VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TẦNG
SINH MÔN ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIAI ĐOẠN SỚM

Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới
hướng dẫn của siêu âm ngã trực tràng (TRUS) để chẩn đoán sớm ung thư
trên bệnh nhân có bất thường về kết quả thăm khám TLT qua trực trng bằng
ngón tay (DRE) và hoặc PSA huyết thanh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhn có 4
ng/ml ≤ PSA ≤ 20ng/mL và hoặc TRUS bất thường đựơc sinh thiết TLT tại
TTCĐ Y-khoa Medic từ 6/2004 đến 5/2005. Biến số nghiên cứu: kết quả
TRUS, PSA huyết thanh, kết quả GPBL, các biến chứng trong và sau sinh
thiết.
Kết quả: 116 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào
nghiên cứu. Tuổi trung bình: 70.03 ± 7.17, trong đó 89.7% bệnh nhân > 60
tuổi, 58.7% > 70 tuổi. Tỷ lệ ung thư khi DRE bình thường là 6.1%, khi DRE
bất thường là 54.5% (test c2, p = 0.000). Ở 30 bệnh nhân có kết quả DRE
bất thường (25.9%), sinh thiết phát hiện ung thư ở 12 trường hợp (40%),
PIN cao ở 4 trường hợp (13.3%). 89.6% bệnh nhân có PSA 4 - 20ng/mL,
trong đó 53.4% có PSA 10 - 20ng/mL, những trường hợp PSA < 4 ng/ml
được sinh thiết vì DRE và hoặc TRUS bất thường. Tỷ lệ ung thư khi PSA 4–
10ng/mL là 9.5%, khi PSA 10-20ng/mL là 21% (test c2, p = 0.115). Tỷ lệ
ung thư khi TRUS bình thường là 6.1%, khi TRUS bất thường 34.2% (test
c2, p=0.001). Tỷ lệ ung thư tăng khi PSA tăng kết hợp với DRE bất thường.
Tỷ lệ ung thư khi PSA 4 – 10ng/ml và DRE bình thường là 5.9%, khi PSA 4
– 10ng/ml và DRE bất thường là 25%. Tỷ lệ ung thư khi PSA 10 – 20ng/mL
và DRE bình thường là 6,3%, khi PSA 10 – 20ng/mL và DRE bất thường là
71,4%. Trong nghiên cứu, tỷ lệ ung thư là 14.7 % (17 bệnh nhân), PIN cao
là 8.6% (10 bệnh nhân), và GPBL bình thường hay phì đại lành tính TLT
hay viêm mạn tính TLT hay PIN thấp là 76.7% (89 bệnh nhân). Theo toán
đồ Partin, 31.7% các trường hợp ung thư ở giai đoạn bệnh học còn khu trú.

normal DRE was 5.9%, and increased to 25% when combined with
abnormal DRE results. Similarly, the rate of cancer in pts with serum PSA
10-20 ng/mL and normal DRE was 6.3%, and increased to 71.4% when
combined with abnormal DRE results. In this study, the common rate of
cancer was 14.7% (17pts), high PIN was 8.6% (10 pts), and 76.7% (89 pts)
with BPH, chronic prostatitis, low PIN or normal pathology results.
Accoding to Partin’s nomogram, 31.7% pts had been local in pathologic
stage. In pts had carcinoma with serum PSA 4-10 ng/mL, this rate was 43%
and felt down to 28% when serum PSA 10-20 ng/mL Complications due to
biopsy included: local pain in 32.7% of pts, gross hematuria in 13.8%. No
case with hemospermia or significant complications (shock, septicemia)
happened.
Conclussion:TRUS-guided perineal prostatic biopsy is rather easy &
safe procedure. There was no significantly complication happened case
during this procedure. There was no significantly complication happened
during this procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Ung thư TLT là ung thư thường gặp nhất của hệ niệu - sinh dục nam
và ở nam giới sau 50 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm thay đổi theo từng
quốc gia. Tại Hoa Kỳ, đây là ung thư thường gặp nhất sau ung thư da và là
nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới trên 50
tuổi
(7),(17),(19)
. Ở Châu Âu, ung thư TLT chiếm 11% các ung thư ở nam
giới
(9)
, 9% các trường hợp tử vong do ung thư và là vấn đề sức khỏe cộng
đồng
(8)
. Tại Singapore, ung thư TLT đứng hàng thứ 6 trong các ung thư

thanh £ 20ng/mL được tiến hành sinh thiết TLT tại Trung Tâm Chẩn Đoán
Y Khoa Medic từ 6/2004 đến 5/ 2005.
Phương pháp nghiên cứu.
Hỏi bệnh, DRE, định lượng PSA huyết thanh và TRUS.
Bênh nhân được giải thích về kỹ thuật và nguy cơ của sinh thiết TLT
và ký cam kết đồng ý.
Cho bệnh nhân dùng Peflacine 0,4g/viên uống trước thủ thuật 1 giờ và
duy trì 3 ngày sau đó.
Gây tê da-mô dưới da tầng sinh môn chỗ sinh thiết và bó mạch thần
kinh 2 bên TLT với 8ml Lidocaine 2%.
Tiến hành sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hứơng dẫn liên tục
của TRUS. Số mẫu sinh thiết thường qui là 6, có thể nhiều hơn tuỳ trường
hợp.
Bệnh phẩm được đánh số thứ tự và cho vào từng lọ riêng biệt trong
Formol 10% và làm GPBL.
Bệnh nhân được lưu tại phòng theo dõi giờ sau thủ thuật. Khi có biến
chứng, tùy trường hợp có thể điều trị ngoại trú hay nhập viện. Nếu không có
gì bất thường, sau 24 giờ chúng tôi liên lạc với bệnh nhân để thu thập các
biến chứng.
Kỹ thuật sinh thiết.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Cố định bìu và dương vật về phía bụng.
- Sát trùng vùng tầng sinh môn bằng Betadine.
- Trải khăn lỗ quanh vùng tầng sinh môn và hậu môn.
- Dùng máy siêu âm Core Vision của Toshiba với đầu dò 7.5Mz; kim
sinh thiết rời 18G, kiểu Trocut, Chiều dài và chiều rộng của rãnh kim lần
lượt là 22mm và 1mm.
- Đầu dò được bôi chất keo dẫn âm, sau đó đưa vào trực tràng khoảng
10cm, hướng về mõm nhô xương cùng, tiến hành khảo sát TLT ở mặt cắt
dọc: xác định vùng chuyển tiếp - vùng trung tâm và vùng ngoại vi.

ng/ml:
Bảng 1: Tương quan giữa GPBL và DRE khi PSA huyết thanh 4-20
ng/ml
Kết quả GPBL
DRE
Bình
thường,
BPH, viêm
m
ạn tính
TLT hay
PIN thấp
PIN
cao
Carcinoma
tuyến
Tổng

Bình
thường
71
86.6%

6
7.3%
5
6.1%
82
100.0%


ất
thường
Bình
thường,
BPH hay
viêm m
ạn
tính TLT
và PIN
thấp
PIN
cao
Carcinom
a tuyến
Tổn
g
PS
A < 4
7
87.5
%
1
12.5
%
0
0.0%
8
100
%
PS

46.7
%
13.3
%
40.0% 100
%
(test c2, p = 0.009).
Tương quan giữa GPBL và PSA huyết thanh (PSA 4 - 20ng/mL)
Bảng 3:
Kết quả GPBL
PSA(ng/mL)

Bình
thường,
BPH, viêm
m
ạn tính
TLT hay
PIN thấp
PIN
cao
Carcinoma
tuyến
T
ổng
(%)
4 - 10
36
85.7%


cao
Carcinoma
tuyến
T
ổng
(%)
Tổng
78
75.0%

9
8.7%
17
16.3%
104
100.0

(test c2, p= 0.115).
Giai đoạn ung thư TLT ở 16 trường hợp carcinoma tuyến theo
toán đồ Partin (1997)
Bảng 4:
Giai đoạn lâm sàng
PSA
(ng/mL)
Đi
ểm
Gleason
T
1c


. Tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư TLT
trong nghiên cứu chúng tôi là 71.47, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hải, Nguyễn Thụy Linh
(2)
.
89.7% bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi trên 60 tuổi, cho thấy đa số
bệnh nhân được tiếp cận chẩn đoán ung thư có độ tuổi lớn hơn so với khuyến
cáo của Hội Ung Thư Hoa Kỳ (tuổi tầm soát là 50, sớm hơn 40 - 45 tuổi nếu
tiền căn gia đình có người ung thư). Hơn nữa, 58.7% bệnh nhân của chúng tôi
trên 70 tuổi, độ tuổi chỉ được tầm soát ung thư theo yêu cầu. Sự khác biệt này
có lẽ do nước ta chưa có chương trình tầm soát cụ thể
(22)
.
Tỷ lệ ung thư TLT ở bệnh nhân có PSA huyết thanh 4 - 20ng/mL
Trong khi DRE và TRUS phần nào có tính chủ quan, xét nghiệm PSA
huyết thanh là khách quan và giúp đánh giá nguy cơ ung thư của bệnh nhân,
đây là xét nghiệm có giá trị tiên đoán ung thư cao nhất trong các xét nghiệm
tầm soát ung thư TLT
(14)
.
Tỷ lệ ung thư TLT tăng theo trị số PSA huyết thanh. Khi PSA <
4ng/ml, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 1/50
(14)
. Khi PSA ³ 4ng/mL, tỷ lệ sinh
thiết dương tính là 1/3, trong đó khi PSA 4 – 10ng/mL là 1/4 và khi PSA >
10ng/mL là 1/2 - 2/3
(Catalona & cs
(14)
).
104 bệnh nhân cùa chúng tôi được sinh thiết vì PSA huyết thanh tăng

cũng tương tự với các tác giả khác, chẳng hạn
(14)
: khi DRE bình thường và
PSA > 4ng/mL, tỷ lệ ung thư theo các tác giả lần lượt là 12% (Hammerer &
cs, 1994), 24% (Ellis & cs, 1994) và 25% (Cooner & cs, 1993). Trong khi
đó, tỷ lệ này lần lượt tăng lên 72%, 42% và 62% khi kết hợp với kết quả
DRE bất thường. Dù rằng số liệu của các công trình nghiên cứu không tương
đồng nhau, nhưng phần nào đã khẳng định sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung
thư TLT khi có bất thường trên kết quả xét nghiệm PSA huyết thanh và kết
quả DRE.
Chúng tôi chú ý nhiều vào nhóm bệnh nhân có gia tăng trị số PSA
huyết thanh trong khoảng 4 – 10ng/mL, vì sự gia tăng PSA trong khoảng
này có nguyên nhân trùng lắp giữa nhóm bệnh nhân bị ung thư và phì đại
lành tính TLT. Do vậy, trị số PSA toàn phần có giá trị hạn chế trong việc
phân biệt 2 nhóm bệnh lý này. Để giải quyết vấn đề này, có nhiều cách biến
đổi trị số PSA huyết thanh nhằm làm tăng khả năng chẩn đoán:
-Trị số PSA huyết thanh điều chỉnh theo tuổi: nhằm gia tăng độ nhạy
của xét nghiệm PSA huyết thanh, một số tác giả nghiên cứu vấn đề này nhận
thấy rằng nồng độ PSA ổn định cho đến 40 tuổi. Từ tuổi 41 đến 79, nồng độ
PSA toàn bộ tăng dần theo tuổi và giá trị ngưỡng thay đổi theo từng lớp tuổi
(14)
.
Cụ thể như sau: ngưỡng PSA = 2.5ng/mL cho các bệnh nhân tuổi 40 - 49,
ngưỡng PSA = 3.5ng/mL cho các bệnh nhân tuổi 50 - 59, ngưỡng này là
4.5ng/mL khi tuổi 60 - 69, còn lại với những trường hợp > 70 tuổi ngưỡng
được chọn là 6.5ng/mL
(14)
.
Việc điều chỉnh giá trị ngưỡng PSA theo tuổi cho phép gia tăng độ
nhạy của xét nghiệm PSA, tránh bỏ sót các trường hợp ung thư ở người trẻ

cả nhóm người da trắng lẫn người da đen
(14)
, điều này có nghĩa là yếu tố
chủng tộc cũng như vấn đề dùng thuốc (Finasteride) của bệnh nhân sẽ không
bị ảnh hưởng khi ứng dụng tỷ lệ fPSA trong chẩn đoán ung thư TLT vì cả
hai trị số PSA toàn phần và fPSA đều đồng thời bị giảm.
Việc thay đổi các giá trị ngưỡng là do mục đích nghiên cứu khác nhau,
tùy theo mong muốn cải thiện độ nhạy hay độ đặc hiệu. Trên thực tế, rất khó
xác định ngưỡng của tỷ lệ fPSA mà dưới mức đó nên tiến hành sinh thiết để
chẩn đoán ung thư TLT. Nếu tỷ lệ này < 10% thì khả năng ung thư là > 90%,
khi tỷ lệ này > 25% thì tỷ lệ ước đoán ung thư là < 10%. Tỷ lệ fPSA là yếu tố
dự đoán ung thư quan trọng nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được sinh
thiết lần đầu âm tính.
-Tốc độ gia tăng PSA (PSAV): trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5
trường hợp bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ ghi nhận trị số PSA huyết
thanh gia tăng ³ 0.75ng/mL/năm và đã được chỉ định sinh thiết. Kết quả sinh
thiết không có trường hợp nào phát hiện ung thư. Tuy nhiên, vì số lượng
bệnh nhân quá ít để có thể đánh giá vai trò của trị số PSAV trong chẩn đoán
ung thư TLT như thế nào. Tuy nhiên, theo Carter & cs (1992)
(14)
thì cho
rằng, PSAV giúp đánh giá thời gian nhân đôi của khối ung thư, giá trị
ngưỡng của PSAV là 0.75ng/mL/năm có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
ung thư TLT. Trị số này giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá các trường
hợp bệnh nhân có trị số PSA huyết thanh toàn phần trong giới hạn bình
thường, nhưng có PSAV tăng cao thì cần nghi ngờ ung thư và nên tiến hành
sinh thiết để chẩn đoán ung thư TLT
(14)
.
Tỷ lệ ung thư TLT ở bệnh nhân DRE bất thường (PSA £

(14)
, theo đó giá
trị tiên đoán dương của DRE tăng từ 4% đến 11% khi PSA tăng từ 0 đến
2.9ng/mL và từ 33% đến 83% khi PSA tăng từ 3 đến 9.9ng/mL. Có đến 25%
trường hợp ung thư TLT có trị số PSA huyết thanh < 4ng/mL
(16)
. Khi PSA
huyết thanh < 4ng/mL, giá trị tiên đoán dương của DRE cũng gia tăng theo
trị số PSA, giá trị tiên đoán dương của DRE lần lượt là 5%, 14% và 29% khi
PSA huyết thanh 0 - 1; 1.1 - 2 và 2.6 - 4ng/mL
(16)
. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu chúng tôi, không phát hiện trường hợp ung thư nào có DRE bất thường
mà trị số PSA huyết thanh < 4ng/mL. Sự khác biệt này có thể do chúng tôi
chưa tiến hành sinh thiết dưới hướng dẫn trực tiếp của ngón tay ở những
trường hợp có tổn thương nghi ngờ khi DRE. Kỹ thuật DRE cũng bỏ sót
khoảng 23 - 45% các trường hợp ung thư, mà những trường hợp này có thể
được phát hiện khi sinh thiết do phát hiện PSA huyết thanh tăng hay có bất
thường trên TRUS
(16)
.
Một vấn đề cần quan tâm khi chẩn đoán ung thư TLT ở những trường
hợp có DRE bất thường là đa số bệnh không còn ở giai đoạn khu trú nữa.
Theo Chodak & cs (1989)
(14)
, >50% trường hợp ung thư không còn ở giai
đoạn khu trú khi đơn thuần được tầm soát dựa vào DRE. Hơn nữa, Gann &
cs (1995)
(14)
cho rằng, 75% ung thư được chẩn đoán nhờ vào kết quả DRE

các tác giả khác, tỷ lệ này là 30% và có thể kéo dài đến 1 tháng. Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được tỷ lệ xuất tinh máu, có
lẽ vì hầu hết những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tuổi
đã cao nên vấn đề quan hệ tình dục ít được quan tâm cũng như chúng tôi chỉ
theo dõi bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn sau sinh thiết.
+ Nhiễm trùng: là biến chứng đáng sợ nhất, xảy ra khoảng 1% trường
hợp
(27)
. Tuy nhiên, chúng tôi không phát hiện được trường hợp nhiễm trùng
nào xảy ra. Có thể vì sinh thiết TLT qua ngã tầng sinh môn không khuyến
cáo dùng kháng sinh thường quy, trong khi đó vì thời gian đầu thực hiện nên
chúng tôi dùng kháng sinh trước và sau sinh thiết trong vòng 3 ngày nên tỷ
lệ nhiễm trùng ít xảy ra là hợp lý.
Giai đoạn ung thư của các trường hợp carcinoma tuyến theo toán
đồ Partin (1997)
Một vấn đề đặt ra cho các nhà lâm sàng sau khi chẩn đoán xác định
ung thư TLT là làm thế nào để chẩn đoán được giai đoạn bệnh học của ung
thư để giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cũng như tiên lượng
cho bệnh nhân một cách đáng tin cậy?! Quinn D.I, Henshall S.M,
Brenner P.C & cs
(25)
, dựa vào trị số PSA huyết thanh, điểm Gleason và tỷ lệ
các mẫu sinh thiết dương tính để dự đoán khả năng bướu xâm lấn ngoài vỏ
bao TLT. Một số tác giả đề xuất toán đồ dựa vào PSA huyết thanh, điểm
Gleason và tỷ lệ khối mô bướu để tiên đoán khả năng bướu xâm lấn ngoài
vỏ bao TLT
(73)
. Tuy nhiên, toán đồ Partin là được quan tâm nhiều nhất
(14)
.