ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BÁO CÁO NGHIỆM THU
Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội đồng nghiệm thu
Ngày 26 tháng 01 năm 2011 ĐỀ TÀI:
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NOI SOI
CẮT TUYẾN HUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Chủ nhiệm đề tài:
PGS.TS Nguyễn Công Minh
BS. CK2 Nguyễn Đức Khuê CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI
(Ký tên)
CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ
(Ký tên/đóng dấu xác nhận) (Ký tên/đóng dấu xác nhận)
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Tháng 01 Năm 2011

MỤC LỤC

Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Thuật ngữ và nguồn gốc………………………………………………………… 3

3.3. Kết quả sau phẫu thuật 41
3.3.1 kết quả chung sau mổ……………….………………………………………………………………………………………41
3.3.2 Các yếu tố liên quan đến két quả phẫu thuật…………………………………………………………42
3.3.3 Hiệu quả điều trò BNC sau PTNS…………………………………………………………………………………46
Chương 4: BÀN LUẬN 50
4.1. Đặc điểm lâm sàng 50
4.2. Khả năng và ưu thế của PTNS cắt tuyến hung trong điều trò BNC…………………….61
KẾT LUẬN 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Mẩu hồ sơ bệnh án.
PHỤ LỤC 2. Danh sách bệnh nhân.
PHỤ LỤC 3. Bảng chỉ đònh phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trò bệnh nhược cơ.
PHỤ LỤC 4. Phát đồ điều trò nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi LN cắt tuyến hung.
PHỤ LỤC 5. So sánh chi phí điều trò giữa PT nội soi và PT mở ức cắt triệt để
tuyến hung trong điều trò bệnh nhược cơ.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
BNC Bệnh nhược cơ
Bên (P) Bên phải
Bên (T) Bên trái
HC Hội chứng
IgA Immunoglobulin A
IgM Immunoglobulin B
IgG Immunoglobulin G
KT Kháng thể
LS Lâm sàng
NKQ Nội khí quản
PT Phẫu thuật
PTNS Phẫu thuật nội soi

3.16. Phân độ MGFA dưới độ III và từ độ III trở lên-Hiệu quả sau mổ 48
4.1. ủa các tác giả 52
4.2. Phân độ ủa các tác giả theo MGFA 55
Bảng 4.3. So sánh thời gian phẫu thuật nội soi 56
Bảng 4.4. So sánh thờ 60
Bảng 4.5 63 DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ

nam nữ 31
40 32
32
3.4. Triệu chứng lâm sàng 33
Biểu đồ 3.5. ởi phát đến khi đượ 34
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân độ lâm sàng trước mổ theo MGFA 36
Biểu đồ 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh tuyến hung và BNC sau mổ 38
Biểu đồ 3.8. Thời gian phẫu thuật nội soi 38
3.9 39
3.10 40
3.11 42
3.12 43
3.13 bị bệnh 44
3.14 45
Biểu đồ 3.15. Phân độ MGFA trước mổ và hiệu quả sau mổ 47
Biểu đồ 3.16. Mức độ nặng nhẹ theo MGFA trước mổ và hiệu quả sau mổ 48
Biểu đồ 3.17. Phân độ MGFA dưới độ III, từ độ III trở lên và hiệu quả sau mổ 49

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhược cơ (BNC) là một bệnh tự miễn miễn mắc phải thường gặp nhất
trong số các bệnh tự miễn,
[73]
, ảnh hưởng đến
dẫn truyền thần kinh-cơ, đặc trưng bởi sự xuất hiện kháng thể kháng lại các thụ thể
tiếp nhận acetylcholine (làm giảm số lượng các thụ thể này), nơi tiếp nối
) thần kinh-cơ dẫn đến sự suy yếu các cơ.
[42]
Đây là một bệnh toàn thân có thể chuyển nặng bất cứ lúc nào, khiến tử
vong lên đến 30% ở giữa thập niên 1950 và chỉ còn 3% vào cuối thập niên
1990.
[46]
Tỷ lệ tử vong là 2,2% xảy ra hều hết trên những BN đang cơn nhược cơ
(4,47% trong số BNC) mà BN cao tuổi và suy hô hấp là yếu tố nguy cơ cao gây tử
vong nhiều nhất.
[2,46]
Bệnh nhược cơ được Thomas Willis mô tả đầu tiên năm 1672.
Năm 1877, Wilks đã báo cáo một trường hợp nhược cơ tử vong vì suy hô
hấp, mà mổ xác không thấy thương tổn trung khu thần kinh. Những cái chết tương
tự tiếp tục diễn ra… đến năm 1935, Mary Walker nhận thấy bệnh này có triệu
chứng giống như ngộ độc curare, nên đã sử dụng physostigmine
, mở màng rầm rộ cho giai đoạn điều trị nội .
Năm 1954, Osserman dùng pyridostigmine (Mestinon) thay thế,
hiệu quả hơn và từ đó Mestinon trở thành thuốc điều trị chuẩn. Tuy nhiên sử dụng

, thời
gian thở máy kéo dài, x , viêm phổi hậu phẫu,…tử
vong cao. Hơn nữa, bệnh nhân phải chịu đường mổ dài và đau sau mổ.
Sự ra đời của phẫu thuật nội soi từ thập niên 80,
, dần dần thay thế phẫu thuật mở kinh điển.
năm
1992.
[70]
Tuy nhiên, cho đến nay trên thế giới các công trình báo cáo về hiệu quả của
cắt tuyến hung bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị nhược cơ cũng
chưa nhiều và thời gian theo dõi cải thiện nhược cơ sau phẫu thuật của các tác giả
cũng chưa đủ dài để có thể kết luận.
Tại Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật
iên từ năm 2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM và đã
công bố bước đầu trong hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược TPHCM năm
2006 và 2007. Tuy nhiên phẫu thuật cắt tuyến hung trong điều trị nhược cơ bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp mới ở Việt Nam. Để
đánh giá hiệu quả sau mổ với thời gian đủ dài theo dõi thì chưa có công trình
nghiên cứu thực sự.
“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung
trong điều trị bệnh nhƣợc cơ”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Ghi nhận đ
ba trung tâm.
2. Đánh giá:

- Tiếng Hy “ ó “cỏ húng tây” (herb thyme),
từ Hy Lạp nghĩa là u lồi thừa (Warty excrescence), có lẽ do tuyến hung có
hình giống như một bó cỏ húng tây.
[50]

- Còn thuật ngữ “tuyến hung” vì có màu hung, với hình thể và màu hung giống
như các kim tự tháp của Ai Cập.
[50]
Thuật ngữ tuyến ức vì ở sau xương ức. biểu thị vị trí của tuyến.
Cả hai thuật ngữ “tuyến hung” và “tuyến ức” đều chưa thỏa đáng!!!

1.2.

* *
.

1. 6, cặ hung b
h
.
.
) phân
h
.

4
2. - ,
ng
.
Bên trong tuy o lym
).

tuyến hung của con chuột 3 ngày tuổi, cụ thể là suy giảm tế bào T. Ngày nay, tiến
bộ ngành miễn dịch học cho thấy vai trò của sự trưởng thành tế bào T trong chức
năng miễn dịch của tuyến hung ngày càng rõ ràng hơn.
Tuyến hung là một cơ quan đặc biệt của hệ thống miễn dịch. Bởi vì chức
năng của tuyến hung là sản sinh và (education) lymphocyte
T (tế bào T), tế bào then chốt trong đáp ứng miễn dịch.
Tuyến hung bao gồm 2 thùy riêng biệt ở trung thất trên, trước tim và sau xương
ức.
[49,50,61]5
Về mặt mô học, tuyến hung chia thành 2 vùng vỏ và tủy, có chức năng khác nhau
trong quá trình phát triển tế bào T. Các tế bào của tuyến hung chia làm hai loại:
các tế bào nâng đở tuyến hung (thymic stromal cell) và các tế bào có nguồn gốc tế
bào tạo huyết (hematopoietic) xuất phát từ các tế bào gốc tạo huyết của tủy xương:
1. Tế bào T phát triển và được xem như là tế bào chức năng của tuyến hung
và có nguồn gốc tạo huyết.
2. Các tế bào nâng đở (mô đệm) bao gồm: *Tế bào bi u bì vỏ tuyến hung; Tế
bào biểu bì tủy tuyến hung và *Tế bào nhiều nhánh (dendritic).
Tuyến hung hoạt động rộng và mạnh nhất là thời sơ sinh (neonatal)
giai đoạn thiếu niên (pre-adolescent). Ngay từ sau tuổi dậy thì, tuyến hung bắt đầu
teo và các mô nâng đở (đệm) bị các mô mỡ thay thế dần. Tuy vậy quá trình tạo
lympho bào T vẫn được tiếp tục suốt giai đoạn trưởng thành của con người.
[49,50,61]Về mặt giải phẫu, tuyến hung có màu xám đỏ (màu hung), mềm và bề mặt nhiều
thùy. Lúc mới sinh, tuyến hung dài 5 cm, rộng 4 cm và dầy 6 cm. Tuyến hung có
khối lượng lớn nhất (20-37 g) trong thời gian dậy thì. Ở tuổi 75 lượng tuyến

•
.
[49,50,61]

1.4. DỊCH TỂ VÀ SINH LÝ BÊNH HỌC BỆNH NHƢỢC CƠ
 BNC là một bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh-cơ.
1-2 trên 100.000 dân.
- h nhân
nhược cơ tăng khá cao.
[19,46]

Bệnh có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào, nhưng nhiều nhất ở phụ nữ 20-50 tuổi.
Tính chung thì tỷ lệ nữ/nam là 3/2, nhưng với người trẻ thì tỷ lệ ấy là 5/1.
Nghĩa là từ tuổi 20-30 thì nữ chiếm ưu thế. Sau 50 tuổi trở đi (50-60) thì nam
nhiều hơn và tỷ lệ kết hợp với u tuyến hung cũng cao hơn.
[19,64]

.
- Không có đặc trưng về phân bố địa lý.
- Chưa tìm thấy các đặc điểm về ưu thế chủng tộc.
- Không có tính gia đình nhưng các tác giả luôn đặt nghi vấn về tính di
truyền của nó, vì đã tìm thấy một loại kháng nguyên đặc biệt trên bạch cầu người
(HLA: human leucocyte antigen). BNC cũng thường gặp trên cùng những BN có
bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, bệnh viêm tuyến giáp thể Hashimoto, viêm
khớp dạng thấp, lupus đỏ hệ thống và bệnh thiếu máu ác tính.
[5]

Có đến 5% BNC kết hợp với bệnh lý tuyến giáp mà yếu tố miễn dịch và di
truyền lại thể hiện rõ nét hơn là nội tiết.
 Quá trình bệnh sinh của BNC là một bệnh tự miễn (cơ thể sinh ra một

B sản sinh ra kháng thể kháng thụ thể Ach.
- Nhân của tuyến hung (không xâm lấn) trong các BN nhược cơ thì to hơn
các trường hợp không có BNC.
- Ngoài các bất thường về cấu trúc tuyến hung, người ta còn tìm thấy sự
hiện diện của kháng thể kháng thụ thể Ach cũng như kháng thể kháng cơ vân ở
trong tuyến hung (Anti-MuSK) của BN nhược cơ.
- Trên tổng thể, người ta thấy tế bào dạng cơ tuyến hung
(thymic myoid cells) giống như tế bào phôi cơ là nguồn kháng nguyên tạo nên loại
kháng thể này.
- Điều quan trọng là hiệu quả cụ thể của BNC sau khi cắt bỏ tuyến hung.

line.
[19,76]

1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 Chẩn đoán lâm sàng dựa vào sự yếu cơ hoặc mệt sớm sau các thao tác lập
đi lập lại và mất đi khi nghỉ ngơi. Nhƣợc cơ mắt thường được phát hiện
sớm trong 50-60% các trường hợp và trong 90% khi bệnh tiến triển.
- BNC chỉ chiếm 10-50% những BN có u tuyến hung.
- Là bệnh dẫn truyền thần kinh-cơ thể hiện qua sự mệt mỏi và yếu cơ (luôn
có từ 2 nhóm cơ trở lên bị ảnh hưởng): *TC sẽ rõ nét trên các động tác
được lập đi lập lại, khi nghỉ ngơi sẽ hết. *Thường yếu cơ nhẹ vào buổi sáng
và nặng vào buổi chiều tối hoặc yếu cơ tăng lên sau chu trình kinh nguyệt.
*Tác động chính trên các cơ vân, hiếm khi ảnh hưởng đến cơ tim hoặc cơ
trơn.
[12,34,39,40]
- Nhóm cơ chịu chi phối bởi các dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất,
90% là các nhóm cơ mắt, biểu hiện với:
Dấu sụp mi, *song thị do cơ mắt
.

- Chỉ có 14% BNC là biểu hiện đơn thuần ở các cơ vận nhãn và không tiến triển
thành dạng toàn thân. Nếu tiến triển, thì 87% trường hợp còn lại chuyển thành thể
toàn thân ngay trong năm đầu sau khi TC khởi phát. Trong số đó, biến thành thể
nặng là: *55% sau một năm; *70% sau 3 năm và *85% sau 5 năm.
[12,34]

- Với BN có u tuyến hung, tỷ lệ BNC gia tăng theo tuổi: hơn 80% các trường hợp
“Nam hơn 50 và nữ hơn 60 tuổi”.
- Với BN có cả BNC và u tuyến hung thì nam gần gấp đôi nữ.


Cho đến hiện nay, nhiều công trình cho rằng t
nhiều yếu tố:
- ).

9
- (n
-MuSKab).
-
[27,28] Cơn cholinergic iến chứng đáng sợ nhất trên sử dụng thuốc ức chế
men.
• Nguyên nhân: do nesterase gây
sự tích tụ một cách dư thừa acetylcholine nơi tiếp giáp thần kinh-cơ
thần kinh-
. , tương đương với hơn 10 viên
Mestinon/ngày).
cholinesterase


10
trước hoăc sau khi mổ. ,
đòi hỏi phải giúp thở máy.
Cơn nhược cơ chiếm tỷ lệ 4,47% BN nhược cơ, mà yếu tố BN cao tuổi và suy hô
hấp là hai yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tử vong.
[2,46]

• Nguyên nhân:
* .
*Thường liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu. Vì vậy khi có cơn
nhược cơ, phải tầm soát cho được các nguồn gốc nhiễm trùng tiềm ẩn.
*Có thể gặp trong lúc mổ.
•
2 2
tăng.
[76]PHÂN LO I LÂM SÀNG CŨ THEO OSSERMAN VÀ GENKINS
1. NHƢƠC CƠ TRẺ EM (< 10%): rất hiếm gặp
A. Nhược cơ trẻ sơ sinh (1%)
1. Do ảnh hưởng của mẹ bị BNC: kháng thể xuyên qua nhau.
2. Tự khỏi trong vòng 6 tuần lễ.
3. Hiếm khi diễn tiến kéo dài qua tuổi thiếu niên hoặc người lớn.
B. Nhược cơ thiếu niên (9%)
1. Khởi phát từ lúc mới sinh ra đến khi dậy thì (nữ nhiều hơn nam).
2. Khác với thể sơ sinh, khuynh hướng trở thành thường trực, mẹ không có
BNC.
3. Bệnh thường chết trong 2 năm đầu, khi xuất hiện các TC.

nhược cơ nhẹ của nhóm I hoặc nhóm II.
2. Diễn tiến BNC nặng có thể tăng dần hoặc đột ngột, đòi hỏi phải thở máy.
3. Thường hay kết hợp với u tuyến hung.
4. Rất ít đáp ứng với điều trị nội.
5. Tiên lượng tối tăm.

(lâm
- t
.
[26,70]Về nội dung, bảng phân loại mới của MGFA tương tự phân loại cũ của
Osserman nhưng đơn giản hơn và khẳng định rõ các tổn thương trên lâm sàng,
giúp đánh giá và tiên lượng được mức độ nặng nhẹ dựa trên kết quả của các
nghiên cứu sâu rộng gần đây.
[26] (MGFA: Myasthenia Gravis Foundation of America)

__________________________________________________________________
: .

.
_________________________________________________________________
: .
.

IIa , cơ thân .

Các công trình trước kia (trước khi có máy giúp thở) cho thấy rằng nếu không điều
trị thì tử vong từ 30-60%.
Thai kỳ có thể làm giảm đi TC, nhưng cũng có khi lại tồi tệ hơn, đặc biệt nhất
là thời kỳ hậu sản.
[12,14,15]

1.6. CHẨN ĐOÁN
.

13
- .
[40,41]

.

.
.
[12]


• Khởi đầu với TC ở mắt đơn thuần chỉ gặp trong 40% BN. TC toàn thân xuất
hiện đầu tiên cũng trong 40% các trường hợp. Chỉ 10% có biểu hiện khởi đầu ở
chi và 10% còn lại chỉ có tổn thương hành não hoặc hành não kết hợp với mắt.
Biểu hiện ở mắt gần như xảy ra trên toàn bộ BN sau năm đầu khởi bệnh. Sau đó,
TC mắt chỉ còn ở 15 - 20%
[12]
trường hợp.
• Thường trong năm đầu là bệnh diễn tiến thành toàn thân.
 Chẩn đoán dƣơng tính
Mặc dù những TC bệnh có thể đã gợi ý chẩn đoán, nhưng để xác định thì phải

toàn thân tiềm ẩn (chưa biểu hiện trên lâm sàng) hoặc bị che mờ (trạng thái cơ bồn
chồn, hoặc tắc nghẽn dẫn truyền), dễ gây nhầm lẫn trên điện cơ ký chuẩn. Nghiệm
pháp này cho kết quả(+) trên 90% BNC “nhẹ” và 100% với BNC “từ vừa đến
nặng”. Với thể nhược cơ “mắt đơn thuần”, nên khảo sát cơ “trán” và cơ “nâng mi
trên”: kết quả(+) lên đến 60-75%.
[5,34]

c). C
•Ch n đoán dựa trên đo lượng kháng thể kháng thụ thể Ach tăng trong máu,
được phân lập đầu tiên bởi Almon năm 1974. Có độ nhạy 64% với nhược cơ mắt
và hơn 90% với nhược cơ toàn thân.
.
•Ngày nay, để chỉ định mổ đạt hiệu quả, người ta đã định lượng được
(MuSK)
(Anti-MuSK).
[53,54]

Thực tế, để chẩn đoán được bệnh nhược cơ, chỉ cần test thuốc với Tensilon
là đủ, vì tiện lợi, nhanh, và độ chính xác cao.

 K
tăng sản
.
1.7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Dựa trên tính yếu và tính mỏi cơ, ta phải phân biệt với các trường hợp rối loạn
chức năng cơ hoặc rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh-cơ (như HC Lambert-
Eaton, ngộ độc botulism, liệt cơ do ve đốt).
1.8. ĐIỀU TRỊ
Hơn 30 năm trước, 1/4 bệnh này tử vong.
70%.

3.Phẫu thuật cắt triệt để tuyến hung.
4.Loại bỏ kháng thể bằng phương pháp lọc huyết tương.
5.Chỉnh sửa phản ứng miễn dịch bằng cách truyền Immunoglobulins.

1.8.2. ĐIỀU TRỊ NỘI
1.8.2.1. Thuốc kháng men cholinesterase: mặc dù không phải điều trị tận gốc (vì
không tác dụng gì cả trên KT kháng thụ thể acetylcholin, nhưng rất hiệu quả làm
giảm nhanh các triệu chứng, nhờ ngăn chặn sự thủy phân Ach ở tấm động, do đó
làm gia tăng nồng độ tác dụng của Ach.
Pyridostigmine bromide (Mestinon 60 mg) là thuốc được ưa chuộng, sử dụng
nhiều nhất, có tác dụng kéo dài 3-4 giờ, ít tác dụng phụ kiểu muscarine.
Neostigmine bromide (Prostigmin 15 mg) có hiệu quả nhanh, nhưng tác dụng ngắn
2-3 giờ, nên thường dùng trong chu phẫu.
Edrophonium (Tensilon) hiệu quả cực nhanh và tác dụng rất ngắn, nên thường
dùng để chẩn đoán.
[19,76]

Biến chứng đáng sợ nhất trên BN dùng thuốc ức chế men cholinesterase là cơn
cholinergic.

1.8.2.2. Điều trị ức chế miễn dịch
,
. 16
 Glucocorticosteroids
-
.
-

gặp, khi đó phải ngưng thuốc.
• e mofeti (CellCept )
.
19,27,76]1.8
 Immunoglobulin (IgG) tiêm
-
.
-
.
- Nhằm giảm nhanh TC trong thời gian ngắn, tương tự như lọc huyết tương,
như .
-
.
- Liều dùng từ , trong 3-5 ngày
- .
- không điều trị lâu dài
tiêm mạch . Hiếm khi có tác dụng phụ
trầm trọng 10%). Ít tác dụng phụ hơn nhiều so với lọc huyết tương.
.
-Bất lợi của phương pháp này là giá thành cao và chỉ dùng ngắn hạn.
[19,76]

 Lọc huyết tƣơng
Nguyên tắc là lấy đi
gian (bổ thể và các phức hợp miễn dịch), mặc dù sự tương quan giữa lượng
với sự cải thiện bệnh vẫn còn nhiều .
-