PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TÓM TẮT
Mục tiêu: Phẫu thuật cắt tuyến hung là phương thức chính và hiệu
quả trong điều trị bệnh nhược cơ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã mang lại
thành công trong cắt lấy trọn u tuyến hung. Mục tiêu chính của công trình
này là báo cáo những kinh nghiệm và kết quả đạt được qua các chỉ định cắt
tuyến hung qua nội soi tại BV Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nghiên cứu trong 2 năm
(5/2004-12/2005), chúng tôi thu nhận được 63 trường hợp điều trị PTNS
bệnh nhược cơ có u tuyến hung. Tuổi trung bình là 36, nữ nhiều hơn Nam.
Có thể vào ngực bên phải hoặc bên trái, Tùy theo ưu thế thuận lợi. Với 6 TH
u tuyến hung xâm lấn các cấu trúc lân cận, chúng tôi chuyển mổ mở để phẫu
thuật được triệt để. 1 ca phải mở ngực vì chảy máu, không có tử vong do
phẫu thuật. Qua đây chúng tôi phân tích những điểm thuận lợi và chưa thuận
lợi của phẫu thuật nội soi trên bệnh lý này. Với những BN được mổ sớm
(trong vòng 12 tháng), theo dõi kéo dài trong 24 tháng, cho thấy sự có sự
thuyên giảm, kết quả khả quan hơn nhiều. Các BN của chúng tôi được hỏi
thì cho biết là rất hài lòng.
Kết luận: Với nguyên tắc lấy triệt để khối u, nhất là lấy cả phần mở
bao quanh kèm theo, có thể thực hiện an toàn qua phẫu thuật nội soi lồng
ngực mà không làm tổn thương các cơ quan kế cận. PT nội soi cắt bỏ u
tuyến hung trong điều trị BNC hôm nay có thể hoàn thiện điều đó, một
phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc mô tuyến hung trong đa
số các trường hợp, đã đạt được hiệu quả thuận lợi, lý tưởng trong điều trị
bệnh lý này, Đó là một thành tựu to lớn.
ABSTRACT
Objective: Thymectomy is recognized as effective surgical therapy in
treatment of myasthenia gravis. Video-assisted thoracoscopic surgery has

hoàn thiện.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•Thống kê mô tả cắt ngang.
•Thời gian nghiên cứu trong gần 2 năm (từ tháng 5/ 2004 đến tháng
12/2005), bao gồm tất cả các trường hợp bệnh nhược cơ có u tuyến hung
(nhất là tăng sản tuyến hung) trên lâm sàng và xác định trên ST scan được
mổ nội soi tại BV Chợ Rẫy. Các trường hợp (TH) được đánh giá là xâm lấn
trên hình ảnh học, dự kiến là không thể lấy triệt để qua nội soi và 1 trường
hợp quá dính, không thể đưa camera vào được, phải chuyển sang mổ hở
(chúng tôi không đưa vào lô nghiên cứu).
•Chúng tôi dựa trên phân loại lâm sàng (LS) về mức độ BNC của
Osserman và Genkins về BNC ở người lớn
(2,3,4,5,6,9)
:
NHÓM I: Chỉ ảnh hưởng trên cơ vận nhãn. Độ I trên LS.
1. Chỉ có cơ ở mắt mà thôi: sụp mi (ptosis) và nhìn đôi (diplopia).
2. Tiên lượng rất tốt, rất nhẹ, không tử vong.
NHÓM II: Nhược cơ toàn thân: Độ II trên LS.
A. Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ: mild generalized. Độ II.A trên
LS.
1. Ban đầu chỉ có TC ở mắt, sau tiến triển thành toàn thân và các cơ
thuộc hành não (như cơ lưỡi và các cơ hầu họng).
2. Ít khi các cơ hô hấp bị ảnh hưởng.
B. Nhược cơ toàn thân mức độ vừa:moderate generalized MG. Độ
II.B trên LS.
1. Cũng khởi phát từ TC nhiều ở mắt, tiến triển toàn thân. Các TC của
cơ thuộc hành não thường gặp hơn: nói ngọng, khó nuốt và nhai khó tăng lên
nhiều hơn so với độ nhẹ.
3. Các cơ hô hấp bị ảnh hưởng tương đối.
4. Ít đáp ứng với điều trị nội. Nhưng tử vong thấp.

Độ IV 2 TH tỷ lệ 3,2%
Thời gian phẫu thuật nội soi
Ngắn nhất 30 phút
Dài nhất 180 phút
Trung bình 78,12 phút
Trong giai đoạn ban đầu, thời gian PT nội soi có lâu hơn trung bình là
2-3 giờ. Các trường hợp sau này thời gian mổ có ngắn hơn nhiều.
Phương pháp vô cảm
- 54 TH với mê nội khí quản chọn lọc (Carlens), chiếm tỷ lệ 86%
- 14 TH với mê nội khí quản thường, chiếm tỷ lệ 14%
Đại đa số các trường hợp, chúng tôi tiến hành đặt nội khí quản chọn
lọc, chỉ một số nhỏ chúng tôi thực hiện với nội khí quản thường.
Đường vào của nội soi
- Bên phải 53 TH, chiếm tỷ lệ 84%
- Bên trái 10 TH, chiếm tỷ lệ 16%
Do đặc điểm trên CT scan, u ưu thế bên phải của trung thất trước.
Với các khối u- mô mở nhỏ hơn 3 cm, có vỏ bao rõ ràng qua lổ ngực
trước để lấy ra. Nhưng nếu to hơn 3 cm đường kính, chúng tôi phải rạch
rộng lổ trocar.
Các BN của chúng tôi được hỏi thì cho biết là rất hài lòng.
Thời gian rút nội khí quản
Ngay sao mổ, các trường hợp đặt NKQ carlens được chuyển sang
NKQ thường.
- 39 TH (62%) rút NKQ từ 1-3 ngày sau mổ (36 TH rút NKQ sau 24
giờ)
- 13 TH (21%) rút NKQ từ 3-6 ngày sau mổ
- 11 TH (17%) rút NKQ trễ, sau 1 tuần do phải giúp thở máy ở SSĐB
và khoa Nội thần kinh.
Kết luận của giải phẫu bệnh sau mổ
- U tuyến hung: 22 TH, chiếm tỷ lệ 35%, trong đó có 2 TH là

kháng thụ thể Acetylcholine. Người ta cũng tìm thấy có đến 10-20% u tuyến
hung kèm theo sự tăng sản tân bào này, mà có đến 60% BN có u tuyến hung đi
đôi với BNC tiềm ẩn hoặc tiến triển.
2. Nhân của tuyến hung (không xâm lấn) trong các BN bị BNC thì to
hơn trong trường hợp không có BNC
(1)
.
3. Ngoài các bất thường về cấu trúc hung tuyến, người ta còn tìm thấy sự
hiện diện của kháng thể kháng thụ thể Ach cũng như kháng thể kháng cơ vân ở
trong tuyến hung của BN bị BNC
(3)
.
4. Trên tổng thể, người ta thấy tế bào dạng cơ tuyến hung (thymic
myoid cells) giống như tế bào phôi cơ (embryonic muscle cells) là nguồn
kháng nguyên để tạo nên loại kháng thể này
(3)
.
5. Vấn đề hết sức quan trọng là hiệu quả cụ thể của BNC sau phẫu
thuật cắt bỏ u tuyến hung là điều không thể chối cãi được
(3)
.
Thực vậy, kể từ báo cáo thành công cắt bỏ u tuyến hung đầu tiên trong
điều trị BNC của Blalock năm 1941, nhiều công trình đã khẳng định điều
này. Mặc dù chưa thực nghiẹm kiễm định nhưng các nhà thần kinh học đã
khẳng định kết quả tuyệt vời của PT cắt tuyến hung trên BNC. Sự hiện hữu
của u tuyến hung kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng thì thường
cho kết quả tồi tệ. Nghĩa là tiến hành cắt trọn và lấy hết mô mở xung quanh
trong giai đoạn sớm của bệnh là hữu hiệu nhất, thường chỉ định trên những
BN tiến triển dưới 1 năm và không nên để quá 3 năm là lý tưởng
(7)

Về vô cảm
Để có một phẫu trường thuận lợi, rõ ràng trong khi bóc tách cắt trọn
tuyến hung, nên vô cảm “mê toàn thân chọn lọc”. Toàn cảnh ½ ngực hiện ra
trước màng hình, các cấu trúc đặc biệt như: quay ĐM chủ, ĐM dưới đòn,
màng bao tim và dây TK hoành phải thấy được rõ. Tuy nhiên vì tuyến hung
thuộc trung thất trước, cho nên trong 1 số trường hợp, như phổi không
dính, u gọn đơn giản. Trường hợp BN có SaO
2
thấp, không đáp ứng được
lượng oxy hoàn toàn 100% trong tình trạng xẹp phổi một bên, thì chúng tôi
tiến hành nội soi dưới mê NKQ thường.
Mê NKQ thường có phải là 1 cải tiến không? Chúng tôi cho là đúng,
vì nó giảm được chi phí của 1 ống Carlen. Nhưng đừng nên quá chạy theo
con số mà quên mất sự an toàn trong PT này vậy.
Là phương pháp ít xâm lấn, cắt bỏ tuyến hung toàn phần qua nội soi
lồng ngực đóng vai trò hết sức thuận lợi trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy
nhiên đừng nên cố gắng nếu nội soi không thể lấy triệt để mô tuyến hung
và phần mở lân cận, nghĩa là phải thông báo cho BN biết rằng khả năng
phẫu thuật nội soi có thể chuyển sang mổ hở, khi khả năng PT nội soi đã
quá tầm
(17)
.
Đừng sử dụng PT nội soi để cắt vá víu một phần u tuyến hung hoặc
cào cấu sơ sịa phần mở chung quanh hung tuyến. Điều đó sẽ làm nặng nề
thêm bệnh lý và tạo những vất vã, khó khăn cho lần mổ nội soi sau đó.
Vào ngực phải hay trái ?
Nhiều tác giả
(10)
chủ trương vào ngực trái sẽ dễ dàng hơn. Tuy nhiên
Cũng có nhiều tác giả

- Ở giai đoạn 1, kết quả tốt.
- Ở giai gđ càng muộn, KQ càng xấu, (như ở giai đoạn III, chẳng hạn:
92% (10/11 ca) phải giúp thở lâu dài sau mổ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (P<0,001).
Cơ may để đạt kết quả tốt nếu cắt tuyến hung và các tổ chức vùng
hung tuyến ở giai đoạn sớm của bệnh (từ khi có dấu hiệu đầu tiên của sự yếu
cơ toàn thân) và bệnh nhược cơ mà không có u
(6,9)
.
Kirschner
(2)
đã phân loại chỉ định mổ căn cứ trên sự có hoặc không có
u tuyến hung (LS hoặc trên CT Scan) như sau:
- Nếu không có tuyến hung mà *LS của BNC được kiểm soát hoàn
toàn hoặc gần như hoàn toàn với thuốc kháng men cholinesterase, hoặc *chỉ
có cơ mắt bị ảnh hưởng nhẹ thì chưa cần can thiện ngoại khoa.
- Nếu có tuyến hung hoặc tăng sản tuyến hung, mà kèm theo BNC
(dù chỉ mới có cơ mắt bị ảnh hưởng): cắt tuyến hung là giải pháp tối ưu,
85% đáp ứng tốt. Giảm tình trạng nặng hạ thấp đáng kể tử vong. Nên mổ
sớm, sau khi điều trị nội tạm ổn
(4)
. Đại đa số các BN này đòi hỏi phải giúp
thở lâu dài sau mổ, bởi vì các TC nhược cơ có thể khó kiễm soát bằng
phương pháp hồi sức nội khoa, trong thời kỳ hậu phẫu. BNC ở mức độ nhẹ
cũng có thể trở thành trầm trọng sau khi cắt bỏ hung tuyến
(2)
.
BNC dù không có u (hoặc không có tăng sản tuyến hung): nếu bệnh
tiến sang dạng toàn thân, ngay khi còn ở giai đoạn 2A hoặc 2B, cũng có chỉ
định cắt bỏ triệt để toàn bộ các cấu trúc mở vùng hung tuyến

-Bệnh nhược cơ kéo dài trên 6 năm.
-Có bệnh phổi mãn tính kèm theo.
-Đang dùng liều pyridostigmine >750mg/ngày.
BN có dung tích sống < 2,9lít. Vì vậy phải đánh giá tình trạng thông
khí trước mổ bằng các nghiệm pháp đo chức năng hô hấp
(12)
.
Phẫu thuật nội soi có bảo đảm cắt trọn trong các trường hợp
carcinôm tuyến hung ?
Với u có kích thước nhỏ hơn 3 cm, có vỏ bao, thì PTNS bảo đảm tuyệt
vời (2 TH). Nhưng nếu đã xâm lấn vào các cấu trúc kế cận thì nên mở ngực
hoặc mở ức: chúng tôi có 6 TH (3 phải mở ngực, 1 phải mở ức) để cắt trọn khối
u xâm lấn màng bao tim và phổi phải (không nằm trong lô nghiên cứu).
Ưu thế của phẫu thuật nội soi cắt u tuyến hung trong điều trị
bệnh nhược cơ
•Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ.
Ưu thế của PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến hung, nói riêng đã làm
rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị là điều không thể
chối cãi
(14,15,18)
.
Thời gian nằm viện trung bình trong PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung là
21 ngày, so với mổ hở là 38 ngày
(11)
. So sánh với công trình PT hở trước đây
cho thấy thời gian nằm viện có giảm hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(P< 0,05). Trên thực tế, các trường hợp ở giai đoạn II thương xuất viện sớm
trong vòng 7-15 ngày, và sau đó phải theo dõi tiếp nội thần kinh.
Trong NC này, với BN được mổ sớm (trong vòng 12 tháng), theo dõi
kéo dài trong 24 tháng, cho thấy sự có sự thuyên giảm, kết quả khả quan hơn