnh nhân nữ có dị dạng tồn tại ổ nhớp đã
được phẫu thuật tại Khoa Ngoại BVNĐ1 trong1 năm (8/2003- 8/2004).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân nữ có dị dạng tồn tại ổ nhớp đã được phẫu thuật tại
BVNĐ1 từ tháng 8/2003 – 8/2004. Loại trừ: những bệnh nhân nam có dị dạng tồn
tại ổ nhớp.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiền cứu.
Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân được nhập viện và chẩn đoán tồn tại ổ nhớp bằng những dấu
chứng lâm sàng, x quang và nội soi.
Tất cả đều được làm hậu môn tạm từ giai đoạn sơ sinh.
Kỹ thuật mổ
Được thực hiện bởi 2 ê kíp mổ: tiết niệu-sinh dục và tiêu hóa.
- Bệnh nhân nằm sấp.
- Định vị và đánh dấu lỗ hậu môn, tầng sinh môn, lỗ âm đạo và lỗ tiểu.
- Rạch da: từ phần giữa xương cụt đi qua trung tâm cơ thắt ngoài và tận
cùng ở tầng sinh môn.
- Tách cơ, bộc lộ trực tràng, bộc lộ ổ nhớp.
- Tách trực tràng khỏi âm đạo.
- Tách âm đạo khỏi niệu đạo.
- Tạo hình niệu đạo.
- Tạo hình âm đạo.
- Tạo hình hậu môn.
- Đặt thông tiểu và thông hậu môn.

Độ 1: tiêu chảy nhưng đáp ứng với chế độ ăn thích hợp.
Độ 2: tiêu chảy phải sử dụng thuốc.
Độ 3: tiêu chảy không đáp ứng với điều trị nội khoa.
KẾT QUẢ
Từ tháng 8/2003 đến tháng 8/2004 có 4 bé gái có dị dạng tồn tại ổ nhớp
tuổi từ 1 tuổi đến 4 tuổi, trung bình 2,5 tuổi đã được phẫu thuật.
Lâm sàng thể hiện bệnh nhân không hậu môn kèm bộ phận sinh dục ngoài
nhỏ ở tất cả trường hợp. Không có dị tật kết hợp.
Nội soi chẩn đoán trước mổ đã được thực hiện ở 2/4 bệnh nhân cho thấy cả
3 lỗ tiểu, âm đạo và hậu môn đều đổ vào một kênh chung.
Tất cả bệnh nhân đều được làm hậu môn tạm (3 ở đại tràng sigma và 1 ở
đại tràng ngang). Đóng hậu môn tạm được thực hiện 3 tháng sau phẫu thuật tạo
hình.
Kênh chung:
- Dưới 3cm: 1 bệnh nhân, dạng điển hình (typical cloaca).
- Trên 3cm: 3 bệnh nhân, dạng cao (hight cloaca).
Phẫu thuật:
- Một trường hợp tạo hình hậu môn- âm đạo-niệu đạo qua ngã sau.
- Ba trường hợp tạo hình hậu môn- âm đạo-niệu đạo qua ngã sau phối hợp
với ngã bụng (trong đó 2 trường hợp tái tạo âm đạo bằng đại tràng và 1 trường hợp
cắt tử cung vì giảm sản).
- Hai trường hợp có âm đạo và tử cung đôi đã được tách màng ngăn hai âm
đạo.
- Thời gian phẫu thuật 3 đến 9 giờ, trung bình là 6 giờ.
- Thời gian hậu phẫu trung bình 15 ngày.
Kết quả
Thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 năm, trung bình tháng.
Về mặt thẩm mỹ
Hình dạng bộ phận sinh dục ngoài và hậu môn gần như bình thường
Về mặt chức năng

tràng-âm đạo kết hợp lỗ tiểu thấp ở nữ. Thể này có dự hậu tốt hơn.
Tồn tại ổ nhớp kèm ứ dịch tử cung (hydrocolpos)
Âm đạo bị căng phồng bởi dịch. Nguyên nhân có thể là do tắc nghẽn âm đạo
hoặc đường tiết niệu. Cần dẫn lưu âm đạo để tránh nhiễm trùng. Theo Pena, thể này
chiếm 40% trường hợp. Thể này có thuận lợi trong việc tạo hình âm đạo nhưng có
thể gây ra són tiểu giả (pseudourinary incontinence).
Tồn tại ổ nhớp kèm âm đạo và tử cung đôi
Theo Pena,thể này khoảng 60% trường hợp, âm đạo và tử cung được ngăn
cách bởi một phần vách ngăn hoặc cách biệt hoàn toàn, và theo ông cần phá vách
ngăn trong tạo hình âm đạo. Chúng tôi có 3 bệnh nhân thuộc thể này.
Điều trị
Hậu môn tạm
Phẫu thuật làm hậu môn tạm trong thời kỳ sơ sinh là điều cần thiết sau khi
có chẩn đoán. Vấn đề ở đây là nên làm hậu môn tạm ở vị trí nào để thuận lợi cho
phẫu thuật lần sau? 3 trường hợp làm hậu môn tạm ở đại tràng sigma gây khó khăn
cho chúng tôi rất nhiều khi tái tạo âm đạo và tạo hình hậu môn trực tràng vì quai đi
còn quá ngắn. Theo chúng tôi để dễ dàng cho việc tái tạo âm đạo bằng đại tràng
(chủ yếu là đại tràng sigma) thì vị trí hậu môn tạm ở đại tràng ngang là hợp lý hơn
cả.
Tuổi phẫu thuật
Theo Alberto Pena việc sửa chữa nên được thực hiện sau 6 tháng tuổi khi
đứa bé đủ lớn để phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi phẫu thuật nhỏ
nhất là 1 tuổi và lớn nhất là 4 tuổi,trung bình là 2,5 tuổi. Phẫu thuật điều trị tồn tại
ổ nhớp bao gồm nhiều kỹ thuật phức tạp ở vùng hậu môn trực tràng, tầng sinh
môn, vùng tiểu khung; thời gian mổ kéo dài, phẫu tích rộng nguy cơ nhiễm trùng
cao, làm ảnh hưởng đến kết quả. Tuổi càng nhỏ càng khó khăn trong việc tách âm
đạo ra khỏi niệu đạo và âm đạo ra khỏi trực tràng.Trong điều kiện hiện nay, theo
chúng tôi thời điểm phẫu thuật từ một tuổi trở lên là thích hợp.
Phương pháp phẫu thuật
Trước đây có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được đề xuất để

Tạo hình niệu đạo được thực hiện sau khi giải phóng đủ chiều dài âm đạo.
Sử dụng kênh chung cuốn ống quanh một thông Foley đã được đặt vào trong bàng
quang và khâu bằng chỉ tan chậm 5.0. Tạo hình 2 lớp tránh dò. Sử dụngkích thích
điện tìm cơ vân tự ý hai bên kênh chung, cơ này có vai trò quan trọng kiểm soát
nước tiểu. Hầu hết bệnh nhân đều tiểu bình thường sau phẫu thuật nếu có xương
cụt bình thường. Cơ thắt niệu đạo không phải là một vòng cơ nhỏ tại chỗ mà là
một cơ liên tục bắt đầu từ levator tới da dọc theo hai bên kênh chung (niệu đạo tân
tạo).
Tạo hình âm đạo đươc thực hiện sau tạo hình niệu đạo. Âm đạo được đưa
xuống đính vào da tầng sinh môn bằng mũi rời và bằng chỉ tan chậm 5.0. Kích thích
điện tìm giới hạn trước và sau của cơ thắt ngoài, tức là giới hạn của lỗ hậu môn mới.
Đánh dấu giới hạn này bằng chỉ silk 5.0. Giới hạn này có thể dễ dàng nhận ra ở những
bệnh nhân có cơ bình thường bởi vì nó tương ứng các sợi vertical chéo qua (phức hợp
cơ) với những sợi parasagittal. Tái tạo tầng sinh môn được thực hiện sau khi xác định
các giới hạn này bằng cách nối hai cạnh trước của phức hợp cơ với chỉ tan chậm.
Thành trước âm đạo bị tổn thương trong khi phẫu tích có nguy cơ dẫn đến dò niệu
đạo-âm đạo. Trong trường hợp này nên xoay âm đạo 90o, dùng thành sau âm đạo
nguyên vẹn để che phủ đường khâu niệu đạo.Trường hợp âm đạo không đủ chiều dài,
có thể: 1. Tạo vạt da hoặc vạt âm môi; 2. Thay thế âm đạo bằng ruột, trong trường
hợp này phải kết hợp ngã bụng; 3. Tạo vạt mái vòm âm đạo trong trường hợp có ứ
dịch tử cung (hydrocolpos). Tuy nhiên dù tái tạo âm đạo bằng bất kỳ kỹ thuật nào,
biến chứng hẹp âm đạo hay teo âm đạo thứ phát do thiếu máu nuôi cũng đều có khả
năng xảy ra (theo Pena biến chứng hẹp 10,63% và teo thứ phát 2,12%). Trong 4
trường hợp của chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng kể trên. Mặc dù vậy đa số các tác
giả đều cho rằng để đánh giá thật sự phải chờ đợi bệnh nhân đến tuổi dậy thì, sự bài
tiết tốt hormone có thể sẽ là yếu tố thuận lợi cho việc phát triển âm đạo.
Trực tràng phải được đưa qua phần trước của levator và nên nằm trong giới
hạn phức hợp cơ và cơ thắt ngoài. Tạo hình hậu môn bằng chỉ tan chậm.
Trong 4 trường hợp tồn tại ổ nhớp của chúng tôi đều áp dụng phương pháp
tạo hình qua ngã sau của Pena để điều trị. Để tái tạo niệu đạo, chúng tôi sử dụng