KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TÓM TẮT
Mục đích: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của vi khuẩn gram
âm gây viêm phổi cộng đồng.
Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên những bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ
01/03/2005 đến 30/06/2006.
Kết quả: Vi khuẩn Gram âm (VKGA) là một trong những tác nhân
chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ). Có 86 (59%) bệnh nhân VPCĐ
phân lập được tác nhân gây bệnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến
30/06/2005. Tần suất do VKGA chiếm 33%, bao gồm Haemophilus
influenzae và Moraxella catarrhalis. Các kháng sinh thông thường như
Ampicillin, Trim/Sulfa bị đề kháng gần như hoàn toàn. Hầu hết các
Cephalosporin ( trừ thế hệ 4) bị Trực khuẩn Gram âm (TKGA) đề kháng với
tỷ lệ khá cao. Levofloxacin có tỷ lệ nhạy cảm cao (83%) với TKGA. Ngoài
ra, các kháng sinh khác cũng có tỷ lệ nhạy cảm khá cao với TKGA là
Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam, Netilmicin và
Tobramycin.
Kết luận: vi khuẩn gram âm có vai trò rất quan trọng trong viêm phổi
cộng đồng. Phần lớn đề kháng với các kháng sinh cephalosporines trừ
cefepim, levofloxacine, Imipenem, Ticarcillin/clavulanate,
Piperacillin/tazobactam.
ABSTRACT

Objectives: To carry the survey of the antibiotic resistance of gram
negative bacteria results in community acquired pneumonia.
Methods: Prospective, descriptive and cross sectional study
conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2006 on patients
with CAP.

với phương pháp chẩn đoán vi sinh chủ yếu là cấy đàm định lượng, nhằm rút
ra được những kết luận tin cậy về tình hình kháng kháng sinh của tác nhân
VKGA, góp phần điều trị VPCĐ hợp lý hơn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ 01/03/2005 đến 30/06/2005, chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh
nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp
Bệnh viện Chợ Rẫy với các tiêu chuẩn như sau:
Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Bất kỳ bệnh nhân nào trên 15 tuổi được chẩn đoán lúc vào viện là
viêm phổi cộng đồng đều được kiểm tra lại có thoả các tiêu chuẩn sau:Thâm
nhiễm mới thấy được trên X Quang ngực trong vòng 24 giờ hiện tại và ít
nhất 1 tiêu chuẩn chính: ho, khạc đàm, T
0
> 38
0
C hay ít nhất 2 tiêu chuẩn
phụ:đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thay đổi tri giác, ran hay hội chứng
đông đặc, và bạch cầu > 12.000/mm
3
.
Tiêu chuẩn loại trừ
Đã từng vào viện trong vòng 7 ngày gần nhất trước lần nhập viện hiện
tại, HIV (+), và thay đổi chẩn đoán khác trong quá trình nằm viện.
Đánh giá vi sinh
Các mẫu đàm khạc đúng phương pháp được cấy định lượng. Đối với
trường hợp viêm phổi nặng được làm thêm ít nhất một lần cấy máu trước khi
dùng kháng sinh và cặp xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tác nhân không điển
hình. Kỹ thuật chẩn đoán khác thêm vào bao gồm chọc dò dịch màng phổi, hút
dịch khí phế quản. Các mẫu đàm được đem nhuộm Gram. Mẫu đàm được xem

Chúng tôi đã làm kháng sinh đồ cho tất cả vi khuẩn Gram âm đã phân
lập được. Tính luôn cho các trường hợp đa tác nhân, có tất cả 31 VKGA được
phân lập. Chúng tôi chia VKGA thành 2 nhóm: nhóm trực khuẩn Gram âm
(TKGA)(n= 18(58%)) và nhóm vi khuẩn Gram âm khác (chỉ làm cho H
influenzae, riêng M catarrhalis không làm vì không có tiêu chuẩn riêng cho vi
khuẩn này theo NCCLS) (n=13(42%)) bởi các loại kháng sinh để làm kháng
sinh đồ của 2 nhóm có khác nhau. Sau đây là các bảng kết quả kháng sinh đồ
của 2 nhóm:
Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Gram âm khác
(chỉ xét H influenzae)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
Nh
ạy
Tru
ng gian
Khá
ng
Ampicillin
4/8
(50%)
1/8
(12%)
3/8
(38%)
Penicillins

Amoxicillin/clavu
lanat

(100%)

Khác Trim/sulfa
4/8
(50%)

4/8
(50%)
Trong 8 trường hợp phân lập được H influenzae có 3 trường hợp
(chiếm 38%) tiết men -lactamase (+) và cả 3 trường hợp này đều thuộc
nhóm H influenzae kháng Ampicillin. Theo Bảng 1 thì H influenzae còn
nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và
Azithromycin. Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có
tỷ lệ đề kháng cao.
Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của TKGA
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung


1/6
(17%)
Cefaclor
3/
9 (33%)

6/9
(67%)
Cephalospo
rin 2
Cefuroxime
3/
9 (33%)

6/9
(67%)
Cephalospo
Cefotaxime 1/ 5/9 3/9
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
9 (11%) (56%) (33%)
Ceftriaxone

7 (17%)
Beta-
lactam
khác
Imipenem
17
/17
(100%)

0/1
7 (0%)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Gentamicin
8/
17 (47%)

1/17
(6%)
8/1
7 (47%)
Amikacin
9/

10
/12
(83%)

2/1
2 (17%)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Colistin
11
/17
(65%)
1/17
(6%)
5/1
7 (29%)
Fosfomycin
1/
6 (17%)

5/6
(83%)
Tetracyclin

Trong nghiên cứu của chúng tôi, H influenzae (25%) và M catarrhalis
(17%) là các tác nhân vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất có lẽ do có bệnh
phổi căn bản là COPD và viêm phế quản mãn chiếm tỷ lệ cao ở dân số bệnh
nhân nghiên cứu này. Trong khi đó, P aeruginosa (7%) và K pneumoniae (7%)
thường chiếm tỷ lệ cao trong nhóm vi khuẩn Gram âm trong các báo cáo
nghiên cứu các nước phương Tây lại chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu của
chúng tôi. Đặc biệt chúng tôi tìm thấy nổi lên vai trò của Acinetobacter species
(phân lập trong cấy đàm) và Alcaligenes species (phân lập trong cấy máu)
chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm.
Đối với các trực khuẩn Gram âm, vấn đề lớn hiện nay là khả năng
kháng các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt bằng cơ chế tiết men beta-
lactamase phổ rộng (ESBL) đi kèm với khả năng đề kháng đa kháng sinh.
Trong một nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh
của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp
(3)
, tác giả Phạm Hùng Vân ghi
nhận tỷ lệ đề kháng cao của trực khuẩn Gram âm với Ampicillin (87%),
SMZ-TMP (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và
Gentamicin (30%), tỷ lệ đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26%.
Trong một nghiên cứu khác
(4)
, tác giả Nguyễn Thuỳ Ninh đã báo cáo cho
thấy các trực khuẩn Gram âm kháng cao với Ampicillin (76-89%), SMZ-
TMP (38-61%), Gentamicine (35-42%), Ceftriaxone (16-69%). Hay trong
nghiên cứu đặc điểm về sự đề kháng in-vitro của các vi khuẩn gây viêm phổi
vào năm 2002
(5)
, tác giả Lê Tiến Dũng ghi nhận một tỷ lệ khá cao vi khuẩn
P. aeruginosa – là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân trực
khuẩn Gram âm – kháng Ampicillin (98-100%), SMZ-TMP (85-89%),

(7)
và trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng
sự về tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
trùng hô hấp cấp
(3)
.
KẾT LUẬN
(1) H influenzae (25%) và M catarrhalis (17%) là các tác nhân vi
khuẩn Gram âm thường gặp nhất, Alcaligenes species và Acinetobacter
species chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm.
(2) H influenzae còn nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin,
Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin, các kháng sinh thông thường như
Ampicillin, Trim/ sulfa có tỷ lệ đề kháng cao.
Trong nhóm trực khuẩn Gram âm: Imipenem là kháng sinh duy nhất
nhạy 100%; Ampicillin bị kháng hoàn toàn; hầu hết các Cephalosporin (trừ
Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao; trong nhóm quinolone,
Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%); trong nhóm aminoglycoside,
Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất; các kháng sinh khác có độ
nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin/clavulanate.